盧燕，童心，楊春花，李琳，葉培結(jié)，徐磊

腦卒中是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]，在全球范圍內(nèi)，腦卒中是導(dǎo)致殘疾的主要原因[2]。大約50%的腦卒中患者在卒中后3個(gè)月出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙[3]。最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)功能障礙是足下垂，主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)背屈、外翻無(wú)力，肢體活動(dòng)的受限及步行能力的減弱等[4]。腦卒中偏癱患者的足下垂直接影響到肢體功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量[5]，具有獨(dú)立步行的能力是大多數(shù)腦卒中患者的康復(fù)目標(biāo)。肌電生物反饋療法(electromyographic biofeedback therapy，EMGBFT)是將肌肉的生物電活動(dòng)信號(hào)放大并轉(zhuǎn)化為視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)信號(hào)，使其被人體接受并主動(dòng)控制肌肉活動(dòng)，增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)控制能力的一種治療方法[6]。國(guó)內(nèi)外有多項(xiàng)研究顯示，肌電生物反饋療法應(yīng)用于改善腦卒中后足下垂并取得明顯的療效[7]。近年來(lái)隨著中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療不斷應(yīng)用于臨床，針刺作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支，對(duì)腦卒中偏癱的治療有積極作用，它可以疏通經(jīng)絡(luò)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)[8]。因此，本研究將傳統(tǒng)針刺療法與現(xiàn)代肌電生物反饋療法相結(jié)合，采用針刺療法刺激脛前肌和腓骨長(zhǎng)短肌處所在的穴位，用肌電生物反饋療法刺激兩肌肉，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)與被動(dòng)互補(bǔ)的治療方式，充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步探討針刺聯(lián)合肌電生物反饋療法對(duì)腦卒中偏癱患者足下垂的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年1月～2022年2月在我院康復(fù)科住院的腦卒中恢復(fù)期并伴有足下垂的患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)腦血管疾病分類的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，經(jīng)CT或磁共振檢查進(jìn)行定性和定位診斷；具有明確一側(cè)偏癱并伴有足下垂(主要表現(xiàn)為小腿前側(cè)及外側(cè)肌群肌力減退及小腿三頭肌痙攣[10])；患側(cè)下肢Brunnstrom分期≥Ⅳ期；首次發(fā)病或既往有腦卒中病史但無(wú)明顯后遺癥，年齡35～75歲；患者意識(shí)清晰，生命體征平穩(wěn)，且病程為4～6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不穩(wěn)定，近期血壓反復(fù)波動(dòng)且變化大；有較嚴(yán)重失語(yǔ)或認(rèn)知障礙，不能理解指令者；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；合并肌源性疾病及周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究通過(guò)本學(xué)院倫理委員會(huì)審批，并在中國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)中心注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2100049209)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者隨機(jī)分成3組(針刺組、肌電組、聯(lián)合組)，每組各30例。3組患者一般資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法 3組患者均在生命體征平穩(wěn)和各項(xiàng)生理指標(biāo)正常的情況下進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，包括踝關(guān)節(jié)的負(fù)重訓(xùn)練和被動(dòng)牽伸訓(xùn)練、步行能力訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等。