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抗體偶聯(lián)藥物（antibody drug conjugate，ADC）及 核素偶聯(lián)藥物（radionuclide drug conjugate，RDC）是近年來(lái)獲得廣泛關(guān)注的靶向生物藥，在抗腫瘤治療中展現(xiàn)了較高的應(yīng)用價(jià)值。此類藥物將細(xì)胞表達(dá)的生物大分子與小分子毒素或者放射性核素通過(guò)連接子偶聯(lián)成為新藥。ADC 及RDC 的結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，其體內(nèi)安全性及有效性的影響因素也不同于一般抗體或化藥分子。本文討論了ADC 的開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、臨床毒性、內(nèi)吞和藥效等，并分析了RDC 的開(kāi)發(fā)進(jìn)展和獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

1 靶向藥物的起源及靶向治療

自DNA 雙螺旋結(jié)構(gòu)破解后，近代生物學(xué)的發(fā)展在幾十年內(nèi)突飛猛進(jìn)，跨入了分子時(shí)代。隨著對(duì)疾病本質(zhì)的深入認(rèn)識(shí)，在疾病干預(yù)及藥物研發(fā)上也不斷提高，于20 世紀(jì)末開(kāi)啟了針對(duì)疾病分子機(jī)制中相關(guān)靶點(diǎn)的靶向藥物研發(fā)。

傳統(tǒng)藥物開(kāi)發(fā)的典型模式可以用針對(duì)傳染病的抗生素類藥物及針對(duì)癌癥的細(xì)胞毒類藥物為示范，都是利用體外細(xì)胞模型及體內(nèi)動(dòng)物疾病模型開(kāi)展自然界及人工合成物質(zhì)的有效性及安全性篩選，有成藥潛力的物質(zhì)經(jīng)進(jìn)一步優(yōu)化并完成生產(chǎn)及制劑的工藝開(kāi)發(fā)和質(zhì)量保障等工作，經(jīng)藥品監(jiān)管部門(mén)的審評(píng)審批，最終獲批上市用于疾病治療。在這些傳統(tǒng)藥物的開(kāi)發(fā)過(guò)程中，對(duì)藥物的作用靶點(diǎn)與機(jī)制知之甚少，臨床應(yīng)用中常出現(xiàn)攻擊疾病細(xì)胞之外的部分正常細(xì)胞，使得大部分藥物存在一定不良反應(yīng)。

分子靶向藥物是針對(duì)特定疾病中與疾病關(guān)系密切的靶點(diǎn)開(kāi)發(fā)的藥物，與靶點(diǎn)有特異性作用關(guān)系，對(duì)靶點(diǎn)陽(yáng)性細(xì)胞產(chǎn)生作用，而對(duì)靶點(diǎn)陰性細(xì)胞不產(chǎn)生作用，從而減少對(duì)正常組織和細(xì)胞的傷害。靶向藥物開(kāi)發(fā)首先在腫瘤藥物中獲得突破，1998年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)了抗人表皮生長(zhǎng)因子受體-2（HER2）的人源化抗體trastuzumab（曲妥珠單抗，商品名Herceptin/赫賽?。?，成為第一個(gè)獲準(zhǔn)上市的靶向大分子生物藥。2001年，另一個(gè)靶向藥物imatinib（伊馬替尼，商品名Gleevec/格列衛(wèi)）獲批上市，成為首個(gè)獲批上市的靶向小分子化藥。伊馬替尼是一種酪氨酸激酶抑制劑，靶向因染色體易位而形成的BCR/ABL融合基因，可阻斷相關(guān)蛋白激酶的作用而抑制腫瘤細(xì)胞中的信號(hào)傳導(dǎo)，臨床用于治療慢性髓性白血?。╟hronic myelogenous leukemia，CML）等癌癥。在伊馬替尼早期研發(fā)中，結(jié)合對(duì)靶點(diǎn)激酶的特異性作用，很快鎖定其分子結(jié)構(gòu)骨架并進(jìn)行構(gòu)效優(yōu)化，在CML患者來(lái)源的細(xì)胞及腫瘤模型中獲得明確的與靶點(diǎn)相關(guān)的體外和體內(nèi)療效，于1998年進(jìn)入臨床開(kāi)發(fā)，1999年獲得快速通道（fasttrack）資質(zhì)，2000年進(jìn)入關(guān)鍵臨床階段，2001年成功獲批上市用于治療CML。

曲妥珠單抗和伊馬替尼的相繼成功標(biāo)志著靶向藥物時(shí)代的開(kāi)啟，引領(lǐng)藥物研發(fā)進(jìn)入深層次解讀疾病生物學(xué)本質(zhì)、開(kāi)拓及驗(yàn)證相關(guān)靶點(diǎn)、開(kāi)展靶點(diǎn)聚焦的藥物研發(fā)及成藥性優(yōu)化等領(lǐng)域，同時(shí)推進(jìn)后續(xù)的工藝、質(zhì)檢、臨床前和臨床開(kāi)發(fā)等。到2017年，已有667 個(gè)人類來(lái)源的獨(dú)特蛋白及189 個(gè)致病微生物來(lái)源的病原蛋白成為藥物開(kāi)發(fā)的靶點(diǎn)，其中部分靶點(diǎn)蛋白為G 蛋白偶聯(lián)受體類（12%）、離子通道類（19%）、蛋白激酶類（10%）等[1]。這些靶點(diǎn)分布于不同人類疾病，均已開(kāi)展了小分子化藥及大分子生物藥的研發(fā)工作。在Santos 的分析中，人類來(lái)源的667 個(gè)靶點(diǎn)有540 個(gè)開(kāi)展了小分子藥物研發(fā)，146 個(gè)開(kāi)展了大分子藥物研發(fā)，其中部分靶點(diǎn)同時(shí)進(jìn)行著小分子及大分子的藥物研發(fā)。針對(duì)人類靶點(diǎn)開(kāi)發(fā)成功的1104 種藥物，有999 種小分子化藥以及105 種大分子生物藥。針對(duì)189 個(gè)致病微生物來(lái)源的病原靶點(diǎn)，大部分致力于小分子化藥的研發(fā)，只有7個(gè)靶點(diǎn)開(kāi)展了大分子藥物的研發(fā)。短短20年，靶向藥物的研發(fā)取得了亮眼的成績(jī)。

靶向藥物的開(kāi)發(fā)針對(duì)藥物對(duì)正常細(xì)胞的安全風(fēng)險(xiǎn)作出革命性的改變，加強(qiáng)了藥物對(duì)靶向細(xì)胞的選擇性，提高了藥物的治療窗（therapeutic window）。靶向治療策略在多種治療方法中的應(yīng)用及發(fā)展，使醫(yī)療實(shí)現(xiàn)跨越式的進(jìn)步。表1 總結(jié)了部分腫瘤治療方法的作用機(jī)制及對(duì)周圍細(xì)胞的安全性，分析了藥物對(duì)正常組織的損傷。

