王 繼,夏子茗,薛 鴻,唐 成

柳州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科一病區(qū),廣西 柳州 545001

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)指骨質(zhì)疏松癥患者椎體骨密度和骨質(zhì)量下降及骨強(qiáng)度降低情況下經(jīng)輕微外力或無明顯外力作用下發(fā)生的脊柱椎體(包括頸椎、胸椎、腰椎)骨折，其主要癥狀為腰背疼痛，存在明顯的活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的健康及生活質(zhì)量[1]。臨床上治療OVCF的傳統(tǒng)術(shù)式主要包括后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)和傷椎置釘固定，但其手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，且失敗率較高，臨床應(yīng)用有限[2-3]。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，微創(chuàng)手術(shù)治療OVCF具有創(chuàng)傷小、效果佳、臥床時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，若患者滿足微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證，臨床上醫(yī)師通常建議進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療。單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)治療OVCF具有創(chuàng)傷小及緩解疼痛快等優(yōu)點(diǎn)，但仍有一定的局限性，如骨水泥分布欠佳、骨水泥滲漏率較高、術(shù)中易形成空腔影響骨水泥注入速度等[4-5]。鑒于單側(cè)PVP術(shù)式的局限性，研究人員對(duì)PVP術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)，穿刺時(shí)利用彎角針進(jìn)行穿刺，即彎角PVP，以求改善骨水泥分布、降低骨水泥滲漏，但關(guān)于彎角PVP治療OVCF的療效尚需進(jìn)一步研究予以證實(shí)。本研究回顧性分析2019年2月—2021年8月柳州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科收治OVCF患者150例，從圍術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥等方面對(duì)單側(cè)PVP與彎角PVP治療OVCF的效果進(jìn)行比較，并對(duì)骨水泥滲漏的影響因素進(jìn)行分析，以期為OVCF的臨床治療術(shù)式的選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲，符合OVCF的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)凝血功能正常，術(shù)前常規(guī)檢查提示無手術(shù)禁忌證[7]；(3)骨密度T值<-2.5；(4)骨折至手術(shù)時(shí)間<3d；(5)單節(jié)段胸腰椎骨折；(6)椎體后壁完整，椎弓根和椎體后方未見病變；(7)認(rèn)知功能良好能正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)相關(guān)創(chuàng)傷史及對(duì)骨水泥過敏；(2)重要臟器嚴(yán)重受損；(3)近期有感染史；(4)由于身體狀況差，手術(shù)不耐受。

本組OVCF患者150例，男性46例，女性104例；年齡51～82歲，平均66.0歲；骨折至手術(shù)時(shí)間：平均(2.2±0.7)d；傷椎分布：T716例，T816例，T926例，T1254例，L123例，L215例；骨密度T值：平均-(2.84±0.26)；致傷原因：重物砸傷59例，摔倒傷73例，其他18例。根據(jù)手術(shù)方式分為彎角PVP(彎角組，77例)和單側(cè)PVP(單側(cè)組，73例)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[2019倫(審)LZ0112002]。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

彎角組：采用彎角PVP術(shù)進(jìn)行治療。心電監(jiān)護(hù)下患者取俯臥位(用枕頭墊高胸部、髂嵴及兩小腿，使患者腹部處于懸空狀態(tài))，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，采用C型臂X線機(jī)(JXC6000B型，南京杰雄醫(yī)療裝備有限公司)定位傷椎椎弓根位置，采用1%的利多卡因局麻，手術(shù)床呈35°左右，讓患者脊柱處于過伸狀態(tài)，輕按傷椎棘突數(shù)次使傷椎復(fù)位，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視定位，標(biāo)記好傷椎椎弓根體位置。在標(biāo)記處先采用直穿刺針進(jìn)行單側(cè)椎弓根穿刺，穿刺過程中實(shí)時(shí)C型臂X線機(jī)透視，當(dāng)穿刺針抵達(dá)椎體1/4處時(shí)退出穿刺針。然后置入彎角導(dǎo)向器并送入彎角疏導(dǎo)管，導(dǎo)管頭部抵達(dá)椎體中線的對(duì)側(cè)時(shí)停止并將導(dǎo)管內(nèi)芯撤出，保留骨水泥輸送管以便注入骨水泥。采用退針法多點(diǎn)連續(xù)注入Mendec骨水泥(國械注進(jìn)20163131169，Tecres S.p.A，意大利)，注入完畢后采用C型臂X線機(jī)透視觀察骨水泥彌散情況，觀察骨水泥稍硬化后拔出導(dǎo)管，常規(guī)縫合穿刺傷口后用無菌貼敷蓋，患者在手術(shù)結(jié)束后觀察下肢活動(dòng)及生命體征10min，無異常后轉(zhuǎn)至病房。術(shù)后患者必須在病房臥床8h觀察是否有不適表現(xiàn)，待患者無不適應(yīng)表現(xiàn)后可在輔助工具協(xié)助下下床進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，術(shù)后均給予骨質(zhì)疏松常規(guī)治療，患者遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

