劉安南，公超，孫加興，胡嘉銓,2，曹越,2，胡格格,2，姜志梅

孤獨(dú)癥譜系障礙(autistic spectrum disorder, ASD)是一種神經(jīng)發(fā)育障礙，其核心癥狀表現(xiàn)為社交能力缺損、興趣狹窄和僵硬、刻板、重復(fù)的行為特征[1]。目前，全球患病率約為23/1000(1/44)，并不斷呈上升趨勢[2]。有研究顯示，中國ASD患病率已達(dá)到0.70%，相當(dāng)于每143名兒童中就有1名ASD患者[3]。給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)[4]。動(dòng)物輔助治療(animal-assisted therapy, AAT)是以動(dòng)物為媒介，以目標(biāo)為導(dǎo)向進(jìn)行治療的一種干預(yù)手段，臨床研究顯示AAT對ASD治療具有積極效果[5-6]。尤其在緩解ASD兒童社交障礙、刻板行為等方面效果顯著[7]。馬作為 AAT的選擇之一，因其獨(dú)有的物種特質(zhì)和富有韻律的運(yùn)動(dòng)步伐，在ASD患者AAT干預(yù)治療中成為主要方式，占比高達(dá)55%[8]。馬術(shù)輔助干預(yù)(equine-assisted intervention, EAI)聯(lián)合了由物理治療師、作業(yè)治療師、言語和語言治療師提供的馬術(shù)輔助治療(equine-assisted therapies, EAT )，以及令人放松的馬術(shù)輔助活動(dòng)(equine-assisted activities，EAA)，見圖1。EAI通過讓ASD患者與馬接觸，為患者的身體提供有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)。從而達(dá)到對患者注意力、感覺統(tǒng)合、語言及非語言交流能力的訓(xùn)練[9-10]。本研究收集了國內(nèi)外相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)，旨在通過Meta分析，為EAT治療ASD患者的臨床運(yùn)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