表1 部分腫瘤治療方法的作用機(jī)制及對(duì)周圍細(xì)胞的安全性

2 ADC 概況

靶向治療藥物開(kāi)發(fā)中非常值得關(guān)注的是結(jié)合腫瘤靶點(diǎn)抗原的特異性抗體和小分子細(xì)胞毒性藥物共同組成的ADC。ADC 是一種靶向治療癌癥的藥物，它將特異性結(jié)合腫瘤抗原的抗體作為制導(dǎo)成分，以殺死腫瘤細(xì)胞的強(qiáng)效毒素作為效應(yīng)彈頭，組成高效靶向生物導(dǎo)彈?？贵w將彈頭直接引導(dǎo)到腫瘤細(xì)胞，避免進(jìn)入非靶細(xì)胞以減少不良反應(yīng)。至2023年，已有超過(guò)15 種ADC 被批準(zhǔn)用于治療癌癥，還有多種ADC 正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。表2 是目前上市的ADC 簡(jiǎn)介。

表2 截至2023年初國(guó)內(nèi)外已批準(zhǔn)上市的ADC

ADC 近年來(lái)在我國(guó)的開(kāi)發(fā)異?；馃帷１? 列出了部分有國(guó)內(nèi)外轉(zhuǎn)讓權(quán)益的ADC 研發(fā)項(xiàng)目，可以客觀地反映國(guó)內(nèi)藥企在這一研發(fā)領(lǐng)域的生命力，也體現(xiàn)了我國(guó)生物醫(yī)藥的創(chuàng)新活力和對(duì)世界新藥研發(fā)的重要貢獻(xiàn)。

表3 國(guó)內(nèi)藥企部分ADC 研發(fā)項(xiàng)目國(guó)內(nèi)外轉(zhuǎn)讓情況

我國(guó)生物醫(yī)藥企業(yè)在ADC領(lǐng)域的快速發(fā)展是建立在近20年來(lái)主要由海歸力量衍生出的有強(qiáng)大生命活力的生物醫(yī)藥創(chuàng)新基礎(chǔ)之上的。近年來(lái)的大規(guī)模抗體開(kāi)發(fā)與傳統(tǒng)的小分子細(xì)胞毒素的結(jié)合為國(guó)內(nèi)的創(chuàng)新生物醫(yī)藥企業(yè)展示了創(chuàng)新發(fā)展方向，資本的涌入也促使藥企加入ADC 賽道。表3 中轉(zhuǎn)讓項(xiàng)目的同質(zhì)化情況比較嚴(yán)重，在新靶點(diǎn)及新機(jī)制方面仍相對(duì)薄弱。另外，使用小分子毒素作為細(xì)胞殺傷彈頭的選擇也較為局限。國(guó)內(nèi)的ADC 開(kāi)發(fā)大多建立在這些常見(jiàn)毒素和細(xì)胞殺傷的機(jī)制上，在新毒素和新機(jī)制應(yīng)用等方面還需要進(jìn)一步努力。表4列舉了目前部分已獲批或開(kāi)發(fā)的ADC 相關(guān)毒素彈頭。

表4 部分ADC 使用的彈頭及其細(xì)胞殺傷機(jī)制

3 ADC 研發(fā)的關(guān)鍵因素

自ADC 首次進(jìn)入臨床試驗(yàn)以來(lái)，已有數(shù)百個(gè)ADC 啟動(dòng)了千余項(xiàng)臨床試驗(yàn)。在此過(guò)程中，多個(gè)ADC 的臨床試驗(yàn)失敗或被從管線中移除?？v觀ADC 臨床試驗(yàn)失敗的原因，安全性和有效性是關(guān)鍵[2]。

3.1 安全性因素

安全性原因主要指ADC 自身的不可耐受的毒性限制了患者用藥。其中ADC 的靶向性和連接子毒素的穩(wěn)定性等對(duì)安全性影響較大，無(wú)論是靶向非腫瘤細(xì)胞還是毒素的非特異性釋放都會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的毒性問(wèn)題。表5 展示了部分因安全性因素被迫終止的ADC。

以靶向CD44v6 的ADC bivatuzumab mertansine 為例，其于2002年啟動(dòng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)，但隨后患者出現(xiàn)了嚴(yán)重甚至危及生命的皮膚脫落不良反應(yīng)，進(jìn)而被迫終止臨床試驗(yàn)。分析其終止的主要原因在于CD44v6除在腫瘤細(xì)胞表達(dá)外，還在人體皮膚表面角質(zhì)層上表達(dá)，造成的非瘤靶向結(jié)合（off-tumor/ontarget）是致使bivatuzumab mertansine 試驗(yàn)失敗的主要原因。ATRC-301 為靶向EphA2的ADC，該藥物在非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物毒性研究中出現(xiàn)出血等安全隱患，最終被Atreca 放棄。MEDI547 同樣為靶向EphA2 的ADC，也是因?yàn)榉橇霭邢蚪Y(jié)合致使患者用藥后出現(xiàn)了出血、凝血、皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)等方面的反應(yīng)，最終被迫終止試驗(yàn)。Mylotarg為全球第一個(gè)上市的ADC，靶向CD33，用于治療急性髓性白血病。Mylotarg 曾在2010年因?yàn)閲?yán)重的致命性肝損傷等安全性問(wèn)題，死亡率遠(yuǎn)高于對(duì)照組而被迫撤市；后來(lái)在2017年調(diào)整了相應(yīng)的給藥方案，以降低劑量的方式被FDA 批準(zhǔn)重新上市。Mylotarg 采用的連接子是含腙鍵和二硫鍵的化合物，分析其中間撤市的主要原因在于該連接子不穩(wěn)定，進(jìn)而致使Mylotarg 在還未到達(dá)靶細(xì)胞時(shí)，細(xì)胞毒素藥物卡奇霉素過(guò)早釋放，引發(fā)了致命的毒性，而被迫退市。Trop2 表達(dá)于皮膚等正常的上皮細(xì)胞，靶向Trop2 的ADC PF-06664178在臨床試驗(yàn)階段出現(xiàn)皮疹等嚴(yán)重的皮膚毒性，被迫終止臨床。Trodelvy 同樣為靶向Trop2 的ADC，其臨床階段的皮膚毒性要明顯低于PF-06664178，已于2020年獲批上市。同樣靶向Trop2，PF-06664178 搭載的載荷是微管抑制劑auristatin，Trodelvy 搭載的載荷是拓?fù)洚悩?gòu)酶I 抑制劑，因此對(duì)于Trop2 這類表達(dá)較為廣泛的抗原，載荷的選擇也是影響ADC 安全性和臨床成敗的關(guān)鍵。