單側(cè)組：采用單側(cè)PVP進(jìn)行治療。術(shù)前準(zhǔn)備、傷椎復(fù)位方法、體位、麻醉同彎角PVP組，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視定位傷椎椎弓根位置并做好標(biāo)記，采用直穿刺針于標(biāo)記處進(jìn)行單側(cè)穿刺，穿刺針到達(dá)椎弓根后在C型臂X線機(jī)透視下確保針到達(dá)椎體前中1/3交界處，針尖過矢狀中線，取出針芯，注入提前準(zhǔn)備好的Mendec骨水泥(國械注進(jìn)20163131169，Tecres S.p.A，意大利)。在C型臂X線機(jī)透視下觀察骨水泥彌散情況。骨水泥彌散接近椎體后壁時(shí)停止注入，透視觀察骨水泥凝固情況，待骨水泥稍硬化后拔出導(dǎo)管，縫合穿刺部位并用無菌貼敷蓋，觀察患者下肢活動(dòng)并監(jiān)測(cè)生命體征，無異常則轉(zhuǎn)至病房。術(shù)后處理同彎角PVP組。

3 觀察指標(biāo)

兩組圍術(shù)期指標(biāo)具體包括手術(shù)時(shí)間(患者于手術(shù)臺(tái)開始穿刺至手術(shù)結(jié)束所用時(shí)間)、骨水泥注入量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。

術(shù)前,術(shù)后3、6個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)疼痛緩解情況、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dysfunction index,ODI)評(píng)價(jià)功能恢復(fù)情況、Cobb角評(píng)價(jià)椎體壓縮緩解情況，術(shù)后1d觀察兩組骨水泥分布情況。VAS：0～10分，得分越高表示疼痛越強(qiáng)烈[8]。ODI：共10個(gè)問題，每個(gè)問題6個(gè)選項(xiàng)，分別對(duì)應(yīng)0、1、2、3、4、5分，滿分50分，得分越高表示病情越嚴(yán)重[9]。Cobb角：通過X線片，沿上端椎的上終板和下端椎的下終板各畫一條直線，兩線的夾角即Cobb角，Cobb角越大提示椎體壓縮越嚴(yán)重[10]。骨水泥分布情況：對(duì)患者進(jìn)行CT檢查，骨水泥均勻分布于椎體雙側(cè)前2/3，并同時(shí)分布于椎體中央時(shí)，視為骨水泥分布合理[11]。

注入骨水泥后C型臂X線機(jī)透視觀察是否有骨水泥滲漏情況，術(shù)畢觀察采用CT平掃及三維重建影像資料觀察是否發(fā)生骨水泥滲漏，當(dāng)骨水泥泄露至椎體骨皮質(zhì)或上下終板外時(shí)判斷為發(fā)生骨水泥滲漏[12]。

術(shù)后兩組患者均隨訪≥6個(gè)月，每月進(jìn)行電話隨訪1次，每3個(gè)月患者回院門診復(fù)查1次，每次隨訪時(shí)觀察并記錄兩組再骨折、感染、傷口延遲愈合等并發(fā)癥。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 圍術(shù)期指標(biāo)比較

彎角組術(shù)中透視次數(shù)少于單側(cè)組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于單側(cè)組(P<0.05)；兩組患者術(shù)中出血量、骨水泥注入量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2 VAS、ODI及Cobb角比較