圖1 國際職業(yè)馬術(shù)治療協(xié)會(huì)對馬術(shù)輔助干預(yù)的分類

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：EAI對ASD患者干預(yù)效果的RCT。②研究對象：符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第 5 版)》[11]中 ASD 診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)臨床確診為ASD患者。國籍、種族、病程不限。③干預(yù)措施：分為試驗(yàn)組與對照組；對照組接受除EAI干預(yù)外的其他治療干預(yù)或者空白對照；試驗(yàn)組接受EAI干預(yù)，可為單獨(dú)EAI干預(yù)或在對照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行EAI干預(yù)。④結(jié)局指標(biāo)：異常行為檢查量表-社區(qū)版(aberrant behavior checklist-community，ABC-C)：擁有58個(gè)項(xiàng)目，包含易怒、嗜睡、刻板印象、多動(dòng)和不當(dāng)言語等五個(gè)子量表，用于評估社區(qū)環(huán)境中發(fā)育障礙兒童和成人的問題行為[12]。評分越小，ASD患者功能越良好。社會(huì)反應(yīng)量表(social responsiveness scale，SRS)：是一份65個(gè)項(xiàng)目的問卷，從5個(gè)子量表(社會(huì)意識、社會(huì)認(rèn)知、社會(huì)動(dòng)機(jī)、社會(huì)交往和ASD行為)衡量ASD患者的社會(huì)障礙[13]。評分越低，說明ASD癥狀越不顯著。語言成績單系統(tǒng)分析(systematic analysis of language transcripts，SALT)：該軟件包括成績單數(shù)據(jù)庫、數(shù)據(jù)庫輸入教程、計(jì)算機(jī)分析程序、語言編碼方法以及將成績單鏈接到數(shù)字化音頻和視頻樣本的系統(tǒng)。語言樣本從錄音中轉(zhuǎn)錄出來，然后輸入SALT語言分析程序以計(jì)算詞匯多樣性[14]。文蘭適應(yīng)行為量表(Vineland adaptive behavioral scales，VABS)：是一種廣泛使用的適應(yīng)性功能指標(biāo)，通過與家長或法定監(jiān)護(hù)人的半結(jié)構(gòu)化訪談，對ASD患者溝通、日常生活技能、社交和運(yùn)動(dòng)技能等方面進(jìn)行評估[15]。⑤排除標(biāo)準(zhǔn)：非隨機(jī)對照試驗(yàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；無法獲取全文及原始數(shù)據(jù)；存在較高的偏倚(如試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)密、受試者資料缺乏等)；會(huì)議、綜述和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)；排除主要目的不是研究EAI對ASD患者治療作用的文章。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索：①中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)；②外文數(shù)據(jù)庫：PubMed、The Cochrane Library、Medline、Embase。搜集有關(guān)ASD患者接受EAI治療的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，檢索文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間均為建庫至2022年5月20日。中文檢索詞包括：孤獨(dú)癥、孤獨(dú)癥譜系障礙、自閉癥；馬輔助、馬術(shù)治療、馬術(shù)輔助干預(yù)。英文檢索詞包括：autism,autistic disorder, autism spectrum disorder, ASD；equine-assisted，hippotherapy，therapeutic riding, horseback riding。以 PubMed 為例，檢索策略為: #1" autism " OR " autism spectrum disorder " OR " ASD " OR " autistic disorder "; #2 " equine-assisted " OR " hippotherapy " OR " therapeutic riding " OR " horseback riding "; #3 # 1 AND #2。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 2名接受過培訓(xùn)的研究者分別檢索數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻(xiàn)。對檢索所獲得文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要進(jìn)行閱讀并獨(dú)立篩選符合納入條件的文獻(xiàn)后下載全文。然后全文閱讀所下載文獻(xiàn)并嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最后2名研究者對納入結(jié)果進(jìn)行交叉核對。如有不同意見，則交予第三方裁決。對于最終納入的文獻(xiàn)，提取相關(guān)數(shù)據(jù)并錄入，內(nèi)容有：①題目、作者、發(fā)表日期及來源等；②對研究對象實(shí)施的干預(yù)措施；③隨機(jī)化方案的實(shí)施過程，盲法；④相關(guān)結(jié)局測量指標(biāo)。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估 對所納入文獻(xiàn)按照 Cochrane評價(jià)手冊中隨機(jī)對照試驗(yàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，評估內(nèi)容包括：①分配方法具有隨機(jī)性；②分配隱藏方案；③是否實(shí)施盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑥其它偏倚來源。所納入文獻(xiàn)有低偏倚風(fēng)險(xiǎn)用“是”表示，所納入文獻(xiàn)有高偏倚風(fēng)險(xiǎn)用“否”表示，所納入文獻(xiàn)沒有提供足夠的信息以完成偏倚分析則為“不清楚”。文獻(xiàn)等級質(zhì)量評價(jià)分為 A 級(最小的偏倚可能)、B級(中度的偏倚可能)、C級(高度的偏倚可能)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 RevMan 5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，若 P>0.1，I2<50%，則可以認(rèn)為所納入研究具有同質(zhì)性，進(jìn)行Meta分析時(shí)應(yīng)采用固定效應(yīng)模型；若 P<0.1，I2≥50%，則可以認(rèn)為所納入研究存在異質(zhì)性，進(jìn)行Meta分析時(shí)應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若有研究結(jié)局的數(shù)據(jù)無法進(jìn)行Meta分析，則僅進(jìn)行描述性分析。本研究所包含變量均為連續(xù)型變量，連續(xù)性資料若使用不同評估工具，或數(shù)據(jù)數(shù)值相差較大時(shí)，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standard mean difference，SMD)進(jìn)行分析，并同時(shí)計(jì)算 95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 初檢共獲得948篇文獻(xiàn)：中文文獻(xiàn)103篇，英文文獻(xiàn)845篇。經(jīng)逐層篩選，最終納入9篇RCT[16-24]，其中中文1篇，英文8篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果 共9篇RCT被納入Meta分析，共納入396例ASD患者，試驗(yàn)組197例，對照組199例，其中男性332例，占比84%；女性64例，占比16%。5篇RCT中試驗(yàn)組采用EAA干預(yù)，3篇RCT中試驗(yàn)組采用EAT干預(yù)[15, 18-19]，1篇RCT中試驗(yàn)組采用EAT與作業(yè)治療共同干預(yù)[12]。對照組采用常規(guī)康復(fù)治療、替代治療或空白對照。見表1。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果見表2、圖2和圖3。本研究各結(jié)局指標(biāo)相應(yīng)的文獻(xiàn)數(shù)量較少且相對分散，故未做漏斗圖分析。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 ABC-C 4篇RCT使用ABC-C評價(jià)患者的ASD癥狀[20-22, 24]。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間存在一定異質(zhì)性(χ2=21.17，P=0.17，I2=24%)。采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組ABC-C評分更低(MD =-0.59, 95%CI -1.31～0.14,P=0.11)。按易怒、嗜睡、刻板印象、多動(dòng)和不當(dāng)言語等5個(gè)子量表評分進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組接受EAI干預(yù)后在易怒(MD =-3.89, 95%CI -6.42～-1.35,P=0.003)和多動(dòng)(MD =-3.63, 95%CI -6.41～-0.86,P=0.01)方面較對照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖4。