3.2 有效性因素

有效性方面主要指ADC 的療效不足，其帶來(lái)的治療益處不優(yōu)于當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)治療。ADC 的藥動(dòng)學(xué)（pharmacokinetics，PK）特性差或免疫原性高可導(dǎo)致ADC體內(nèi)清除迅速，另外ADC 的有效載荷效力不足、有效載荷腫瘤內(nèi)釋放不完全、靶點(diǎn)抗原密度低、ADC 的內(nèi)化特性差等都是制約ADC 有效性的潛在因素。表6 展示了因有效性因素被迫終止的部分ADC。

表6 因有效性因素被迫終止的部分ADC

以靶向HER2 的SBT6050為例，這是偶聯(lián)了TLR8 的免疫激動(dòng)型ADC，意在激活人體免疫系統(tǒng)起到殺傷腫瘤的效果。從其I/Ib 期臨床試驗(yàn)的中期數(shù)據(jù)來(lái)看，客觀緩解率僅為7%，分析其失敗的主要原因在于載荷TLR8的效力不足。Silverback 研發(fā)的靶向Nectin4 的SBT6290亦是如此，表明這一策略存在機(jī)制缺陷。百奧泰公司開(kāi)發(fā)的BAT8001 和BAT8003 均使用美登素衍生物作為毒素載荷，這兩款A(yù)DC 相繼失敗和終止臨床的原因可能也是在于美登素衍生物的效力不足。PK 和免疫原性等特性一定程度上決定了ADC 的循環(huán)半衰期和體內(nèi)清除速度，從而也一定程度上影響了ADC 的有效性。MEDI4267（HER2 靶向）在最大耐受劑量下的半衰期很短，極差的PK 使得其在體內(nèi)被很快清除，進(jìn)而制約了其臨床療效。SGN-15（FUT3 靶向）和cantuzumab mertansine（MUC1 靶向）等多個(gè)ADC也是由于PK較差或免疫原性較高等問(wèn)題導(dǎo)致臨床有效性低而被迫終止。此外，rovalpituzumab tesirine（DLL3 靶向）、depatuxizumab mafodotin（EGFR VIII 靶向）、AGS16F（ENPP3 靶向）以及ifastuzumab vedotin（NaPi2b靶向）等ADC 也因未能證明優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療而被終止。

3.3 商業(yè)化因素

除安全性和有效性之外，商業(yè)化因素也左右著ADC 的臨床走向。表7 展示了因商業(yè)化因素被迫終止的部分ADC，這些均與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境及企業(yè)的戰(zhàn)略調(diào)整等原因相關(guān)。

表7 因商業(yè)化因素被迫終止的部分ADC

4 ADC 的臨床毒性

ADC 具有特殊的分子構(gòu)造，分別由抗體、連接子和毒素彈頭組成。在發(fā)揮功能時(shí)，由具有靶向作用的抗體分子將具有殺傷作用的有效載荷靶向運(yùn)輸?shù)侥[瘤部位殺傷腫瘤。與單獨(dú)的小分子給藥相比，ADC 由于靶向性優(yōu)勢(shì)可以有效提高藥物的治療效果。目前已上市的ADC 也確實(shí)展現(xiàn)出了更優(yōu)的治療效果。但是，ADC的毒性依然是不容忽視的問(wèn)題。如前文所述，目前有大量的ADC由于安全性問(wèn)題在臨床前和臨床階段被終止，并且FDA 已批準(zhǔn)上市的12 個(gè)ADC 中有10 個(gè)被添加了黑框警告。目前的研究表明，ADC 的主要毒性來(lái)自毒素部分。Colombo 等[3]將ADC 和小分子單藥的劑量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理后發(fā)現(xiàn)，ADC 的最大耐受量與相應(yīng)小分子毒素之間并無(wú)顯著差異。這主要是由于在實(shí)際給藥時(shí)，通常只有1%的ADC 可以達(dá)到腫瘤部位，而大部分ADC 仍停留在血液循環(huán)中或分布到其他正常組織中。ADC 的非特異性攝取和裂解是其毒性產(chǎn)生的關(guān)鍵。除毒素載荷之外，不同靶點(diǎn)的組織分布和抗體分子的選擇也是ADC 產(chǎn)生毒性的重要因素，可以造成藥物的非瘤靶向結(jié)合等。為了更清晰地對(duì)比不同因素在ADC 毒性中的作用，本文分別匯總并分析了偶聯(lián)MMAE 的ADC 和靶向HER2 的ADC 的不良反應(yīng)。

4.1 偶聯(lián)MMAE 的ADC不良反應(yīng)比較

目前研究認(rèn)為，ADC 中的小分子毒素是產(chǎn)生機(jī)體毒性的主要原因，在臨床中現(xiàn)有ADC 所展現(xiàn)出的不良反應(yīng)大多與這些毒素的表現(xiàn)相似。其中非瘤非靶結(jié)合是最關(guān)鍵的因素之一，主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：①由于連接子穩(wěn)定性導(dǎo)致的脫靶，即有效載荷在血液循環(huán)中的過(guò)早釋放，釋放的有效載荷會(huì)進(jìn)入正常細(xì)胞造成細(xì)胞殺傷。②由于ADC 疏水性及電荷導(dǎo)致的非特異性內(nèi)吞，通常疏水性和正電性更高的ADC 會(huì)導(dǎo)致更強(qiáng)的非特異性內(nèi)吞。③ADC分子與免疫細(xì)胞表面Fcγ 受體結(jié)合導(dǎo)致的內(nèi)吞，從而出現(xiàn)免疫細(xì)胞毒性。以MMAE 為例，表8 匯總了5 個(gè)以MMAE 為有效載荷的ADC 和MMAE 分子的不良反應(yīng)。從表8 可以看出，5 個(gè)ADC 均表現(xiàn)出了血液毒性（嗜中性粒細(xì)胞減少、血小板減少等）及神經(jīng)系統(tǒng)毒性等，這些不良反應(yīng)均與MMAE 的毒性表現(xiàn)相同。