兩組患者術(shù)前,術(shù)后3、6個(gè)月VAS、ODI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；VAS、ODI術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月較術(shù)后3個(gè)月顯著降低(P<0.05)。兩組患者術(shù)前Cobb角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月Cobb角較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，彎角組Cobb角小于單側(cè)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS、ODI及Cobb角比較

3 骨水泥分布情況、術(shù)后并發(fā)癥比較

彎角組骨水泥分布合理率為94.8%，高于單側(cè)組的80.8%(P<0.05)；彎角組骨水泥滲漏率為3.9%，低于單側(cè)組的15.1%(P<0.05)；其他并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。本研究中14例骨水泥滲漏，9例經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)和脫水治療后改善，5例手術(shù)治療后改善；7例再骨折患者中，經(jīng)全面檢查后，3例經(jīng)非手術(shù)治療后骨折愈合，4例行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后骨折愈合；5例感染患者經(jīng)積極抗感染治療后好轉(zhuǎn)；2例傷口延遲愈合患者經(jīng)加強(qiáng)營養(yǎng)、改善局部血液循環(huán)治療后傷口愈合。

表4 兩組患者骨水泥分布情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

4 骨水泥滲漏的影響因素的單因素分析

骨水泥滲漏與骨皮質(zhì)完整性、骨水泥注入量、術(shù)式有關(guān)(P<0.05)，與年齡、性別、傷椎位置、骨折至手術(shù)時(shí)間、致傷原因無關(guān)(P>0.05)。見表5。

表5 滲漏組與未滲漏組臨床資料比較

5 骨水泥滲漏的影響因素的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生骨水泥滲漏為因變量(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)，以骨皮質(zhì)完整性(完整=0，破損=1)、骨水泥注入量(以所有研究對(duì)象均值進(jìn)行分層，<3.67=0，≥3.67=1)、術(shù)式(彎角PVP=0，單側(cè)PVP=1)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示骨皮質(zhì)破損(OR=1.748，95%CI=1.104～2.766)、骨水泥注入量≥3.67mL(OR=1.937，95%CI=1.218～3.079)、單側(cè)PVP(OR=1.805，95%CI=1.157～2.818)是骨水泥滲漏的影響因素(P<0.05)。見表6。典型病例見圖1、2。

表6 骨水泥滲漏的影響因素的多因素Logistic回歸分析

圖1 患者女性，72歲，摔倒致L1椎體壓縮性骨折入院，行彎角PVP治療。a.術(shù)前X線片示L1椎體壓縮性骨折；b、c.術(shù)中穿刺正側(cè)位穿刺位置良好；d、e.術(shù)后骨水泥彌漫良好

圖2 患者男性，78歲，重物砸傷導(dǎo)致T7椎體壓縮性骨折入院，行單側(cè)PVP治療。a.術(shù)前X線片示T7椎體壓縮性骨折；b.術(shù)中穿刺正側(cè)位示穿刺位置良好；c.術(shù)后正側(cè)位示骨水泥彌漫良好

討 論

PVP手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、有效緩解患者疼痛及恢復(fù)脊柱活動(dòng)等優(yōu)勢(shì)[13-14]，已經(jīng)被公認(rèn)為是治療OVCF的經(jīng)典微創(chuàng)手術(shù)。然而采用PVP治療OVCF患者，骨水泥滲漏發(fā)生率較高一直是困擾學(xué)界的重點(diǎn)問題。對(duì)于PVP治療OVCF骨水泥滲漏的問題，臨床上對(duì)PVP術(shù)式進(jìn)行了多次改良，首先由傳統(tǒng)的雙側(cè)穿刺改良為單側(cè)穿刺，但仍無法顯著降低骨水泥滲漏的發(fā)生率[15-16]。研究人員將直穿刺針改良為彎角穿刺，即彎角PVP，但關(guān)于彎角PVP能否有效降低骨水泥滲漏的問題，尚需大量臨床研究予以證實(shí)。本研究就此比較分析了單側(cè)PVP與彎角PVP治療OVCF的臨床療效，并對(duì)骨水泥滲漏的影響因素進(jìn)行分析。