①針刺組：針刺治療組在接受常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺治療，選取小腿前側(cè)脛前肌處的足陽(yáng)明胃經(jīng)穴(足三里、豐隆、解溪)和小腿外側(cè)腓骨長(zhǎng)短肌處的足少陽(yáng)膽經(jīng)穴(陽(yáng)陵泉、陽(yáng)輔、懸鐘、丘墟)進(jìn)行針刺治療。治療前對(duì)皮膚進(jìn)行消毒，選準(zhǔn)穴位后進(jìn)針，進(jìn)針深度為15～30mm，行針得氣后進(jìn)行小幅度捻轉(zhuǎn)，詢問(wèn)患者是否有明顯酸脹感后停針，留針30min后取針。治療時(shí)間為30min/次，1次/d，5次/周，共計(jì)治療4周。②肌電組：肌電組在接受常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行肌電生物反饋治療，采用S2-1型生物刺激反饋儀，治療前向患者說(shuō)明需要注意的問(wèn)題，并要求患者根據(jù)治療師或儀器的提示，集中注意力活動(dòng)患側(cè)下肢?；颊呷∽唬谥委熐皩?duì)需貼電極片皮膚進(jìn)行消毒，將兩個(gè)電極片貼在患側(cè)下肢脛前肌肌腹部位最隆起處，并與肌纖維走向一致，兩個(gè)電極片間距約1.0cm左右，引導(dǎo)患者主動(dòng)做踝關(guān)節(jié)背屈。在患者治療前，進(jìn)行脛前肌肌電值的測(cè)試，得出患者治療前時(shí)的脛前肌肌電值，根據(jù)患者所測(cè)得的脛前肌肌電值，調(diào)整相應(yīng)的電刺激觸發(fā)閾值，手動(dòng)調(diào)節(jié)電刺激強(qiáng)度至患者主動(dòng)發(fā)起的踝背屈動(dòng)作達(dá)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的最大幅度。每15秒刺激1次，1次持續(xù)刺激時(shí)間為10s。囑患者在治療過(guò)程中根據(jù)儀器發(fā)出的指令進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)背屈和放松的動(dòng)作。治療時(shí)間為20min，治療結(jié)束后，再將兩個(gè)電極片貼在患側(cè)下肢腓骨長(zhǎng)短肌肌腹部位最隆起處，并與肌纖維走向一致，兩個(gè)電極片間距約1.0cm左右，引導(dǎo)患者主動(dòng)做踝外翻動(dòng)作。具體操作步驟同脛前肌。20min/次，1次/d，5次/周，共計(jì)治療4周。③聯(lián)合組：聯(lián)合組在接受常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行針刺治療和肌電生物反饋治療，方法同上，治療時(shí)間為4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后由同一人對(duì)所有受試者的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。①踝關(guān)節(jié)背屈主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(active range of motion, AROM)：采用關(guān)節(jié)量角器測(cè)量踝關(guān)節(jié)背屈主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。②下肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl-Meyer assessment of lower extremity,FMA-LE)[11]：評(píng)定下肢運(yùn)動(dòng)功能，共17項(xiàng)，運(yùn)動(dòng)總分34分，得分越高，下肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和分離運(yùn)動(dòng)越好。③Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[12]：評(píng)估平衡功能，包括14項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目可分為5個(gè)等級(jí)，最高得分56分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明平衡能力越強(qiáng)。④改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel index，MBI)[13]：評(píng)定日常生活活動(dòng)能力。滿分為100分，得分越高，日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。⑤積分肌電值(integrated electromygram，iEMG)和均方根值(root mean square，RMS)[14-15]：表面肌電圖檢測(cè)采用表面肌電圖儀Ⅱ型MyMove-EOW-Ⅱ 進(jìn)行肌電信號(hào)采集?；颊呷∽?，在治療前對(duì)需貼電極片皮膚進(jìn)行消毒，將電極固定于患側(cè)脛前肌、腓骨長(zhǎng)短肌肌腹最膨隆處，分別囑患者用力做踝背屈、外翻動(dòng)作，采集肌肉的積分肌電值和均方根值。