表8 以MMAE 為有效載荷的ADC 不良反應(yīng)及靶點(diǎn)分布分析

非瘤靶向結(jié)合也是ADC 毒性產(chǎn)生的關(guān)鍵因素之一，這主要是由于腫瘤相關(guān)靶點(diǎn)的組織分布不同導(dǎo)致的。同樣對(duì)5 個(gè)以MMAE 作為有效載荷、靶向不同靶點(diǎn)的ADC 的不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)比。從表8 可以看出，除了MMAE 導(dǎo)致的血液/神經(jīng)毒性以外，這5 種ADC 的毒性反應(yīng)存在顯著差異，這一差異與不同靶點(diǎn)的組織分布存在一定的相關(guān)性。例如，enfortumab vedotin、brentuximab vedotin、tisotumab vedotin 和維迪西妥單抗均表現(xiàn)出了胃腸道毒性和皮膚/肌肉毒性。對(duì)靶點(diǎn)分布進(jìn)行調(diào)研可以發(fā)現(xiàn)，Nectin4、CD30、TF 和HER2 在消化道和皮膚/結(jié)締組織中均具有較高的表達(dá)。相對(duì)應(yīng)的，CD79B 在皮膚/結(jié)締組織中不表達(dá)、在消化道中低表達(dá)。因此，盡管MMAE 具有腸道毒性和皮膚/肌肉毒性，最終靶 向CD79B 的polatuzumab vedotin 也未表現(xiàn)出相關(guān)毒性。此 外，enfortumab vedotin 和brentuximab vedotin 的胎兒毒性、tisotumab vedotin 的眼毒性和呼吸系統(tǒng)毒性也均與靶點(diǎn)分布具有相關(guān)性。

綜上所述，盡管大部分情況下有效載荷本身的毒性決定了ADC 的毒性，但是不同靶點(diǎn)的選擇同樣也會(huì)對(duì)ADC 的毒性產(chǎn)生影響。因此，尋找腫瘤分布特異性更高的靶點(diǎn)也是降低ADC毒性的關(guān)鍵解決方案之一。

4.2 靶向HER2 的ADC不良反應(yīng)比較

除了有效載荷和靶點(diǎn)選擇之外，抗體分子自身的性質(zhì)是否會(huì)對(duì)ADC 的毒性產(chǎn)生影響？為了回答這一問(wèn)題，本文對(duì)已上市的3 個(gè)HER2 靶向的ADC 的不良反應(yīng)進(jìn)行了比較（表9）。其中ado-trastuzumab emtansine和fam-trastuzumabderuxtecan 使用的為同一個(gè)抗體分子，即trastuzumab，兩者分別偶聯(lián)了DM1 和Dxd 作為有效載荷。維迪西妥單抗則是不同的HER2 靶向抗體，并偶聯(lián)了MMAE 作為有效載荷。從表9 可以看出，盡管3 個(gè)ADC由于HER2 組織分布等因素導(dǎo)致了相似的血液毒性、胃腸道毒性、肝毒性和皮膚/肌肉毒性，但是在呼吸系統(tǒng)毒性和心肌毒性上產(chǎn)生了較大的差異。adotrastuzumab emtansine 和fam-trastuzumab deruxtecan均表現(xiàn)出了間質(zhì)性肺疾病和心力衰竭等呼吸系統(tǒng)毒性或心肌毒性，這一表現(xiàn)與trastuzumab 單藥的表現(xiàn)基本相同。相對(duì)應(yīng)的，盡管HER2 分子在心肌細(xì)胞中低表達(dá)，并且呼吸系統(tǒng)毒性和心肌毒性均屬于MMAE 的毒性反應(yīng)（表8），但是維迪西妥單抗卻并未表現(xiàn)出嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)毒性和心肌毒性，以有效載荷自身的毒性和靶點(diǎn)分布等原因均無(wú)法完美解釋維迪西妥單抗的這一表現(xiàn)。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，靶向HER2 的抗體藥物（trastuzumab，pertuzumab,ado-trastuzumab emtansine 和fam-trastuzumab deruxtecan）的心肌毒性與HER2 信號(hào)傳導(dǎo)通路被抑制有關(guān)，那么維迪西妥單抗表現(xiàn)出的心肌毒性差異則可能與其阻斷功能相關(guān)，對(duì)此需要對(duì)這幾種抗體的生物學(xué)功能進(jìn)行深入研究和對(duì)比。

表9 以HER2 為靶點(diǎn)的3 種ADC 的不良反應(yīng)分析

綜上分析，ADC 毒性是抗體及連接子毒素的綜合表現(xiàn)，其中小分子毒素的最大耐受量決定了ADC 的體內(nèi)應(yīng)用情況。對(duì)非瘤非靶結(jié)合及非瘤靶向結(jié)合等的綜合分析，從平衡小分子毒素與抗體的結(jié)構(gòu)組成以及抗體優(yōu)化方面共同努力，對(duì)于減少ADC 的不良反應(yīng)將有所幫助。

5 ADC 的內(nèi)吞與藥效

理想情況下，ADC 在進(jìn)入靶細(xì)胞之前在血液循環(huán)中應(yīng)保持穩(wěn)定，但這一生物大分子不能通過(guò)被動(dòng)運(yùn)輸?shù)姆绞酵高^(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞，需要抗體與細(xì)胞膜上的靶點(diǎn)蛋白結(jié)合后再被內(nèi)吞進(jìn)入細(xì)胞。一般來(lái)說(shuō)抗體或ADC 的內(nèi)吞過(guò)程可以分為以下3 個(gè)階段：①抗體與細(xì)胞膜表面靶點(diǎn)抗原結(jié)合；②細(xì)胞膜內(nèi)陷形成內(nèi)吞囊泡；③內(nèi)吞囊泡從細(xì)胞膜脫離進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)（圖1）。由于存在多種內(nèi)吞途徑，而且各途徑之間存在相互影響，因此內(nèi)吞過(guò)程是高度靈活且復(fù)雜的，這也導(dǎo)致了目前對(duì)于ADC 內(nèi)吞作用與藥效之間的研究并不透徹[4]。

圖1 ADC 常見(jiàn)的3 種內(nèi)吞途徑

5.1 網(wǎng)格蛋白介導(dǎo)的內(nèi)吞作用

ADC 與細(xì)胞膜表面的靶點(diǎn)蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，網(wǎng)格蛋白及一系列相關(guān)作用分子使細(xì)胞膜內(nèi)陷形成包被小窩，包被小窩在逐漸增大的同時(shí)被肌動(dòng)蛋白拉入細(xì)胞內(nèi)，直至從細(xì)胞膜脫離下來(lái)形成網(wǎng)格蛋白包被囊泡，然后通過(guò)核內(nèi)體-溶酶體途徑進(jìn)行胞內(nèi)代謝。多種ADC 被證實(shí)與網(wǎng)格蛋白共定位，并且經(jīng)網(wǎng)格蛋白抑制劑處理后，ADC 內(nèi)吞速率明顯被抑制，因此該內(nèi)吞作用被證實(shí)為ADC 內(nèi)吞的主要形式[5-6]。網(wǎng)格蛋白由1 條重鏈和1 條輕鏈組成，3 個(gè)網(wǎng)格蛋白的重鏈和輕鏈形成1個(gè)“三棱體”，并與其他“三棱體”相互作用在包被小窩周圍形成一個(gè)多邊形晶格。囊泡的形成需要50 多種胞質(zhì)內(nèi)蛋白有序的參入。

