李碧云 韓亞輝 殷楚云 杜偉闖 李遠(yuǎn)方 王穎超

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒童血液腫瘤科，河南鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，河南鄭州 450052）

成熟B細(xì)胞淋巴瘤約占兒童和青少年非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）的60%，包括伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma，BL）、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）、原發(fā)性縱隔B細(xì)胞淋巴瘤（primary mediastinal B-cell lymphoma，PMBCL）和其他較為少見的組織學(xué)亞型[1]。不同亞型所占比例因年齡而異，在15歲以下兒童中，BL占80%以上。法國兒童腫瘤協(xié)會的LMB系列方案和柏林-富蘭克林-明斯特BFM系列方案是目前國際公認(rèn)的一線治療方案，可以獲得較好的療效，但治療相關(guān)不良反應(yīng)也是不可忽視的[2]。因此利用通過免疫治療替代細(xì)胞毒性藥物成為臨床研究趨勢。100%的兒童BL和98%的兒童DLBCL都表達(dá)CD20，利妥昔單抗（rituximab）是一種嵌合小鼠/人類單克隆抗體，對B細(xì)胞的CD20具有很高親和力，通過補體介導(dǎo)的溶解和抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性發(fā)揮作用[3]。利妥昔單抗聯(lián)合化療可以延長成人成熟B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤（B-cell non-Hodgkin lymphoma，B-NHL）患者的生存時間，且已經(jīng)被列入了成人DLBCL的標(biāo)準(zhǔn)療法[4]。但與成人患者不同，成熟B-NHL患兒采用LMB和BFM系列治療方案已經(jīng)可以獲得較好的治療效果，5年無事件生存（eventfree survival，EFS） 率約80%[5]。所以，通過臨床研究證實在傳統(tǒng)治療方案中增加利妥昔單抗對兒童及青少年成熟B-NHL療效的影響至關(guān)重要，這也是過去10年的研究重點[6]。Inter-B-NHL Ritux 2010（NCT01516580）是一項全球、多中心、開放標(biāo)簽、隨機（1∶1）研究，該研究認(rèn)為在傳統(tǒng)化療中加入利妥昔單抗能提高成熟B-NHL患兒的EFS和總生存 （overall survival，OS） 時間[7]。盡管還有一些回顧性比較單獨化療與利妥昔單抗聯(lián)合化療的研究傾向于增加利妥昔單抗，但這些研究的大多數(shù)結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義[8-9]。本研究通過Meta分析的方法，評價利妥昔單抗聯(lián)合化療與單純化療的療效與安全性，為更加合理、高效地在兒童及青少年成熟B-NHL患兒中應(yīng)用利妥昔單抗提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計算機全面檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、ClinicalTrials.gov、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中有關(guān)利妥昔單抗治療兒童及青少年成熟B-NHL的研究，檢索時間自建庫至2022年6月。英文檢索詞為：“non-Hodgkin lymphoma”“Burkitt lymphoma”“diffuse large B cell lymphoma” “rituximab” “mabthera” “CD20 antibody” “rituximab” “child” “adolescent”“clinical trial”“random”等；中文檢索詞為：“非霍奇金淋巴瘤”“伯基特淋巴瘤”“彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤”“利妥昔單抗”“美羅華”“CD20單抗”“兒童”“青少年”“臨床試驗”“隨機”等。同時追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，進行二次檢索以保證全面獲取數(shù)據(jù)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于利妥昔單抗治療兒童及青少年成熟B-NHL的臨床研究；（2）研究對象：患者年齡小于18歲，且根據(jù)世界衛(wèi)生組織造血和淋巴組織腫瘤分類[10]診斷為成熟B-NHL，包括BL、PMBCL、DLBCL等；（3）干預(yù)措施：試驗組為利妥昔單抗聯(lián)合化療，對照組為單獨化療；（4）主要結(jié)局指標(biāo)：3年EFS率、3年OS率；（5）次要結(jié)局指標(biāo)：完全緩解（complete remission，CR）率、病死率、三級及以上不良反應(yīng)發(fā)生率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無可利用的結(jié)局指標(biāo)，沒有給出EFS率或OS率的風(fēng)險比（hazard ratio，HR）及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）或沒有給出生存曲線；（2）綜述、個案報道、基礎(chǔ)實驗或動物實驗；（3）干預(yù)措施不明確；（4）研究設(shè)計未分組或研究方向為護理相關(guān)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由兩名獨立研究員按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進行篩選，當(dāng)有意見分歧時由第三名研究員參與判斷。兩名研究員根據(jù)預(yù)先設(shè)定的表格獨立提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，包括文獻(xiàn)作者及發(fā)表年份、研究類型、樣本量及樣本基本信息、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。對于結(jié)局指標(biāo)中的3年EFS率及3年OS率，如果文章中未進行文字?jǐn)⑹?，則利用周支瑞等[11]報道的生存曲線數(shù)據(jù)提取方式，并采用Tierney等[12]開發(fā)的方法計算HR和相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)誤。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用Cochrane手冊5.1.0版[13]推薦的偏倚風(fēng)險評估工具對本研究所納入的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）進行質(zhì)量評價，包括隨機方法、分配隱藏、盲法實施、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告和其他偏倚，每個方面均分為高偏倚風(fēng)險、低偏倚風(fēng)險和不清楚。采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表[14]對納入的隊列研究進行質(zhì)量評價，具體包括研究對象選擇（0～4分）、組間可比性（0～2分）、結(jié)果測量（0～3分），總分1～3分為低質(zhì)量，4～9分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究已在PROSPERO網(wǎng)站（https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/）注冊，編號為CRD42022340172。采用RevMan 5.4軟件進行統(tǒng)計分析。生存分析資料采用HR及其95%CI表示，定性資料采用比值比（odd ratio，OR）及其95%CI表示。異質(zhì)性結(jié)果采用Q檢驗和I2檢驗進行判斷，若P＞0.1且I2＜50%，認(rèn)為各研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析；若P≤0.1或I2≥50%則認(rèn)為各研究間存在顯著異質(zhì)性，需進一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯的異質(zhì)性后，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。對納入的文獻(xiàn)采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚評價。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及基本特征

