何麗婷 潘家華

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院兒科，安徽合肥 230001）

哮喘是兒童呼吸系統(tǒng)最常見的慢性疾病，全球發(fā)病率約14%，遠(yuǎn)高于成人哮喘發(fā)病率（7.7%），且兒童哮喘臨床控制水平總體不佳，這可能與家長(zhǎng)對(duì)兒童哮喘認(rèn)識(shí)不夠及兒科醫(yī)生臨床水平參差不齊有關(guān)[1]。哮喘發(fā)作與環(huán)境因素、兒童用藥依從性等密切相關(guān)，而兒童哮喘的環(huán)境管理、用藥依從性主要依靠家長(zhǎng)及照顧者的管理意識(shí)[1]。兒童哮喘的生活健康知識(shí)科普多以醫(yī)院宣傳為主，隨著對(duì)兒童哮喘與家庭健康管理的重視，家長(zhǎng)越來越重視兒童哮喘的生活健康管理，但目前的科普宣講方式與內(nèi)容單一，且缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)[1]。本研究通過哮喘控制水平與家長(zhǎng)管理調(diào)查問卷收集兒童哮喘控制影響因素與家庭生活管理項(xiàng)目，分析兒童哮喘家庭管理現(xiàn)狀及家長(zhǎng)對(duì)兒童哮喘的認(rèn)識(shí)與管理意識(shí)，探討兒童哮喘管理與哮喘控制水平之間的相關(guān)性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022年1—4月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院兒科哮喘專家門診就診的哮喘患兒為研究對(duì)象。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)的≤14歲的哮喘兒童[2]；（2）病史3個(gè)月以上且接受哮喘治療3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）哮喘治療未滿3個(gè)月；（2）排除支氣管肺發(fā)育不良、閉塞性細(xì)支氣管炎等肺部結(jié)構(gòu)異常疾病。

1.3 資料收集

對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒經(jīng)采集病史、體格檢查后發(fā)放兒童哮喘控制與家庭生活管理調(diào)查問卷表，在護(hù)士的指導(dǎo)下，家長(zhǎng)填寫兒童哮喘控制與家長(zhǎng)管理調(diào)查問卷，當(dāng)場(chǎng)填寫并提交。兒童哮喘控制與家長(zhǎng)管理調(diào)查問卷表包括：患兒一般情況、哮喘控制水平調(diào)查、哮喘控制與家庭生活管理。

1.3.1 一般情況 包括患兒性別、年齡、體重等基礎(chǔ)資料，以及哮喘確診日期、上次哮喘發(fā)作日期等哮喘一般資料。

1.3.2 哮喘控制水平調(diào)查表 參照改良中文版兒童呼吸和哮喘控制測(cè)試（Test for Respiratory and Asthma Control in Kids，TRACK）、兒童哮喘控制測(cè)試 （Childhood Asthma Control Test，C-ACT） 和哮喘控制測(cè)試（Asthma Control Test，ACT）設(shè)計(jì)問卷量表。＜5歲兒童應(yīng)用改良中文版TRACK評(píng)估哮喘控制水平；5～11歲兒童應(yīng)用C-ACT哮喘控制問卷量表評(píng)估哮喘控制水平；11歲以上兒童應(yīng)用ACT哮喘控制問卷量表評(píng)估哮喘控制水平。改良中文版TRACK評(píng)估指標(biāo)包括：過去4周呼吸困難或喘息、夜間憋醒、活動(dòng)受限及過去3個(gè)月哮喘緩解藥物的使用[2]；C-ACT哮喘控制問卷量表評(píng)估指標(biāo)包括：哮喘患兒過去4周的喘息、咳嗽、運(yùn)動(dòng)、白天癥狀、夜間癥狀、氣道炎癥控制情況等；ACT哮喘控制問卷量表評(píng)估包括：哮喘對(duì)日常生活的影響、對(duì)睡眠的影響、呼吸困難情況、急救藥物的使用、哮喘控制自我評(píng)價(jià)等。作者在設(shè)計(jì)調(diào)查問卷時(shí)強(qiáng)調(diào)控制效果的穩(wěn)定性，延長(zhǎng)詢問癥狀時(shí)間至3個(gè)月，具體包括白天癥狀、夜間癥狀、喘息、咳嗽、夜間憋醒、運(yùn)動(dòng)后活動(dòng)受限、哮喘緩解藥物的使用等，同時(shí)添加肺功能指標(biāo)綜合評(píng)估患兒的哮喘控制水平。

