王 玥 岑 奕 張 欣 張 哲 李宗錫 陳 輝

（同濟大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，上海 200434）

頸肩痛是一種常見的慢性疾病，給病人帶來困擾，也被認為是全世界第4 大致殘原因[1]。研究發(fā)現(xiàn)，慢性頸肩痛病人的生活質(zhì)量顯著下降[2]，近50%的急性頸肩痛病人在1 年后仍會有疼痛或復(fù)發(fā)[3]。面對巨大的臨床需求，長期藥物治療的安全性和有效性并不盡如人意，需要發(fā)展更加安全有效的治療方法。

頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疾病被認為是頸肩痛的重要誘發(fā)因素[4]，據(jù)國際疼痛學(xué)會的數(shù)據(jù)，占病例的33%～65%[5]。每個關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)由來自兩個脊柱節(jié)段的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支支配。大量綜述、研究和指南提示，診斷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛最可靠的方法是在可視化引導(dǎo)下通過使用局部麻醉藥進行頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支診斷性阻滯[6,7]。盡管有證據(jù)支持，但是仍然存在假陰性和假陽性的可能。因此，為了最大限度地提高治療頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛診斷方法的有效性，必須對頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯的質(zhì)量進行評估[8]。

目前通常憑借診斷性阻滯結(jié)果識別和選擇后期治療的相應(yīng)節(jié)段，但由于個體差異以及所用局部麻醉藥的容量問題，使得準確性難以量化。有研究表明，單點頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯有27%～63%的假陽性率[7]，注射容量過大可能是造成假陽性的關(guān)鍵因素[8]。慢性頸肩痛的原因還包括椎間盤、肌肉和韌帶病變，可能存在牽涉痛區(qū)域重疊。因此，在進行診斷性頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯時，使藥液集中于靶點尤為重要[9]。

已有研究探討了“腰脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支阻滯體積依賴性離散模式”，比較了0.25 ml 和0.5 ml 染色劑在尸體中的注射擴散程度，認為兩種體積均充分覆蓋了內(nèi)側(cè)支，而在0.5 ml 注射液隊列中會向背側(cè)擴散到淺層肌肉；在0.25 ml 注射液隊列中，擴散在腰部深層和中間肌層；但未探討其對于相鄰節(jié)段最遠的擴散距離[8]。雖然0.25 ml 可以減少擴散層次，但由于劑量過小，可能會對操作者要求更高，也可能會增加假陰性可能。本研究在超聲引導(dǎo)下進行尸體頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯，比較0.5 ml 和1 ml 兩種容量在頸椎相鄰節(jié)段的擴散距離。

方 法

1.研究對象

選擇死亡年齡> 60 歲、經(jīng)福爾馬林處理后的尸體10 具，由醫(yī)學(xué)院有經(jīng)驗的解剖學(xué)教師協(xié)助進行解剖并確定解剖結(jié)構(gòu)。本研究通過同濟大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院倫理委員會審核批準（批件號：201908-002）。

2. 超聲引導(dǎo)下注射

由同一位熟練掌握此操作的疼痛醫(yī)師實施超聲引導(dǎo)下C4脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯，使用1%亞甲藍注射液（見圖1）。為提高注射的準確性和精確度，使用1.0 ml 注射器向5 例標(biāo)本后內(nèi)側(cè)支注射0.5 ml，另外5 例標(biāo)本注射1 ml。注射完成后，完全排出針頭內(nèi)殘余注射液，然后進行解剖。

圖1 側(cè)路頸椎長軸關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平面超聲圖像

3. 解剖與測量

逐層切開皮膚、皮下組織，牽開頭夾肌、頭半棘肌和頭最長肌，解剖直達骨面。直視檢查亞甲藍分布，測量染色劑擴散距離。

結(jié) 果

與接受1 ml 注射液的標(biāo)本相比，接受0.5 ml 注射液的5 例標(biāo)本擴散范圍較?。?.5 ml 注射組中，染色劑包被3個節(jié)段后內(nèi)側(cè)支者3例，包被2個節(jié)段者2例；1 ml 注射組中，染色劑包被5 個節(jié)段者1 例，包被4個節(jié)段者4 例（見圖2）。0.5 ml 組注射液縱向分布長度為(2.48±0.37) cm，而1 ml 組為(5.68±0.45) cm，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01，見表1)。