經(jīng)檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 952篇，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進行篩選后，共納入10篇文獻(xiàn)[7，15-23]，其中1篇[7]為RCT，1篇[15]為前瞻性隊列研究，8篇[16-23]為回顧性隊列研究。10篇文獻(xiàn)共計1 047例患兒，其中納入Meta分析共計886例患兒，包括試驗組523例，對照組363例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入研究基本信息見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

1篇[7]RCT采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具進行質(zhì)量評價，評價結(jié)果見圖2。9篇[15-23]隊列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表評分，其中2篇[15，23]8 分，2 篇[16，18]7 分，3 篇[17，20-21]6 分，2篇[19，22]5分，均為高質(zhì)量文獻(xiàn)，見表2。

表2 納入隊列研究的質(zhì)量評價結(jié)果

圖2 納入RCT研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 3 年 EFS 率 9 項研究[7，15-19，21-23]報道了EFS率，包括1項[7]RCT和8項[15-19，21-23]觀察性研究，其中利妥昔單抗聯(lián)合化療組各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.0，I2=0），采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，利妥昔單抗聯(lián)合化療組3年EFS率高于單獨化療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（HR=0.38，95%CI：0.25～0.59，P＜0.001），見圖3。

圖3 兩組患兒EFS率的森林圖

2.3.2 3 年OS率 7項研究[7，15，18-21，23]報道了OS率，包括1項[7]RCT和6項[15，18-21，23]觀察性研究。各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.99，I2=0），采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，利妥昔單抗聯(lián)合化療組3年OS率高于單獨化療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（HR=0.29，95%CI：0.14～0.61，P=0.001），見圖4。

圖4 兩組患兒OS率的森林圖

2.3.3 CR率 5項研究[7，15-17，23]報道了 CR 率，包括1項RCT[7]和4項觀察性研究[15-17，23]。各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.8，I2=0），采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，利妥昔單抗聯(lián)合化療組的CR率高于單獨化療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=3.72，95%CI：1.89～7.33，P＜0.001），見圖5。

圖5 兩組患兒完全緩解率的森林圖

2.3.4 病死率 5項研究[7，16，18，20，23]報道了兩組的病死率，包括1項RCT[7]和4項觀察性研究[16，18，20，23]。各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義 （P=0.46，I2=0），采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，利妥昔單抗聯(lián)合化療組的病死率低于單獨化療組（OR=0.31，95%CI：0.17～0.57，P＜0.001），見圖6。