2 結(jié)果

2.1 AROM結(jié)果 治療前3組患者的踝關(guān)節(jié)背屈AROM比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，3組患者的AROM均較治療前明顯提高(P<0.01)；組間相比，聯(lián)合組明顯高于針刺組和肌電組(P<0.01)，但針刺組和肌電組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 3組AROM評(píng)分治療前后比較

2.2 FMA-LE評(píng)分結(jié)果 治療前3組患者的FMA-LE評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，3組患者的FMA-LE評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.01)；組間比較，聯(lián)合組明顯高于針刺組和肌電治療組(P<0.01)；但針刺組和肌電組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 3組FMA-LE評(píng)分治療前后比較 分，

2.3 BBS評(píng)分結(jié)果 3組患者的BBS評(píng)分比較，治療前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，3組患者的BBS評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.01)；組間相比，聯(lián)合組明顯高于針刺組和肌電組(P<0.01)；但針刺組和肌電組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 3組治療前后BBS評(píng)分比較 分，

2.4 MBI評(píng)分結(jié)果 治療前3組患者的MBI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，3組患者的日常生活活動(dòng)能力均較治療前明顯提高(P<0.01)；組間相比，聯(lián)合組明顯高于針刺組和肌電組(P<0.01)，但針刺組和肌電組相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 3組MBI評(píng)分治療前后比較 分，

2.5 iEMG結(jié)果 治療前3組患者的iEMG比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，3組患者的脛前肌和腓骨長(zhǎng)短肌的iEMG均較治療前明顯提高(P<0.01)；組間相比，聯(lián)合組的脛前肌iEMG和腓骨長(zhǎng)短肌iEMG明顯高于針刺組和肌電組(P<0.01)，但治療后針刺組和肌電組的脛前肌iEMG、腓骨長(zhǎng)短肌iEMG相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表6。

2.6 RMS結(jié)果 治療前3組患者的RMS比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，3組患者的脛前肌和腓骨長(zhǎng)短肌的RMS均較治療前明顯提高(P<0.01)；組間相比，聯(lián)合組的脛前肌RMS和腓骨長(zhǎng)短肌RMS明顯高于針刺組和肌電組(P<0.01)；但治療后的針刺組和肌電組的脛前肌RMS、腓骨長(zhǎng)短肌RMS相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表7。

表7 3組治療前后RMS比較

3 討論

足下垂是腦卒中后遺留的常見(jiàn)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，限制人們參與生活的許多方面。腦卒中偏癱患者在行走時(shí)會(huì)出現(xiàn)步態(tài)異常、平衡紊亂，增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[16]。下肢踝關(guān)節(jié)是人體行走姿勢(shì)和穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)中心，其背屈功能在步態(tài)中起重要作用，背屈功能異常會(huì)影響屈髖屈膝角度，增加行走時(shí)步長(zhǎng)不對(duì)稱，導(dǎo)致足下垂[17]。足下垂的恢復(fù)有助于下肢協(xié)調(diào)、平衡能力的提高和患側(cè)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。目前有關(guān)針刺聯(lián)合肌電生物反饋治療腦卒中偏癱患者足下垂的臨床研究，大多選取腦卒中恢復(fù)早、中期的足下垂患者，并取得良好的療效。本研究選取腦卒中恢復(fù)后期(4～6個(gè)月)的足下垂患者，判斷針刺聯(lián)合肌電生物反饋療法對(duì)腦卒中恢復(fù)后期患者(下肢Brunnstrom分期≥Ⅳ期)的療效，便于臨床治療方法的改進(jìn)。