1.3.3 哮喘控制與家庭生活管理項(xiàng)目 包括：（1）哮喘誘因[3]及過敏原接觸等及其規(guī)避。（2）哮喘嚴(yán)重程度：包括初始肺功能（肺功能檢測(cè)方法：＜3歲哮喘兒童使用潮氣呼吸，3～6歲哮喘兒童使用脈沖振蕩，＞6歲哮喘兒童使用常規(guī)通氣）；哮喘發(fā)作頻次（1年哮喘發(fā)作次數(shù)）；需要治療頻次（1年哮喘發(fā)作時(shí)需要大霧化治療）；活動(dòng)受限（運(yùn)動(dòng)后喘息）；家族過敏性疾病史（變應(yīng)性鼻炎、支氣管哮喘等過敏性疾?。?。（3）哮喘治療與管理：合理用藥（是否擅自減量或停哮喘維持用藥）、規(guī)范用藥技術(shù)、用藥依從性、回避過敏原、呼吸道感染時(shí)預(yù)防升級(jí)使用哮喘藥、喘息處理（喘息時(shí)加吸哮喘藥物、大霧化、及時(shí)送醫(yī)）。（4）飲食管理：控制含有防腐劑、人工色素與香精食品攝入，多食用蔬菜、水果。（5）運(yùn)動(dòng)管理：患兒的運(yùn)動(dòng)能力與意愿。（6）伴隨疾病管理：免疫能力低下（呼吸道感染至少每月1次與每次呼吸道感染持續(xù)時(shí)間至少10 d）、過敏性疾病（變應(yīng)性鼻炎癥狀控制與用藥依從性）等。見表1。

表1 兒童哮喘控制與家庭生活管理調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容中家長(zhǎng)對(duì)哮喘患兒的生活管理意識(shí)及哮喘藥物的使用監(jiān)管項(xiàng)目單獨(dú)列出作為家庭生活管理項(xiàng)目，主要包括：呼吸道感染時(shí)是否預(yù)防升級(jí)使用哮喘藥、喘息應(yīng)急處理意識(shí)（是否及時(shí)加吸哮喘藥物、大霧化或及時(shí)就醫(yī)）、是否合理用藥（是否擅自減量或停哮喘維持用藥）、是否規(guī)范用藥技術(shù)、有無飲食管理、有無過敏原規(guī)避、有無運(yùn)動(dòng)管理、變應(yīng)性鼻炎管理與治療、有無哮喘誘因規(guī)避等。

1.4 研究方法

通過兒童哮喘控制與家庭生活管理調(diào)查問卷收集資料，近3個(gè)月內(nèi)無白天及夜間癥狀、無喘息、無夜間憋醒、無運(yùn)動(dòng)受限、未因喘息等癥狀加用哮喘緩解藥物，同時(shí)肺功能指標(biāo)正常者設(shè)為完全控制組；近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)白天癥狀、夜間癥狀、出現(xiàn)喘息、夜間憋醒、運(yùn)動(dòng)受限等癥狀，或因喘息等癥狀使用哮喘緩解藥物，或者肺功能指標(biāo)始終不正常者設(shè)為未完全控制組。對(duì)兩組患兒一般情況、兒童哮喘控制水平影響因素、兒童哮喘控制與家庭生活管理項(xiàng)目進(jìn)行分析比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)、方差齊性檢驗(yàn)后以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料、等級(jí)資料以例數(shù)和百分率或構(gòu)成比（%）表示。組間數(shù)據(jù)的比較采用兩樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法、秩和檢驗(yàn)，采用logistic回歸方程進(jìn)行多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共入組哮喘患兒202例，其中男140例（69.3%），女62例（30.7%）；年齡2～14歲，平均年齡（5.3±3.0）歲。完全控制組33例（16.3%），未完全控制組169例（83.7%），兩組年齡、性別、體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒一般情況比較