圖6 兩組患兒病死率的森林圖

2.3.5 三級以上不良反應(yīng)率 3項研究[7，16，23]報道了兩組三級以上的不良反應(yīng)率，包括1項RCT[7]和2項觀察性研究[16，23]。各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.95，I2=0），采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，兩組間不良反應(yīng)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （OR=1.28，95%CI=0.85～1.92，P=0.24），見圖7。

圖7 兩組患兒不良反應(yīng)率的森林圖

2.4 亞組分析

2.4.1 疾病種類 以3年EFS率和3年OS率為結(jié)局指標(biāo)，按照納入研究的疾病種類進行分組，有5項研究[17-22]報道了BL，3項研究[7，16，23]報道了Ⅲ/Ⅳ期B-NHL。結(jié)果顯示，在BL中，利妥昔單抗聯(lián)合組3年EFS率高于單獨化療組（HR=0.45，95%CI：0.23～0.88，P=0.02），3年OS率亦高于單獨 化 療 組 （HR=0.23， 95%CI： 0.07～0.74，P=0.01）；在Ⅲ/Ⅳ期B-NHL中，利妥昔單抗聯(lián)合組3年EFS率高于單獨化療組（HR=0.35，95%CI：0.20～0.63，P＜0.001），3年OS率亦高于單獨化療組（HR=0.33，95%CI：0.12～0.94，P=0.04）。

2.4.2 化療方案 以3年EFS率為結(jié)局指標(biāo)，按照化療方案的不同進行分組，有5項研究[7，15，17，22-23]使用了 LMB 系列治療方案，2 項研究[16，18]采用了BFM 系列治療方案，2 項研究[19，21]采用了BFM聯(lián)合NHL系列治療方案。結(jié)果顯示，在LMB系列治療方案中，利妥昔單抗聯(lián)合組3年EFS率高于單獨化療組（HR=0.38，95%CI：0.23～0.64，P＜0.001）；在BFM系列治療方案中，利妥昔單抗聯(lián)合組3年EFS率亦高于單獨化療組（HR=0.37，95%CI：0.14～0.98，P=0.046）；在BFM聯(lián)合NHL系列治療方案中，利妥昔單抗聯(lián)合組和單純化療組3年EFS率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（HR=0.41，95%CI：0.10～1.60，P=0.20）。

2.5 敏感性分析

采用逐一剔除單個文獻(xiàn)的方法對研究結(jié)局行敏感性分析，結(jié)果如表3所示，剔除前后結(jié)果未發(fā)生明顯改變，提示Meta分析合并結(jié)果基本穩(wěn)定。

表3 敏感性分析結(jié)果

2.6 發(fā)表偏倚

以3年EFS率為指標(biāo)（納入文獻(xiàn)數(shù)最多）繪制漏斗圖。結(jié)果如圖8所示，各研究散點在漏斗圖內(nèi)對稱分布，提示本研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖8 3年無事件生存率的漏斗圖

3 討論

兒童和青少年成熟B-NHL根據(jù)不同危險因素給予不同強度的短程聯(lián)合化療是基本治療策略，在過去15～20年里，大多數(shù)患有成熟B-NHL兒童都接受了為BL設(shè)計的治療方案，5年治愈率為70%～90%[24]。在兒童成熟B-NHL中最常見的亞型為BL，約占兒童和青少年成熟B-NHL的80%[25]。BL患兒對化療非常敏感，自1980年，歐美等一系列脈沖式短程強化療方案極大改善了患兒的預(yù)后[26]。雖然傳統(tǒng)化療方案對兒童成熟B-NHL的療效較好，但對于Ⅲ/Ⅳ期的患兒在化療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或進展后的生存率不足30%，利妥昔單抗的加入或能改善這一難題[27]。

