何 志,王詩峰,高 欣,謝金峰,周子凡,范愛民

鎮(zhèn)江三五九醫(yī)院骨科,江蘇 鎮(zhèn)江 212000

腕部舟狀骨骨折(scaphoid fracture，SF)是常見腕骨骨折類型，占比高達71.2%，若診治不及時會導致疼痛腫脹，嚴重影響腕部功能[1-2]。但由于腕部解剖結構及血供較為復雜，術后易發(fā)生延遲愈合、舟狀骨塌陷等并發(fā)癥，甚至導致壞死，嚴重影響預后[3-4]?；仡櫼酝R床研究，內(nèi)固定治療在SF患者中應用廣泛，能提高骨折愈合率，效果明確，目前主要內(nèi)固定方法包括螺釘內(nèi)固定與克氏針內(nèi)固定[5-6]。其中克氏針內(nèi)固定能固定SF骨折端，保證其良好復位及牢靠固定，避免周圍軟組織的損傷與剝離，最大限度保護血供，有助于骨折愈合。但克氏針牢靠性與穩(wěn)定性待提高，且固定強度不佳，需探索更加有效的固定手段。而雙頭加壓螺釘是自攻螺釘，兩端是直徑不同的螺紋，中間是光滑金屬桿，通過螺紋對骨折端發(fā)揮加壓作用，能在一定程度上提高固定穩(wěn)定性，且螺釘為中心設計，在導針的導引下可將螺釘精準置入，同時能完全植入舟骨內(nèi)，無需取出[7-8]。Hegazy等[9]研究中122例不穩(wěn)定SF患者中克氏針愈合率91%，而Herbert螺釘固定愈合率88%，顯示克氏針固定方法效果更好。Avery等[10]與克氏針比較，無頭加壓螺釘在骨折固定中具有更高的生物力學穩(wěn)定性。為進一步研究兩者在SF治療中的臨床療效差異，為臨床實踐提供參考依據(jù)，本研究前瞻性研究2017年2月—2021年2月筆者醫(yī)院收治SF患者78例，旨在探討經(jīng)皮雙頭加壓螺釘內(nèi)固定與克氏針內(nèi)固定的治療效果。

臨床資料

1 一般資料

(1)納入標準：年齡29～63歲；均符合《AO手及腕部骨折處理手冊》中SF的診斷標準[11]；均經(jīng)臨床癥狀及X線等影像學檢查確診；舟狀骨無壞死、無塌陷、月骨周圍無脫位。(2)排除標準：心肝腎等重要臟器功能不全；臂叢神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)損傷；腕關節(jié)先天性疾?。蝗焉锲诨虿溉槠谂?；合并感染或急性感染性疾?。荒δ芑蛎庖吖δ苷系K；精神或意識障礙導致依從性較差；對本研究使用麻醉藥物過敏。

本組SF患者78例，男性46例，女性32例；年齡29～63歲，平均40.2歲；按照隨機數(shù)字表法分為克氏針組和加壓螺釘組，各39例。克氏針組采用克氏針內(nèi)固定治療，加壓螺釘組采用經(jīng)皮雙頭加壓螺釘內(nèi)固定治療。克氏針組男性24例，女性15例；年齡30～62歲，平均40.6歲；骨折至手術時間3～8d，平均6.1d；道路交通傷29例，摔傷10例；左側17例，右側22例；Herbert分型：A2型5例，B1型8例，B2型26例。加壓螺釘組男性22例，女性17例；年齡29～63歲，平均39.9歲；骨折至手術時間3～9d，平均6.2d；道路交通傷31例，摔傷8例；左側19例，右側20例；Herbert分型：A2型3例，B1型9例，B2型27例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究患者或家屬均簽署知情同意書，經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2022-ZJ-LW-003)。