2.2 兒童哮喘控制影響因素

完全控制組哮喘病程和治療時(shí)間均比未完全控制組長(zhǎng)（P＜0.05），1年內(nèi)哮喘發(fā)作次數(shù)≥3次者、因哮喘發(fā)作需要霧化治療＞3次者的比例均顯著減少（P＜0.05）。未完全控制組的初始肺功能異常者比例高于完全控制組（P＜0.05），未完全控制組呼吸道感染頻繁者比例高于完全控制組，且呼吸道感染時(shí)發(fā)生喘息者比例高于完全控制組（P＜0.05）。未完全控制組具有家族過敏性疾病史的比例高于完全控制組（P＜0.05）。兩組間肥胖、消瘦、伴隨過敏性疾病、呼吸道感染持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)后喘息、患兒依從性、哮喘誘因、變應(yīng)性鼻炎等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組的哮喘發(fā)作誘因中氣候變化的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒哮喘控制影響因素的比較

2.3 家庭生活管理項(xiàng)目分析

完全控制組家長(zhǎng)預(yù)防用藥意識(shí)與維持用藥的管理比未完全控制組明顯增強(qiáng)，呼吸道感染短期升級(jí)用藥、維持用藥時(shí)自動(dòng)減藥者比例高于未完全控制組（P＜0.05）。兩組的喘息應(yīng)急處理意識(shí)、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、變應(yīng)性鼻炎癥狀控制與用藥依從性、過敏原隔離意識(shí)、哮喘誘因的規(guī)避意識(shí)、哮喘藥的規(guī)范使用的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患兒家長(zhǎng)管理項(xiàng)目比較 [n（%）]

2.4 哮喘控制水平影響因素與家庭生活管理項(xiàng)目回歸分析

構(gòu)建多個(gè)回歸分析模型，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的家庭生活管理項(xiàng)目影響因素代入logistic回歸方程，顯示呼吸道感染時(shí)預(yù)防用藥與兒童哮喘控制水平顯著相關(guān)（P＜0.05），在調(diào)整哮喘控制水平影響因素后，呼吸道感染預(yù)防用藥與兒童哮喘控制水平仍相關(guān)。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的哮喘控制水平影響因素代入logistic回歸方程，顯示呼吸道感染頻繁、初始肺功能嚴(yán)重程度與哮喘控制水平相關(guān)；在調(diào)整家庭生活管理項(xiàng)目影響因素后，呼吸道感染頻繁相關(guān)性顯著減弱，初始肺功能嚴(yán)重程度仍相關(guān)。見表5。

表5 回歸分析結(jié)果

3 討論

兒童哮喘的醫(yī)護(hù)-家庭一體化管理模式近年來已成為哮喘管理的焦點(diǎn)，針對(duì)兒童哮喘的家長(zhǎng)健康教育活動(dòng)也越來越多，家長(zhǎng)對(duì)兒童哮喘生活環(huán)境管理及哮喘控制水平相關(guān)的意識(shí)也在加強(qiáng)[4]。

研究發(fā)現(xiàn)，50%～85%的急性哮喘發(fā)作是由病毒感染引起，其中2/3是由呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）感染引起，且有喘息家族史的患者在RSV引起的呼吸道感染后更易出現(xiàn)哮喘[5]。本研究發(fā)現(xiàn)相較于完全控制組，未完全控制組的患兒呼吸道感染發(fā)生喘息的比例更高，這提示我們?cè)诤粑栏腥静l(fā)喘息之前進(jìn)行干預(yù)措施有可能是提高哮喘控制水平的有效措施，但呼吸道感染嚴(yán)重程度與哮喘控制水平的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。兒童呼吸道感染多為RSV、鼻病毒、流感病毒等所致[6]。呼吸道感染可誘導(dǎo)、加重哮喘的發(fā)作，這可能與呼吸道感染導(dǎo)致氣道損傷、感覺末梢神經(jīng)暴露及各種病原體進(jìn)入機(jī)體引發(fā)IgE型變態(tài)反應(yīng)等因素共同作用導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性有關(guān)[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)呼吸道感染時(shí)預(yù)防用藥和初始肺功能的嚴(yán)重程度與兒童哮喘的控制水平相關(guān)。呼吸道感染時(shí)預(yù)防使用哮喘藥導(dǎo)致兒童哮喘控制不良的風(fēng)險(xiǎn)是0.44倍，而初始肺功能嚴(yán)重導(dǎo)致兒童哮喘控制不良的風(fēng)險(xiǎn)是1.18倍（表5），即呼吸道感染時(shí)預(yù)防用藥可幫助哮喘兒童控制哮喘癥狀。而初始肺功能越差，哮喘控制則越困難，且對(duì)兒童哮喘控制水平的不良影響越大，提示應(yīng)在疾病早期進(jìn)行干預(yù)，以提高哮喘兒童的免疫力，減少呼吸道感染的次數(shù)，增強(qiáng)家長(zhǎng)的預(yù)防用藥意識(shí)。但呼吸道感染頻次與肺功能的嚴(yán)重程度、肺功能水平的改善程度之間的關(guān)系有待進(jìn)一步探討。同時(shí)發(fā)現(xiàn)哮喘未控制組中呼吸道感染更加頻繁，但兩組有超過90%的患兒呼吸道感染持續(xù)時(shí)間超過10 d，較一般兒童呼吸道感染時(shí)間長(zhǎng)。在兒童哮喘生活管理中，當(dāng)患兒合并呼吸道感染時(shí)哮喘控制組中72.7%的家長(zhǎng)能及時(shí)升級(jí)用藥，但哮喘未控制組中只有13.6%的家長(zhǎng)及時(shí)升級(jí)用藥，因此對(duì)家長(zhǎng)健康宣講的相關(guān)科普還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