圖2 大體解剖中染色劑擴散距離(cm)

討 論

隨著人口老齡化和頸部不良生活姿勢的流行，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性頸椎病越來越常見，可導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降甚至致殘。在診斷頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛時，放射影像學(xué)結(jié)果并不總是與癥狀相關(guān)，導(dǎo)致可能無法明確診斷[10]。頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支診斷性阻滯技術(shù)可幫助確立診斷，其結(jié)果有助于確定下一步治療（如射頻的靶點位置和預(yù)期效果），但診斷效果依賴于靶點精準穿刺以及藥物的擴散范圍[11]。Kozera 等[12]認為許多診斷性注射結(jié)果陽性而后續(xù)射頻治療效果不佳的假陽性病例，可能是實施診斷性阻滯的技術(shù)問題而不是脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的解剖變異原因，這包括定位的準確性以及局部麻醉藥的容量等。

本研究結(jié)果顯示，與0.5 ml 注射容量相比，使用1 ml 注射容量明顯增加注射劑的擴散范圍，1 ml組的5 例標(biāo)本均影響超過4 個節(jié)段的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，而0.5 ml 組的5 例標(biāo)本影響范圍為2～3 節(jié)段。局部麻醉藥擴散至鄰近組織導(dǎo)致筋膜和更多神經(jīng)纖維阻滯，這可能降低診斷性阻滯的可靠性。這一結(jié)果為使用≥1 ml 注射液行單節(jié)段頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯的高假陽性率提供了解剖學(xué)解釋，為使用0.5 ml 甚至更少容量行診斷性阻滯的做法提供了部分依據(jù)。在其他神經(jīng)阻滯研究中，有學(xué)者建議使用較小容量、較高濃度的局部麻醉藥，如2%利多卡因或0.75%布比卡因，因為較高濃度可保留感覺阻滯特性，而較小容量對周圍神經(jīng)的影響可以最小化[13,14]。目前國內(nèi)診斷性阻滯操作包括所用局部麻醉藥的容量和濃度尚無統(tǒng)一標(biāo)準，希望本研究結(jié)果可以促進臨床實踐中診斷性阻滯容量的標(biāo)準化進程。

射頻治療是長期緩解頸肩疼痛的標(biāo)準治療，已有隨機對照試驗表明，在1 年隨訪期間，與對照組相比射頻治療能更有效地緩解疼痛[15]。在本研究中，對頸肩痛病人使用2%利多卡因0.5 ml 行C4單節(jié)段診斷性阻滯，在注射后2 小時內(nèi)獲得疼痛評分持續(xù)性下降超過50%者為陽性，后續(xù)進行患側(cè)C3～C5三節(jié)段脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻治療，近中期臨床效果較好。本研究為上述實踐提供了一定依據(jù)。

表 1 兩組注射液縱向分布長度

本研究存在以下局限性：首先，受限于尸體標(biāo)本的數(shù)量和質(zhì)量，采用0.5 ml 或1 ml 染色劑的分布范圍可能與活體組織不同，因此不能簡單將本研究結(jié)果推導(dǎo)到臨床之中，僅具有一定的參考意義；其次，本研究沒有定量研究擴散到距離靶點較遠組織的染色劑濃度和劑量，也就無法判斷這種擴散是否會導(dǎo)致臨床診斷性阻滯結(jié)果的差異，因此仍需進一步的臨床研究為標(biāo)準化診斷性阻滯的實施提供證據(jù)。

綜上所述，本研究表明使用0.5 ml 的頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支診斷性注射可能會提高鑒別責(zé)任神經(jīng)的特異性和敏感性，但需要更多臨床研究來驗證這一假設(shè)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。