本研究共涉及三種不同的基礎(chǔ)化療方案，即BFM系列、LMB系列和NHL系列治療方案。其中LMB方案和BFM方案的療效均通過了多中心、前瞻性隨機研究的驗證，是目前國際上公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方案[28]。LMB89方案的強度高、療程短，其用藥包括長春新堿、環(huán)磷酰胺、潑尼松、柔紅霉素等，具體方案根據(jù)危險度分組A組、B組和C組而有所不同。BFM95方案的用藥主要為地塞米松、氨甲蝶呤、依托泊苷、異環(huán)磷酰胺等，具體療程方案根據(jù)BFM危險度分組R1～R4組而有所不同[29]。一項關(guān)于成人BL患者的研究認(rèn)為這兩種治療方案的有效性與安全性幾乎相同[30]。B-NHL系列研究為日本兒童白血病/淋巴瘤協(xié)作組的多中心前瞻性非隨機研究，該方案的療效也與LMB89/96和BFM95方案相似[31]。在本研究Meta亞組分析中，以不同治療方案分組結(jié)果提示，在LMB系列治療方案和BFM系列治療方案中，加入利妥昔單抗可以提高3年EFS率。但在BFM聯(lián)合NHL系列治療方案中，利妥昔單抗聯(lián)合化療組和單純化療組3年EFS率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能與納入研究的病例數(shù)較少有關(guān)。

本研究Meta分析結(jié)果顯示，相比于單純化療，成熟B-NHL患兒應(yīng)用利妥昔單抗聯(lián)合化療的3年EFS率、3年OS率、CR率均有所提高，且病死率明顯下降。這與Maschan等[32]研究結(jié)果一致，該結(jié)果提示在傳統(tǒng)化療中加入利妥昔單抗可以帶來明顯的生存益處。在不良反應(yīng)方面，本研究結(jié)果顯示，加入利妥昔單抗前后，三級以上不良反應(yīng)差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。這與McAtee等[33]研究結(jié)果一致，提示利妥昔單抗在年輕人中耐受性良好，與很少的不良事件有關(guān)。輸液相關(guān)反應(yīng)是利妥昔單抗治療過程中最常見的不良反應(yīng)，其他常見的不良反應(yīng)有感染、細(xì)胞減少癥、心血管事件等[34]。也有研究稱利妥昔單抗的應(yīng)用會增加不良反應(yīng)，并與中毒性死亡有關(guān)[35]。未來仍需要更多的臨床試驗來探討利妥昔單抗聯(lián)合化療在兒童和青少年成熟B-NHL的安全性。

2021年12月，美國食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)利妥昔單抗聯(lián)合化療用于既往未經(jīng)治療、晚期、CD20陽性DLBCL、BL患兒[36]。在我國的相關(guān)診療指南中也提及利妥昔單抗的加入可以提高晚期B-NHL患兒的EFS率和OS率，但仍需要更高級別的證據(jù)[37]。迄今為止，本研究是國內(nèi)外第一項針對利妥昔單抗治療兒童成熟B-NHL的Meta分析研究，可以為今后的診療提供更高級別的證據(jù)。但本研究也存在著一些局限性：（1）本研究選取的疾病對象為成熟B-NHL，該疾病包含有多種亞型，但由于部分腫瘤亞型中利妥昔單抗聯(lián)合化療和單純化療相對應(yīng)的相關(guān)臨床實驗較少，故無法對多種不同的腫瘤亞型分別進行亞組分析，可能會對研究結(jié)果造成一定影響；（2）本研究納入的多為回顧性臨床研究，患兒的基線信息如樣本量、隨訪時間、基礎(chǔ)化療方案、結(jié)局指標(biāo)的評判方法等可能存在差異，這種臨床異質(zhì)性可能會影響Meta分析的結(jié)果；（3）納入的部分研究并未直接給出本研究所需的結(jié)局指標(biāo)，如兩組EFS率的HR及95%CI。從生存曲線中提取結(jié)局指標(biāo)有一定的誤差，可能會對本研究結(jié)果造成影響。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)表明，成熟B-NHL患兒應(yīng)用利妥昔單抗聯(lián)合化療可提高3年EFS率、3年OS率、CR率，降低病死率，但使用利妥昔單抗治療時要注意不良反應(yīng)的發(fā)生。目前還有很多針對不同靶點的生物制劑正處在臨床試驗階段，同時嵌合抗原受體T細(xì)胞也開始被用于兒童成熟BNHL[38]。筆者將持續(xù)追蹤兒童和青少年成熟BNHL治療的最新進展，為更加合理地使用利妥昔單抗提供理論依據(jù)。

利益沖突聲明：所有作者聲明無利益沖突。