在構(gòu)建回歸分析模型2時(shí)，呼吸道感染頻繁與哮喘控制水平相關(guān)，調(diào)整家長(zhǎng)管理生活項(xiàng)目后，其與哮喘控制水平相關(guān)性已無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明生活規(guī)范管理可減少呼吸道感染頻繁對(duì)兒童哮喘控制水平的不良影響，但需進(jìn)一步前瞻性研究驗(yàn)證。本研究中，單獨(dú)分析哮喘誘因之一的氣候變化時(shí)兩組存在明顯差異，氣候變化與呼吸道感染預(yù)防有關(guān)，這提示我們需在氣候變化時(shí)關(guān)注哮喘兒童狀態(tài)，必要時(shí)予以預(yù)防措施如添加衣物、注意保暖、注意天氣變化等，以便減少呼吸道感染次數(shù)，提高哮喘管理控制水平。

近年來，隨著基因組測(cè)序、表觀基因組關(guān)聯(lián)研究等技術(shù)的發(fā)展，目前已經(jīng)確定了幾個(gè)與哮喘有關(guān)的基因位點(diǎn)與表觀遺傳標(biāo)記。Ntontsi等[8]研究認(rèn)為新基因位點(diǎn)有助于識(shí)別預(yù)測(cè)哮喘風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度，改變miRNA可以調(diào)節(jié)變應(yīng)性氣道炎癥和細(xì)胞因子信號(hào)傳導(dǎo)，預(yù)測(cè)靶向療法的效果并指導(dǎo)治療。因此，miRNA靶向療法的發(fā)展可能是一種有前途的治療措施。本研究中兩組有超過90%兒童哮喘同時(shí)伴有變應(yīng)性鼻炎、牛奶蛋白過敏等過敏性疾病，且兩組有家族過敏性病史比例的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有家族過敏性疾病史的兒童哮喘控制水平不佳。這提示我們有家族過敏性疾病的兒童，不僅要警惕兒童哮喘發(fā)生，更要在兒童出現(xiàn)變應(yīng)性鼻炎、牛奶蛋白過敏等時(shí)保持警惕。

哮喘兒童控制水平與其生活管理息息相關(guān)。有研究認(rèn)為支氣管哮喘兒童長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于增大機(jī)體通氣量、排出肺泡殘氣量、改善肺功能、降低疾病復(fù)發(fā)率[9-10]。本研究中兩組有60%的家長(zhǎng)具有對(duì)兒童哮喘的運(yùn)動(dòng)管理意識(shí)，但還有待于加強(qiáng)。水果與蔬菜的攝入可以降低哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，乳制品或高脂食物可增加哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。本研究中兩組有超過50%的家長(zhǎng)具有對(duì)兒童哮喘飲食管理的意識(shí)，包括盡量減少患兒零食的攝入、注意入口食物的溫度等。這可能與我們對(duì)于哮喘兒童飲食的重視有關(guān)。此外還發(fā)現(xiàn)，哮喘未完全控制組家長(zhǎng)有自動(dòng)減藥的傾向，可能擔(dān)心長(zhǎng)期應(yīng)用激素產(chǎn)生不良反應(yīng)。目前有研究[13]認(rèn)為中小劑量規(guī)范化吸入激素治療并不會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂。