5.2 小窩蛋白介導(dǎo)的內(nèi)吞作用

小窩是位于細(xì)胞表面的一種瓶狀的細(xì)胞質(zhì)膜凹陷結(jié)構(gòu)，以較高水平的膽固醇和鞘糖脂為特征，存在于大多數(shù)細(xì)胞類型中。部分ADC 也可以通過(guò)該途徑進(jìn)入細(xì)胞，并轉(zhuǎn)運(yùn)至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體內(nèi)，但這兩種細(xì)胞器缺乏使ADC裂解的酶和環(huán)境因素，因此該內(nèi)吞途徑可能與ADC 發(fā)揮藥效無(wú)關(guān)[7]。盡管小窩蛋白介導(dǎo)的內(nèi)吞與網(wǎng)格蛋白介導(dǎo)的內(nèi)吞都能使細(xì)胞膜發(fā)生凹陷，但小窩蛋白形成的瓶狀凹陷在內(nèi)吞過(guò)程中的大小保持不變，而且在各細(xì)胞株中的密度存在很大差異[8]。小窩蛋白1（Cav-1）是小窩的主要結(jié)構(gòu)蛋白，除參與內(nèi)吞外，還參與多種細(xì)胞活動(dòng)，如細(xì)胞黏附、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等。有研究表明，小窩蛋白與耐藥機(jī)制有關(guān)，例如Cav-1 被發(fā)現(xiàn)可以負(fù)向調(diào)節(jié)HER2 膜上表達(dá)影響抗HER2 藥物的療效[9-10]。

研究表明，Cav-1 與HER2共定位于細(xì)胞膜凹陷結(jié)構(gòu)，影響HER2 在癌細(xì)胞膜上的表達(dá)和穩(wěn)定性。HER2 的表達(dá)與Cav-1呈負(fù)相關(guān)，Cav-1 高表達(dá)的細(xì)胞HER2 膜表達(dá)低，且傾向于胞內(nèi)積聚（圖2），在體內(nèi)腫瘤模型如NCI-N87 異種移植瘤中可以發(fā)現(xiàn)這樣的負(fù)相關(guān)表達(dá)區(qū)域。在異質(zhì)性較高的患者腫瘤組織中，Cav-1 高表達(dá)造成腫瘤細(xì)胞膜HER2 低表達(dá)，會(huì)影響腫瘤組織對(duì)HER2 藥物的臨床療效。HER2 和Cav-1 的逆 向調(diào)節(jié)及對(duì)抗HER2 藥物的影響已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明，抗脂類代謝藥物lovastatin 通過(guò)抑制Cav-1表達(dá)，可以提高腫瘤細(xì)胞HER2的膜表達(dá)，并進(jìn)而增強(qiáng)T-DM1的抗腫瘤藥效[9-10]。以上發(fā)現(xiàn)具有一定的臨床指導(dǎo)意義，或許可以通過(guò)與lovastatin 等膽固醇類藥物聯(lián)用治療HER2 低表達(dá)或T-DM1 耐藥患者。

圖2 HER2 與Cav-1 在腫瘤組織共表達(dá)模式圖

5.3 巨胞飲作用

部分ADC 也可以通過(guò)巨胞飲作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，該作用是細(xì)胞對(duì)胞外大分子物質(zhì)的一種非特異性的內(nèi)吞作用[11]。例如，Jedema 等[12]報(bào)道治療急性髓性白血病的ADC gemtuzumab ozogamicin（CD33 靶 向）存在2 種內(nèi)吞途徑，在低濃度時(shí)通過(guò)與細(xì)胞表面的CD33 結(jié)合啟動(dòng)網(wǎng)格蛋白介導(dǎo)的內(nèi)吞，而在高濃度時(shí)通過(guò)巨胞飲作用進(jìn)入CD33陰性細(xì)胞，這2 種內(nèi)吞途徑都能釋放有效載荷阻斷DNA 復(fù)制，影響細(xì)胞周期，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。但巨胞飲作用作為一種非特異性的內(nèi)吞作用，往往與不良反應(yīng)相關(guān)，例如，臨床中觀察到的gemtuzumab ozogamicin 肝毒性可能與肝臟中存在大量具有巨胞飲作用細(xì)胞有關(guān)。

ADC 的內(nèi)吞與胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)療效及毒性有著顯著影響，提高內(nèi)吞速率、加快ADC 向核內(nèi)體-溶酶體聚集有可能提高ADC 對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷并減少毒性。由于ADC 開(kāi)發(fā)周期長(zhǎng)、耗費(fèi)大，為了提高ADC 開(kāi)發(fā)的成功率，需要謹(jǐn)慎選擇靶點(diǎn)、抗體結(jié)合表位及親和力、連接子的類型、有效載荷，以上各項(xiàng)都有可能影響ADC 的內(nèi)吞速率及胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。在靶點(diǎn)蛋白的膜表達(dá)方面，分析抗原低表達(dá)機(jī)制對(duì)提高藥效和解決耐藥等有重要意義。結(jié)合其他藥物可能導(dǎo)致的腫瘤抗原膜表達(dá)變化情況，對(duì)不同患者群體開(kāi)展深入分層研究，可以進(jìn)一步提高對(duì)患者及ADC 治療的認(rèn)識(shí)，也為已上市的ADC 與其他藥物聯(lián)用增強(qiáng)療效提供臨床用藥創(chuàng)新策略。