2.3.2 SRS 5篇RCT使用SRS評價(jià)患者的社會(huì)功能[17, 19-21, 24]。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間存在一定異質(zhì)性(χ2=32.86，P=0.01，I2=48%)。采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組SRS評分更低(MD =-1.39, 95%CI -2.11～-0.67,P=0.0002)。按社會(huì)意識、社會(huì)認(rèn)知、社會(huì)動(dòng)機(jī)、社會(huì)交往和SRS總分等5個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組接受EAI干預(yù)后在社會(huì)交往(MD =-3.58, 95%CI -6.51～-0.64,P=0.02)和SRS總分(MD =-8.25, 95%CI -12.29～-4.2,P<0.0001)方面較對照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖5。

2.3.3 VABS 2篇RCT報(bào)道VABS評分[18, 24]。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間存在一定異質(zhì)性(χ2=13.52，P=0.02，I2=63%)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：2組治療后在VABS方面無顯著性差異(MD =5.9, 95%CI -1.68～13.48,P=0.13)。進(jìn)行亞組分析探討異質(zhì)性來源，按量表結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組接受EAI干預(yù)后在溝通得分(MD =4.53, 95%CI -5.03～14.09,P=0.35)，社會(huì)評分(MD =1.86, 95%CI -7.76～11.48,P=0.71)和VABS總分(MD =11.47, 95%CI -12.49～35.44,P=0.35)方面與對照組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖6。

2.3.4 SALT 2篇RCT報(bào)道SALT評分[21, 24]。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間存在一定異質(zhì)性(χ2=4.76，P=0.19，I2=37%)。采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：2組治療后在SALT方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD =3.26, 95%CI -17.17～23.68,P=0.75)。進(jìn)行亞組分析探討異質(zhì)性來源，按量表結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組接受EAI干預(yù)后在使用不同單詞數(shù)量(MD=3.77, 95%CI -18.27～25.8,P=0.74)和所使用單詞數(shù)量方面(MD=0.16, 95%CI -54.3～54.62，P=1.00)與對照組的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖7。

2.4 敏感性分析 對各結(jié)局指標(biāo)，通過逐個(gè)剔除單個(gè)研究后發(fā)現(xiàn)，結(jié)果未發(fā)生實(shí)質(zhì)性轉(zhuǎn)變，說明Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定。由于本文納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，做Meta 回歸分析和亞組分析的意義較小，待相關(guān)研究數(shù)量足夠多時(shí)再展開分析。

3 討論

ASD患者不僅存在社交障礙、興趣受限和刻板行為等核心癥狀，還往往共患一些精神問題，包括焦慮、抑郁、易怒、注意力缺陷和多動(dòng)障礙等[25]。有研究表明AAT在一定程度上可以緩解ASD患者核心障礙和異常行為[8]。EAI作為AAT中的一種，目前在腦癱患兒中運(yùn)用較為廣泛，并取得顯著成效[26]。臨床上通過讓ASD患者與馬親密接觸，建立患者和馬之間的治療性互動(dòng)和溝通[27]，可以對ASD患者的多種損傷產(chǎn)生積極影響，包括身體、情感、行為、社會(huì)認(rèn)知和教育功能[28]。有證據(jù)表明，EAI可以改善ASD兒童的運(yùn)動(dòng)功能和感覺加工[29]。此外，Silkwood等[30]研究發(fā)現(xiàn)，EAI可顯著改善ASD兒童的心理健康、自我效能感，并提升其生活質(zhì)量。