肥胖會(huì)成為哮喘控制不良的危險(xiǎn)因素，增加哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，降低肺功能[14]。但也有研究[15]顯示哮喘未規(guī)范治療者體重增長(zhǎng)差，消瘦與肥胖者體內(nèi)血清炎性因子，包括白細(xì)胞介素-6、超敏C反應(yīng)蛋白及腫瘤壞死因子均高于正常體重者，認(rèn)為消瘦與肥胖均對(duì)哮喘控制產(chǎn)生不利影響。本研究中，兩組患兒的體重及肥胖、消瘦比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，回歸分析顯示體重非哮喘控制不良的危險(xiǎn)因素。關(guān)于肥胖、消瘦與哮喘控制水平的相互關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究。

哮喘的發(fā)生與環(huán)境因素、遺傳因素、兒童依從性等密切相關(guān)，而兒童哮喘的環(huán)境管理、用藥依從性主要依靠家長(zhǎng)對(duì)其生活與環(huán)境的管理意識(shí)。近年來哮喘家長(zhǎng)對(duì)于兒童哮喘的生活環(huán)境管理意識(shí)在各種宣教活動(dòng)下有所提高，醫(yī)師仍需重視哮喘兒童家長(zhǎng)的生活環(huán)境管理意識(shí)，進(jìn)一步提高哮喘兒童生活規(guī)范管理水平，同時(shí)還需注意學(xué)校與老師對(duì)于哮喘兒童管理的重要性。學(xué)齡前期、學(xué)齡期兒童在學(xué)校生活時(shí)間多，因此加強(qiáng)學(xué)校老師對(duì)于哮喘疾病的認(rèn)識(shí)也將成為兒童哮喘健康生活宣教的一個(gè)重點(diǎn)[16]。除對(duì)家庭、學(xué)校的哮喘健康宣教外，研究人員設(shè)計(jì)新型的電子監(jiān)控設(shè)施，通過監(jiān)測(cè)記錄患兒呼吸頻率、血氧、運(yùn)動(dòng)、用藥等指標(biāo)進(jìn)一步加強(qiáng)兒童哮喘控制水平與家庭學(xué)校生活管理，達(dá)到提高哮喘兒童控制水平的目的，這將會(huì)成為哮喘兒童生活管理措施的未來趨勢(shì)[17-19]。

本研究是一項(xiàng)單中心回顧性研究，具有一定局的局限性：（1）病例資料僅來源于一個(gè)單位，且樣量偏小，未來可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本地域及增加樣本量。（2）本研究主要通過問卷調(diào)查進(jìn)行，部分患兒及家長(zhǎng)存在一定的回憶偏差。（3）問卷調(diào)查中仍有尚未調(diào)查明確的家長(zhǎng)生活管理項(xiàng)目，如運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的時(shí)間與頻率、肺功能的初始具體指標(biāo)的變化、兒童哮喘體質(zhì)指數(shù)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、哮喘兒童的食譜調(diào)查等。（4）缺少學(xué)校老師對(duì)兒童哮喘的管理水平調(diào)查，有待進(jìn)一步完善。

綜上所述，兒童哮喘控制水平與哮喘嚴(yán)重程度、哮喘綜合管理密切相關(guān)；早期治療和家庭管理，特別是呼吸道感染早期短期升級(jí)治療對(duì)哮喘控制有重要意義。家長(zhǎng)在哮喘兒童生活管理中可通過增強(qiáng)患兒免疫力、呼吸道感染時(shí)預(yù)防用藥等措施減少呼吸道感染頻次，降低呼吸道感染對(duì)哮喘控制水平的不利影響。臨床醫(yī)生應(yīng)重視哮喘兒童家長(zhǎng)的健康知識(shí)宣講，提高哮喘兒童家長(zhǎng)的健康管理水平。目前哮喘兒童家長(zhǎng)對(duì)患兒的運(yùn)動(dòng)、飲食、規(guī)范用藥的意識(shí)有所改善，但在呼吸道感染早期及時(shí)給患兒短期升級(jí)哮喘用藥仍需進(jìn)一步加強(qiáng)，以提高呼吸道感染時(shí)預(yù)防用藥意識(shí)減少患兒哮喘發(fā)作次數(shù)，改善哮喘控制水平。