6 結(jié)合位點(diǎn)屏障作用對(duì)ADC 的影響

ADC 作為一種靶向殺傷腫瘤的抗體藥物已越來(lái)越受到關(guān)注，但是在臨床實(shí)踐中，ADC的療效受到多種因素的制約。例如，在實(shí)體腫瘤的治療中，ADC面臨的另一個(gè)難題就是藥物在腫瘤組織滲透中的結(jié)合位點(diǎn)屏障（binding-site barrier，BSB）。當(dāng)ADC 從血管進(jìn)入實(shí)體瘤組織中，高親和力的抗體通常會(huì)緊密結(jié)合在血管周圍的實(shí)體瘤細(xì)胞，難以向腫瘤內(nèi)部滲透，導(dǎo)致ADC僅對(duì)血管周圍表層細(xì)胞進(jìn)行殺傷而難以進(jìn)入實(shí)體瘤核心（圖3），從而影響藥效[13-14]。從圖3 可以看出，抗體的親和力及靶點(diǎn)的分布情況均會(huì)影響ADC 的腫瘤組織穿透，因此在選擇ADC 抗體時(shí)需要結(jié)合靶點(diǎn)的具體情況對(duì)抗體結(jié)合的親和動(dòng)力學(xué)作擇優(yōu)比較，才能保證ADC 有較好的腫瘤組織穿透能力和藥效。理論上，增大給藥劑量在一定程度上能解決滲透性差的問(wèn)題，但對(duì)于ADC來(lái)說(shuō)，藥物毒性限制了給藥劑量，因此增大劑量的方法不適用。這里主要介紹2 種增強(qiáng)ADC 腫瘤組織滲透的方法：ADC 與其對(duì)應(yīng)的裸抗體聯(lián)合給藥[14]；ADC 與即時(shí)競(jìng)爭(zhēng)抑制性抗體聯(lián)合給藥[15]。

圖3 影響ADC 穿透的結(jié)合位點(diǎn)屏障現(xiàn)象

6.1 ADC 與其對(duì)應(yīng)的裸抗體聯(lián)合給藥

該方法采用毒素偶聯(lián)的抗體ADC 和未偶聯(lián)的裸抗體聯(lián)合給藥，混合物中裸抗體的含量為ADC 的5～10 倍。高濃度的裸抗體分子競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合實(shí)體瘤血管表層細(xì)胞較多，促使ADC 進(jìn)一步向?qū)嶓w瘤內(nèi)部滲透。如圖4 所示，靠近血管的腫瘤細(xì)胞上的靶點(diǎn)被ADC 及裸抗體分別結(jié)合占位，其中裸抗體結(jié)合優(yōu)勢(shì)較高，促使血管中ADC 滲透進(jìn)入距血管距離更遠(yuǎn)的腫瘤組織，實(shí)現(xiàn)與腫瘤內(nèi)部靶細(xì)胞的結(jié)合。該方法能在不增加ADC 給藥劑量和藥物毒性的前提下，有效增加ADC 滲透能力以及最終藥效。目前，該方法在眾多抗體藥物、針對(duì)不同靶點(diǎn)的實(shí)體瘤臨床前實(shí)驗(yàn)中得到了驗(yàn)證。例如，抗表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）抗體panitumumab 偶聯(lián)熒光分子IRDye800CW模擬的ADC，可以通過(guò)檢測(cè)熒光信號(hào)確定panitumumab-IRDye800CW的腫瘤組織分布情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，panitumumab-IRDye800CW單藥組熒光信號(hào)主要分布在實(shí)體瘤血管表層，而panitumumab 和panitumumab-IRDye800CW混合組熒光信號(hào)分布更深入實(shí)體瘤內(nèi)部[14]。在T-DM1 和trastuzumab 聯(lián)用中也發(fā)現(xiàn)類似的實(shí)驗(yàn)結(jié)果[16]。在此種聯(lián)合給藥策略下，ADC/裸抗體混合物的滲透能力與ADC/裸抗體含量比例相關(guān)。在ADC 含量不變的條件下以及一定的劑量濃度范圍內(nèi)，裸抗體的含量越高，ADC 的滲透能力越強(qiáng)[16-18]。雖然眾多臨床前研究表明該方法有助于增加ADC 的滲透性以及藥效，但該方法的臨床有效性還需要進(jìn)一步證明，仍存在一系列的問(wèn)題需要解決，諸如ADC/裸抗體的混合比例、靶細(xì)胞抗原豐度、裸抗體本身的不良反應(yīng)等。

圖4 ADC 與裸抗體聯(lián)合給藥增強(qiáng)ADC 滲透

6.2 ADC 與即時(shí)競(jìng)爭(zhēng)抑制性抗體聯(lián)合給藥

該方法的主要思路是開(kāi)發(fā)一個(gè)結(jié)合抗ADC 的抗體結(jié)合域的抗體（anti-idiotypic antibody）。將該抗體與ADC 混合使用，抗ADC 抗體與ADC 的抗體結(jié)合域結(jié)合后，降低ADC 與抗原的結(jié)合，避免ADC 在實(shí)體瘤血管表面富集、結(jié)合和內(nèi)吞，促進(jìn)復(fù)合物向?qū)嶓w瘤內(nèi)部滲透。當(dāng)進(jìn)入實(shí)體瘤內(nèi)部后，抗ADC 抗體脫落，解除對(duì)ADC 抗體結(jié)合域的封閉并快速降解，進(jìn)而釋放出可以結(jié)合靶點(diǎn)抗原的ADC，并發(fā)揮其腫瘤殺傷作用。例如，Alvarez-Reuda等[19]開(kāi)發(fā)出抗trastuzumab 的羊駝單域抗體1HE。該抗體與trastuzumab 聯(lián)合給藥時(shí)能有效降低trastuzumab 與HER2的結(jié)合，同時(shí)還具備1HE半衰期短（1.2小時(shí)）但1HEtrastuzumab 復(fù)合物半衰期長(zhǎng)（56 小時(shí)）的特性，有效地保證該復(fù)合物在血液、實(shí)體瘤環(huán)境中的穩(wěn)定性以及滲透實(shí)體瘤內(nèi)部1HE 解離后的快速降解。1HET-DM1 復(fù)合物在小鼠SK-OV3和NCI-N87 移植瘤模型中的腫瘤滲透能力以及抗腫瘤藥效均強(qiáng)于T-DM1 單獨(dú)給藥[15]。

雖然上述方法在體外實(shí)驗(yàn)和小鼠體內(nèi)實(shí)驗(yàn)均展現(xiàn)出良好的增強(qiáng)ADC 滲透效果和提高ADC藥效的作用，但相關(guān)人體試驗(yàn)還未完成。上述聯(lián)合用藥以期提高ADC 的臨床療效還有待于進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。如何制定有效的臨床開(kāi)發(fā)策略還需要更多的臨床前研究提供支持，同時(shí)需要謹(jǐn)慎的臨床方案設(shè)計(jì)，并持續(xù)不斷地優(yōu)化方案來(lái)保證臨床試驗(yàn)的成功?？偟膩?lái)說(shuō)，開(kāi)發(fā)多元化策略提高ADC 腫瘤組織穿透、提高藥效、降低ADC 毒性、建立有效臨床試驗(yàn)和治療方案是ADC開(kāi)發(fā)成功的重要保障，如何讓ADC 有更好的腫瘤組織穿透和殺傷是ADC 設(shè)計(jì)及臨床應(yīng)用中需要不斷探索的。