針刺是治療腦卒中偏癱的有效干預(yù)方法，在臨床研究中得到了廣泛的認(rèn)可。中醫(yī)認(rèn)為本病的主要病機(jī)是陰陽(yáng)失衡及經(jīng)絡(luò)淤滯等，其治療應(yīng)以調(diào)和陰陽(yáng)、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)為主[18]。在現(xiàn)代研究中，針刺具有改變血液流變學(xué)、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和改善缺血區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的功能[19]。小腿前側(cè)脛前肌處的足陽(yáng)明胃經(jīng)穴主要有足三里、豐隆、解溪等穴位。足三里屬足陽(yáng)明經(jīng)合穴，針刺足三里可以治療下肢麻木、半身不遂等，對(duì)中風(fēng)病虛證的恢復(fù)和正氣的改善有重要作用；豐隆具有治療下肢痿痹的作用；解溪主要治療足下垂，起到疏經(jīng)通絡(luò)的作用[20]。小腿外側(cè)腓骨長(zhǎng)短肌處的足少陽(yáng)膽經(jīng)穴主要有陽(yáng)陵泉、陽(yáng)輔、懸鐘、丘墟等穴位。陽(yáng)陵泉、懸鐘屬足少陽(yáng)經(jīng)穴，主治下肢無(wú)力麻木，具有平肝潛陽(yáng)、降火息風(fēng)之效；陽(yáng)輔可以通絡(luò)止痛，治療下肢痿痹；針刺丘墟穴可以治療足內(nèi)翻，達(dá)到舒筋活絡(luò)消腫止痛的作用。諸穴配伍，對(duì)中風(fēng)患者具有標(biāo)本兼治的作用，從而促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)[21]。肌電生物反饋是腦卒中康復(fù)的良好輔助工具，通過(guò)提供肌肉激活的視覺(jué)或音頻反饋來(lái)幫助肌肉訓(xùn)練和增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)[22]，同時(shí)，肌電生物反饋?zhàn)鳛橐环N科學(xué)工具，通過(guò)增加肌肉的肌電信號(hào)，此時(shí)的肌電信號(hào)通過(guò)處理轉(zhuǎn)換為視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)信號(hào)，這些信號(hào)會(huì)通過(guò)視覺(jué)傳入通路反饋給中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而提醒患者肌肉活動(dòng)[23]，經(jīng)過(guò)分析使患者能夠控制和調(diào)節(jié)肌肉的活動(dòng)，通過(guò)治療提高患者的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)率，從而提高治療的時(shí)間效率。肌電生物反饋可以主動(dòng)改善控制肌肉的能力，可以讓患者腦內(nèi)的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)中樞獲得新的感知[24]，刺激神經(jīng)元，離子的通道和效率受到改變。因此，患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能可以得到恢復(fù)。

研究結(jié)果顯示，治療后3組患者的AROM、FMA-LE、BBS、MBI、iEMG、RMS均較治療前明顯提高，聯(lián)合組的治療效果在各組的療效比較中最為顯著，患者的足下垂明顯改善，平衡能力增強(qiáng)，日常生活活動(dòng)能力顯著提高。本研究是將傳統(tǒng)針刺療法與現(xiàn)代肌電生物反饋療法相結(jié)合，采用針刺療法刺激脛前肌和腓骨長(zhǎng)短肌處所在的穴位，用肌電生物反饋療法刺激兩塊肌肉，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)與被動(dòng)互補(bǔ)的治療方式，充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)兩種不同的機(jī)制，即利用針刺患肢穴位激發(fā)外周神經(jīng)細(xì)胞活性，改善細(xì)胞神經(jīng)功能，促進(jìn)大腦血液循環(huán)，然后協(xié)同肌電生物反饋電刺激使神經(jīng)電信號(hào)反饋到中樞，既能防止肌肉廢用性萎縮，又能向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供大量本體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和皮層感覺(jué)輸入沖動(dòng)，不斷刺激運(yùn)動(dòng)皮層和皮質(zhì)下核團(tuán)等，提高突觸效率，調(diào)節(jié)神經(jīng)反射通路發(fā)揮代償功能，建立側(cè)支循環(huán)改善腦部血液循環(huán)和外周循環(huán)，促進(jìn)大腦的重塑和代償，改善神經(jīng)肌肉的功能障礙，促進(jìn)大腦運(yùn)動(dòng)功能區(qū)的重建，提高脛前肌、腓骨長(zhǎng)短肌的肌力，減輕痙攣肌的肌張力，在訓(xùn)練中增強(qiáng)患者下肢肌的力量，逐步改善患者的足下垂，更好地增強(qiáng)下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活活動(dòng)能力。

綜上所述，對(duì)于腦卒中偏癱患者的足下垂，針刺和肌電生物反饋相結(jié)合，可以更有效地改善患者的足下垂，提高下肢運(yùn)動(dòng)功能，改善生活質(zhì)量。本研究樣本量和觀察指標(biāo)有限，有許多不足之處，還缺乏全面、長(zhǎng)期的觀察。在此后的研究中應(yīng)加大樣本量，不斷探索尋求最佳方案，發(fā)揮出最有效的臨床應(yīng)用價(jià)值。