2 手術方法

克氏針組：經(jīng)臂叢阻滯麻醉，沿掌側腕屈肌的橈側進行縱行切口，由第1掌骨基底遠側1cm處開始做3～4cm切口，直至舟骨結節(jié)并進行顯露，復位骨折部位。采用1mm克氏針從舟骨結節(jié)處進針，并沿舟骨長軸鉆入，經(jīng)過骨折線后固定骨折塊，并于皮外保留克氏針約0.5mm，以便拔除。CT透視下骨折復位良好，縫合后敷料包扎，固定制動。術后于12～16周行X線檢查，骨折愈合后可拔除克氏針。

加壓螺釘組：經(jīng)臂叢阻滯麻醉，取腕關節(jié)背伸位，CT透視下采用20mL注射器針頭自大多角骨前緣處劃過至舟狀骨遠端，發(fā)揮針套筒作用。沿著舟狀骨縱軸方向橈偏45°、側位手掌偏45°將1枚克氏針(1mm)穿過舟狀骨骨折線至骨折近端，透視下將骨折良好對位。然后按照腕舟狀骨軸線橈偏60°將1枚克氏針置入，再次確認骨折對位良好及克氏針位置。拔出注射器針頭，在克氏針入口處做5cm左右切口，通過測量長度并鉆孔后置入2枚雙頭加壓螺釘(2mm)(太原綠波醫(yī)療有限公司)，將尾端埋入舟狀骨，頭端不得超過軟骨關節(jié)3mm，術后可不進行縫合，包扎后進行固定制動。

3 觀察指標

(1)手術時間、術中出血量、骨折愈合時間。(2)療效，術后6個月參考《骨與關節(jié)損傷》中療效評估標準[12]：腕關節(jié)活動無異常，無疼痛感為優(yōu)；腕關節(jié)功能活動明顯改善，偶爾有疼痛癥狀為良；腕關節(jié)活動有所改善，但仍受限，伴疼痛癥狀為可；腕關節(jié)功能活動受限，疼痛劇烈為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)腕關節(jié)功能，術后6個月采用Cooney腕關節(jié)評分評估[13]，內(nèi)容包括功能、疼痛、活動范圍、活動度、旋轉(zhuǎn)、握力等內(nèi)容，每項0～25分，分數(shù)越高腕關節(jié)功能越好。(4)并發(fā)癥：術后6個月內(nèi)發(fā)生感染、局部腫痛、骨折再移位、腕關節(jié)不穩(wěn)定等。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

兩組患者手術時間、術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；患者均隨訪6個月，骨折均獲得愈合，加壓螺釘組骨折愈合時間短于克氏針組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。加壓螺釘組優(yōu)良率高于克氏針組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。加壓螺釘組Cooney腕關節(jié)評分高于克氏針組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。加壓螺釘組局部腫痛2例，骨折再移位1例，腕關節(jié)不穩(wěn)定1例；克氏針組感染1例，局部腫痛3例，骨折再移位2例，腕關節(jié)不穩(wěn)定1例。加壓螺釘組并發(fā)癥發(fā)生率低于克氏針組，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較

表2 兩組患者優(yōu)良率比較n(%)

表3 兩組患者Cooney腕關節(jié)評分比較分)

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

圖1 患者男性，42歲，道路交通傷致舟狀骨骨折，采用經(jīng)皮雙頭加壓螺釘內(nèi)固定治療。a.術前X線片；b.雙頭加壓螺絲釘固定術后X線片；c.術后3個月X線片示骨折線消失，骨折端愈合好

圖2 患者女性，38歲，摔傷致舟狀骨骨折，采用克氏針內(nèi)固定治療。a.術前X線片;b.克氏針固定術后X線片；c.術后3個月X線片示骨折線；d術后6個月，骨折線消失