7 ADC 的延伸——抗體介導(dǎo)的RDC

放射性RDC 是含有放射性核素供醫(yī)學(xué)診斷和治療用的一類特殊藥物。與ADC 類似，在結(jié)構(gòu)上RDC 主要由配體、連接子、螯合物和放射性同位素構(gòu)成。RDC 與ADC 的最大差異是藥物載荷；RDC 不再是小分子毒素，而是放射性核素。使用不同的醫(yī)用核素，可以開(kāi)展顯像或治療的不同功能，部分核素兼?zhèn)? 種能力。診斷用核素藥物用于獲得體內(nèi)靶器官或病變組織的影像或功能參數(shù)，進(jìn)行疾病診斷；治療用核素藥物將細(xì)胞毒性水平的放射性核素輸送到病變部位，利用放射性同位素輻射產(chǎn)生局部電離輻射生物效應(yīng)，對(duì)病變細(xì)胞或組織產(chǎn)生殺傷作用。

7.1 RDC 開(kāi)發(fā)進(jìn)展

放射性藥物的開(kāi)發(fā)已有較長(zhǎng)歷史，早期獲批的放射性藥物大多是非靶向性藥物，利用放射性同位素本身的體內(nèi)富集特點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行治療，同時(shí)會(huì)殺傷正常細(xì)胞，不良反應(yīng)較大。能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)目標(biāo)病灶進(jìn)行靶向性殺傷的靶向放射性藥物研究，近幾年也取得了較好的進(jìn)展（表10）。其中，Lutathera、Pluvicto 等靶向放射性藥物的獲批，極大地推動(dòng)了放射性藥物精準(zhǔn)靶向發(fā)展的步伐。

目前在研藥物靶點(diǎn)除了對(duì)標(biāo)SSTR 和PSMA，還有實(shí)體瘤常見(jiàn)靶點(diǎn)如PD-L1、HER2（圖5），其中靶向PD-L1 的RDC讓人非常感興趣。眾所周知，放療可以誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，促進(jìn)免疫細(xì)胞進(jìn)入腫瘤，但放療后腫瘤可能出現(xiàn)PD-L1 上調(diào)而削弱抗腫瘤免疫，因此靶向PD-L1 的RDC 或許能使免疫治療不敏感的“冷”腫瘤變“熱”，前景讓人期待。

圖5 全球放射性產(chǎn)品及體內(nèi)診斷產(chǎn)品靶點(diǎn)格局TOP10

7.2 RDC 的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)

RDC 存在很多ADC 無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，近幾年成為腫瘤靶向治療領(lǐng)域的一顆“新星”，不斷有傳統(tǒng)藥企和創(chuàng)新藥企進(jìn)入。

首先，RDC 是臨床實(shí)操中唯一能夠?qū)崿F(xiàn)診療一體化的藥物。RDC 通過(guò)構(gòu)建適當(dāng)大小可以滿足組織穿透的靶向分子和裝載半衰期較短的同位素，藥物迅速?gòu)难哼M(jìn)入靶組織，實(shí)現(xiàn)核素與原位腫瘤或繼發(fā)腫瘤相結(jié)合，在極短半衰期內(nèi)給出信號(hào)，并通過(guò)分子影像技術(shù)得出全面醫(yī)學(xué)影像結(jié)果。其特點(diǎn)在于可以只更換核素部分，相關(guān)的靶向分子和連接子都保持相似的情況下，就能夠形成診療一體化的產(chǎn)品，涵蓋診斷、分級(jí)與分期、治療、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷等過(guò)程（表11）。例如，Pluvicto 可以先將診斷性同位素標(biāo)記在靶向分子和連接子構(gòu)成的前體上面，然后用PETCT 進(jìn)行掃描，進(jìn)而確定患者病灶的位置，以及其目標(biāo)靶點(diǎn)的表達(dá)情況；接下來(lái)就可以用治療性的放射性核素連接成新的治療性RDC 進(jìn)行治療。治療后還可以再次用診斷性同位素標(biāo)記的診斷性RDC 進(jìn)行檢測(cè)，來(lái)觀察它的療效，整個(gè)診斷治療的流程是精準(zhǔn)且一體化的。梳理當(dāng)前國(guó)內(nèi)外RDC 開(kāi)發(fā)管線，診療一體化已經(jīng)成為開(kāi)發(fā)趨勢(shì)，國(guó)外RDC 研發(fā)的領(lǐng)先公司，如ITM、Telix Pharmaceuticals、Clarity 等，均已在產(chǎn)品線布局中采用這一策略。

表11 RDC 體內(nèi)診斷與其他診斷方法對(duì)比

其次，由于RDC 作用機(jī)制不同，決定了它的治療優(yōu)勢(shì)。主要是基于核素的物理殺傷作用直接或者間接斷裂腫瘤細(xì)胞DNA，達(dá)到殺傷腫瘤的目的。RDC 只需要在目標(biāo)細(xì)胞附近有一定的滯留時(shí)間，達(dá)到一定劑量的電離輻射就可以殺滅腫瘤細(xì)胞，而不需要內(nèi)吞進(jìn)腫瘤細(xì)胞內(nèi)。因此，靶向載體的選擇范圍更為廣泛，小分子、多肽或者抗體藥物都可以成為RDC 的靶向載體。治療腫瘤時(shí)，RDC 除了直接損傷靶腫瘤細(xì)胞外，還具有“交叉火力/旁殺效應(yīng)”，因此在擴(kuò)散性腫瘤中具有應(yīng)用潛力。由于它的殺傷機(jī)制跟其他藥物不同，所以即便在其他藥物無(wú)效或者耐藥的時(shí)候，RDC還是可以發(fā)揮治療作用。例如，已獲批的Pluvicto 能夠使末線轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌患者總生存期延長(zhǎng)4 個(gè)月[20]，成為前列腺癌現(xiàn)有治療方案的有力補(bǔ)充。

7.3 核素標(biāo)記助力ADC開(kāi)發(fā)