本研究共納入9篇RCT，ABC-C和SRS的Meta分析結(jié)果表明，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組。根據(jù)ABC-C子量表的亞組分析結(jié)果表明，EAI在易怒和多動(dòng)方面對患兒的改善更為顯著。這可能因?yàn)轵T馬并與馬一起參與治療性騎行活動(dòng)對ASD患者而言是一種改善注意力缺陷的過程。EAI對ASD患者注意力的需求會(huì)因患者對馬的陌生感以及騎行過程中保持身體協(xié)調(diào)和平衡的任務(wù)需求而增強(qiáng)[31]。其次，ASD患者在騎行過程中，通過感受馬身體的溫度與騎行時(shí)有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)，從而形成放松的環(huán)境，達(dá)到鎮(zhèn)靜作用。有研究表明ASD患者在接受EAI干預(yù)后，其體內(nèi)的皮質(zhì)醇水平下降顯著[32]。而皮質(zhì)醇水平被廣泛認(rèn)為是壓力的生理指標(biāo)[33]。Garcia-Gomez等[34]針對注意力缺陷多動(dòng)障礙兒童的研究中發(fā)現(xiàn)，在使用EAI干預(yù) 后，患兒攻擊性行為顯著改善。這表明，EAI具有顯著的鎮(zhèn)靜效果并可以降低患者的攻擊性。SRS的分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的評分更低，社交和社會(huì)能力改善更好。這可能由于兒童需要有意識地控制自己在馬上的身體動(dòng)作和行為，并學(xué)會(huì)在騎行期間將身體和姿勢調(diào)整到不同的位置(如：直立、俯臥、仰臥、向前、向后和側(cè)彎等)。因此，EAI針對ASD兒童身體和情緒控制方面有較為顯著的改善，同時(shí)治療過程中馬匹的反應(yīng)可以刺激孩子對周圍環(huán)境的感知。Hession等[35]認(rèn)為EAI對ASD患者視聽覺刺激具有潛在價(jià)值，騎馬時(shí)體驗(yàn)到類似于節(jié)拍的節(jié)奏感可以刺激大腦中負(fù)責(zé)記憶、情緒感知、運(yùn)動(dòng)控制和學(xué)習(xí)的區(qū)域?？偟膩碚f與馬匹的互動(dòng)是一種愉快的體驗(yàn)，可以帶來更高的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，以促進(jìn)ASD患者社交和社會(huì)能力的改善。也有學(xué)者指出騎行可以讓患者通過體驗(yàn)對方向和速度的完全控制，從而提高自主意識、解決問題的能力和控制力[36]。這些對ASD患者社會(huì)能力的改善可能具有積極影響。

有研究表明騎行時(shí)有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)可以刺激前庭系統(tǒng)，從而促進(jìn)患兒言語功能的發(fā)育。馬會(huì)“傾聽”騎手的方向，并在騎行過程中對騎手的微妙動(dòng)作和提示做出反應(yīng)[27]。兒童與馬的互動(dòng)和實(shí)踐幫助他們更好地理解他人，為言語功能和溝通技能的發(fā)展提供有利條件。但是本文的 Meta 分析結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)2組患兒言語功能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示EAI對患兒言語功能改善作用有限，這可能也與所納入的研究樣本量較小、干預(yù)時(shí)間較短、干預(yù)措施存在差異等有關(guān)。

目前，絕大多數(shù)現(xiàn)有報(bào)告表明EAI干預(yù)ASD患者具有較高的有效性[37]，尤其是在改善社交和社會(huì)功能方面具有顯著效果。然而，由于上述研究的治療方案和結(jié)局指標(biāo)存在巨大差異，因此不可能得出普遍結(jié)論。此外，還需要采用標(biāo)準(zhǔn)化EAI方案和代表性大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向試驗(yàn)讓結(jié)論更加可靠。同時(shí)，建立衡量治療進(jìn)展和結(jié)果的同質(zhì)工具也至關(guān)重要，這將有助于對EAI干預(yù)ASD患者的有效性進(jìn)行更精確的評估。綜上所述，Meta 分析顯示EAI可有效改善ASD患者易怒、多動(dòng)等精神障礙問題，并可顯著提高其社交和社會(huì)能力。但仍需要進(jìn)一步研究。

本研究的局限性：①本研究按照標(biāo)準(zhǔn)檢索流程檢索相關(guān)文獻(xiàn)，但難免存在檢索不全的風(fēng)險(xiǎn)。由于目前EAI對ASD患者干預(yù)治療的研究較少，現(xiàn)有的臨床證據(jù)從數(shù)量和質(zhì)量上相對有限，對結(jié)果的判斷可能存在一定影響。還需開展樣本全面、設(shè)計(jì)合理、操作嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)對相關(guān)結(jié)論進(jìn)一步驗(yàn)證。②由于治療效果評價(jià)尚無統(tǒng)一，文獻(xiàn)原始數(shù)據(jù)提取困難，納入的9 篇文獻(xiàn)皆有一定程度的缺陷，從而降低了本研究的結(jié)論強(qiáng)度。③所納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)大部分為臨床量表，雖方便實(shí)用，但主觀性較強(qiáng)，可能會(huì)造成結(jié)果的偏倚，導(dǎo)致所得結(jié)論不可靠。④缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，難以評估長期療效。

盡管所有研究在樣本特征、研究設(shè)計(jì)、干預(yù)方法、評估工具以及測量結(jié)果等方面存在差異，但研究結(jié)果表明EAI干預(yù)在ASD兒童康復(fù)治療中具有一定可行性和有效性。國內(nèi)對EAI研究較晚，大陸地區(qū)相關(guān)文獻(xiàn)較少。因此，需要借鑒國外的相關(guān)模式，探索國內(nèi)本土化的相關(guān)研究。