本研究顯示相對(duì)單側(cè)PVP，彎角PVP手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中透視次數(shù)更少，其原因可能是彎角穿刺裝置的鎳鈦合金材料具有良好的彈性，手術(shù)中可以直向穿刺導(dǎo)管遠(yuǎn)端角為支點(diǎn)到達(dá)目標(biāo)區(qū)域，減少透視次數(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間[17-18]。彎角組術(shù)后住院時(shí)間更短，其原因可能是由于彎角PVP術(shù)中骨水泥分布情況更為良好，術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)后3、6個(gè)月，兩組患者VAS和ODI較術(shù)前顯著降低，但兩組患者比較差異不明顯，說明單側(cè)PVP和彎角PVP兩種術(shù)式均能有效減輕患者的疼痛，改善傷椎功能。術(shù)后3、6個(gè)月兩組患者Cobb角較治療前均顯著改善，且彎角PVP的改善程度更佳，其原因可能是彎角針具有更好的回彈特性，加上穿刺特性可使相鄰椎體應(yīng)力盡可能平衡，進(jìn)而獲得更良好的Cobb角恢復(fù)效果[19-20]。本研究顯示彎角組骨水泥分布合理率高于單側(cè)組，骨水泥滲漏率低于單側(cè)組，表明彎角PVP治療OVCF骨水泥分布更加合理，能夠有效降低骨水泥滲漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其原因可能是單側(cè)PVP以直筒推注方式注入骨水泥，受到穿刺角度的影響，導(dǎo)致骨水泥彌散性不佳，分布合理性差；而彎角PVP在椎體擴(kuò)開了一條連續(xù)弧形通道，加上骨水泥注射方式的合理性使得骨水泥分布更合理，進(jìn)而有效降低了術(shù)后骨水泥滲漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。兩組其他并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異不明顯，表明彎角PVP治療OVCF的安全性良好，不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。

多因素結(jié)果顯示，骨皮質(zhì)破損、骨水泥注入量≥3.67mL、單側(cè)PVP是骨水泥滲漏的影響因素。骨水泥滲漏是OVCF治療中的危險(xiǎn)并發(fā)癥，直接影響了手術(shù)治療效果。理論上無論是單側(cè)PVP還是彎角PVP，術(shù)中均存在骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，如骨水泥稀稠度、推注力度及推注量不當(dāng)、患者傷椎破損情況嚴(yán)重[23]等。本研究中患者均采用同一標(biāo)準(zhǔn)的骨水泥，因此骨水泥稀稠度對(duì)骨水泥滲漏的影響可不做分析。骨水泥的液態(tài)屬性使其具有順隙而行的特性，其更傾向于順著空洞的骨折間隙、穿刺軌道進(jìn)行彌散[24-25]，單側(cè)PVP更有利于骨水泥順穿刺通道流動(dòng)，更容易發(fā)生骨水泥滲漏。骨皮質(zhì)破損顯露了骨折間隙，增加了骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。彎角PVP的彎角穿刺，一定程度上可以阻止骨水泥向穿刺軌道彌散，進(jìn)而降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。另外，施術(shù)者推注時(shí)的用力強(qiáng)度和推注速度也會(huì)對(duì)骨水泥的彌散造成影響[26-27]，若推注力度過大，則可能導(dǎo)致骨水泥過快彌散造成骨水泥滲漏，彎角PVP中采用退針法多點(diǎn)連續(xù)注射，更有利于術(shù)者掌握注射力度，降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。隨著骨水泥注入量的增大，椎體內(nèi)壓力也會(huì)升高，過高的壓力也是骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素[28]，因此骨水泥注入量也是骨水泥滲漏的影響因素。臨床治療OVCF推薦采用彎角PVP治療，施術(shù)者應(yīng)科學(xué)把握骨水泥推注力度和骨水泥注入量，選擇退針法折射為宜。

綜上所述，與單側(cè)PVP比較，彎角PVP治療OVCF可減少術(shù)中透視次數(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間，且骨水泥分布更加合理，在改善椎體壓縮、減少骨水泥滲漏等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。在采用單側(cè)PVP或彎角PVP治療OVCF中，骨皮質(zhì)完整性、骨水泥注入量、術(shù)式是骨水泥滲漏的影響因素，臨床上應(yīng)給予充分重視。

作者貢獻(xiàn)聲明：王繼：研究設(shè)計(jì)、實(shí)施研究、文章撰寫與審核；夏子茗、薛鴻：分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；王繼：資料搜集整理，文章修改；唐成：研究設(shè)計(jì)