討 論

舟狀骨解剖結構特殊性較強，位于近排腕骨橈側面，與大小多角骨、橈骨、月骨相連，從而維持腕關節(jié)的穩(wěn)定性與活動度，且舟狀骨表面大范圍覆蓋著關節(jié)軟骨，因此膜化骨愈合能力降低，若舟狀骨發(fā)生骨折則愈合困難[14]；同時，舟狀骨的血供也不利于其愈合，舟狀骨腰部是最易骨折部位，若此位置骨折其近端極易失去血供，從而發(fā)生缺血性壞死[13]。骨折后進行手術內(nèi)固定能恢復骨折斷端，保持血管的正常走形，另外術后可給予促進血液循環(huán)和減少血栓形成的藥物，共同恢復血供。因此，對于SF患者應盡早行手術治療，復位骨折并恢復血供具有重要臨床意義。

克氏針內(nèi)固定治療是臨床最常用的手段，具有固定牢固可靠、使用方便的優(yōu)勢，在骨折手術方面具有不可替代的優(yōu)勢[15]。雖然克氏針與螺釘治療骨折療效相當，但空心螺釘內(nèi)固定創(chuàng)傷更小，有助于關節(jié)功能恢復，相較于克氏針優(yōu)點更明顯，但具體優(yōu)劣臨床仍備受爭議[16-17]。但Engel等[18]指出克氏針固定和空心加壓螺釘之間的骨愈合和功能結果并無顯著差異，克氏針固定治療仍安全可靠，骨愈合率和功能恢復較好。本研究對經(jīng)皮雙頭加壓螺釘內(nèi)固定與克氏針內(nèi)固定的優(yōu)缺點比較，結果顯示加壓螺釘組骨折愈合時間更短，優(yōu)良率及Cooney腕關節(jié)評分更高(P<0.05)，提示經(jīng)皮雙頭加壓螺釘內(nèi)固定治療SF療效顯著，能縮短骨折愈合時間，改善腕關節(jié)功能。分析其原因：(1)雙頭加壓螺釘?shù)脑O計本身無需夾具，能減小內(nèi)固定創(chuàng)傷，且能深埋于舟狀骨內(nèi)，無需取出從而避免手術帶來的二次傷害[19-22]；(2)加壓螺釘?shù)念^部與尾部均具有特定螺紋，頭端為寬螺紋，尾端為細螺紋，且螺紋方向相反。此種特殊結構能加強推進力、加快推進速度，同時具有加壓復位效果，能促進骨折愈合，減少舟狀骨壞死及骨不連的發(fā)生[23-24]；(3)兩枚雙頭加壓螺釘內(nèi)固定還能減少骨折間隙的微動，骨折斷端會處于更加穩(wěn)定的狀態(tài)，且術后早期能進行功能活動鍛煉，從而避免關節(jié)僵硬，有助于關節(jié)功能早日恢復，骨折愈合時間縮短[25-26]。本研究結果還顯示，兩組患者并發(fā)癥組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明與克氏針組比較，加壓螺釘組的經(jīng)皮雙頭加壓螺釘內(nèi)固定在并發(fā)癥方面并沒有顯著優(yōu)勢，可能與本研究樣本量較小及隨訪時間較短有關，導致結果出現(xiàn)一定偏差，臨床需要進一步長時間及大樣本的分析觀察。另外，手術成功的關鍵在于螺釘?shù)臏蚀_置入，術前需進行準確定位，并注意舟狀骨在腕部的空間三維位置。對于手術適應證的選擇，多適用于新鮮無移位的舟狀骨骨折，或者遠端1/3骨折，而對于近端骨折導針確認定位于骨折塊縱軸困難，螺釘置入較差。

綜上所述，與克氏針內(nèi)固定比較，經(jīng)皮雙頭加壓螺釘內(nèi)固定治療SF療效顯著，能縮短骨折愈合時間，改善腕關節(jié)功能，且安全性較高，值得臨床推薦。

作者貢獻聲明：何志、范愛民：研究實施、文章撰寫；王詩峰、高欣：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學分析；謝金峰、周子凡：研究指導、論文修改、經(jīng)費支持