在ADC 早期發(fā)現(xiàn)階段，采用放射性核素標(biāo)記技術(shù)，可以清楚地跟蹤候選ADC 分子在體內(nèi)的PK 行為。對(duì)比不同標(biāo)記位置、不同偶聯(lián)方式的體內(nèi)行為差異，有助于盡早篩選出符合預(yù)期的ADC 分子。有研究發(fā)現(xiàn)，ADC連接子的化學(xué)性質(zhì)對(duì)其在臨床前動(dòng)物模型中的吸收、分布、代謝和排泄（ADME）特性有顯著影響，特別是對(duì)血漿PK 及腫瘤和肝臟組織中觀察到的分解代謝物[21]。還有研究證實(shí)，ADC 抗體偶聯(lián)比 值（drug-antibody ratio，DAR）也會(huì)影響其在體內(nèi)的分布和代謝，從而影響藥物抗腫瘤效果[22-23]。例如，美登素類細(xì)胞毒素ADC 在小鼠體內(nèi)的PK 分析表明，DAR 平均值在6 以下時(shí)，具有較好的PK 清除速率；DAR平均值在9 以上時(shí)，清除很快。組織分布結(jié)果顯示，DAR 值較低的ADC 組織分布特征與裸抗體相似，而DAR 值超過(guò)9 的ADC組織分布和裸抗體有明顯差異：給藥后小分子化合物在全血中的濃度迅速下降，同時(shí)很快積聚在肝臟，隨后經(jīng)肝臟快速排出體外，導(dǎo)致體內(nèi)暴露量降低，對(duì)應(yīng)藥效學(xué)表現(xiàn)不佳[23]。

在ADC 開(kāi)發(fā)中，非臨床研究過(guò)程中組織分布、體內(nèi)代謝和排泄的研究存在諸多挑戰(zhàn)，使用放射性核素標(biāo)記ADC 進(jìn)行自顯影，不僅可以了解整個(gè)組織的分布，而且可以區(qū)分組織內(nèi)各區(qū)域的濃度差異，再分區(qū)域定量，尤其對(duì)于評(píng)估ADC 在腫瘤組織的分布深度與藥效之間的量效關(guān)系具有傳統(tǒng)方法不可比擬的優(yōu)勢(shì)。目前已上市的ADC，如Adcetris、Padcev、Kadcyla、Polivy、Besponsa、Enhertu、Zynlonta、Tivdak 在臨床前階段均采用了低能量放射性核素（14C 或3H）標(biāo)記小分子化合物，完成了組織分布、物質(zhì)平衡、血漿蛋白結(jié)合率、代謝產(chǎn)物鑒定等實(shí) 驗(yàn)。其 中Kadcyla、Polivy、Enhertu、Tivdak 同時(shí)采用了放射性核素（125I、111In、3H、89Zr）標(biāo)記抗體，對(duì)比僅標(biāo)記抗體或小分子化合物后呈現(xiàn)出組織分布差異。例如，Enhertu 使用不同放射性核素分別標(biāo)記抗體和小分子毒素，通過(guò)2 種動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，完整闡述ADC 在體內(nèi)的PK 過(guò)程：Enhertu 注射進(jìn)入體內(nèi)后，跟隨抗體驅(qū)動(dòng)分布至全身各處，全血中濃度最高，并不在正常組織中滯留。在體內(nèi)釋放出的Dxd基本不代謝，絕大部分以原型的形式經(jīng)膽汁流入腸腔，最終從糞便排出體外[24]。顯而易見(jiàn)，RDC技術(shù)對(duì)ADC 的成藥性及優(yōu)化工作有重要意義。

ADC 開(kāi)發(fā)是一個(gè)復(fù)雜、漫長(zhǎng)、昂貴且容易出錯(cuò)的過(guò)程。在過(guò)去的幾十年里，臨床開(kāi)發(fā)的復(fù)雜性和成本呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，而成功率卻沒(méi)有相應(yīng)的提高。美國(guó)FDA 提出了“探索性研究用新藥（exploratory investigational new drug，eIND）”的概念，并于2006年發(fā)布了《探索性研究用新藥研究指南》（Exploratory IND Studies），以eIND 進(jìn)行的臨床試驗(yàn)又稱“0 期臨床試驗(yàn)”。0期臨床允許對(duì)結(jié)構(gòu)相似的一組不超過(guò)5 個(gè)化合物或劑型進(jìn)行“微劑量”研究，同時(shí)獲得人體PK數(shù)據(jù)，以及采用各種影像學(xué)研究手段獲得人體組織分布情況，便于早期從一組候選分子中確定最有研發(fā)價(jià)值的一個(gè)先導(dǎo)化合物進(jìn)行I 期臨床試驗(yàn)及后續(xù)的研發(fā)。放射性核素標(biāo)記和顯影技術(shù)在藥物0 期臨床中發(fā)揮著重要的作用。據(jù)報(bào)道，在116 項(xiàng)已發(fā)表的0 期臨床研究中，45%使用LC-MS/MS，29% 使 用AMS，23%使用PET 技術(shù)[25]。

RDC 的快速發(fā)展，擴(kuò)充了腫瘤標(biāo)準(zhǔn)治療失敗患者的治療方案，為患者帶來(lái)更多希望。同時(shí)核素標(biāo)記RDC 的開(kāi)拓也為ADC 的開(kāi)發(fā)起到了積極的促進(jìn)作用，可以預(yù)期ADC 及RDC 的相互支持對(duì)靶向生物藥的發(fā)展有戰(zhàn)略指導(dǎo)意義。當(dāng)然在RDC 開(kāi)發(fā)中，由于監(jiān)管狀態(tài)待完善，核素種類和資源的相對(duì)短缺，技術(shù)開(kāi)發(fā)的瓶頸、人才短缺等問(wèn)題，存在不少發(fā)展局限性，但也提示RDC 開(kāi)發(fā)在我國(guó)有較大提升空間。近年來(lái)，RDC 開(kāi)發(fā)中的技術(shù)問(wèn)題，例如高親和力的小分子多肽篩選困難、小分子RDC 在體內(nèi)代謝過(guò)快、腫瘤部位滯留時(shí)間有限而影響療效、經(jīng)驗(yàn)證的RDC 靶標(biāo)相對(duì)有限等，都可以從ADC 開(kāi)發(fā)的成功經(jīng)驗(yàn)中得到更多的資源和啟發(fā)。

從對(duì)靶向生物藥ADC 多方面的分析來(lái)看，目前此類藥物的改進(jìn)、治療方案的優(yōu)化等都有較大提高空間，標(biāo)示著這一創(chuàng)新藥物領(lǐng)域的強(qiáng)大生命力。本文中提到的抗體優(yōu)選、毒素和連接子創(chuàng)新、ADC 結(jié)構(gòu)優(yōu)化、腫瘤組織穿透、低靶點(diǎn)表達(dá)和耐藥、聯(lián)合治療策略等問(wèn)題還需要行業(yè)的不懈努力。RDC 更是為ADC 的延伸提供了相互支持的重要力量，結(jié)合RDC 在影像技術(shù)中強(qiáng)大功能，在早期臨床開(kāi)發(fā)中的0 期臨床試驗(yàn)創(chuàng)新支持，相信會(huì)對(duì)ADC 和RDC 靶向生物藥的發(fā)展起到巨大推動(dòng)作用，也為靶向生物藥的發(fā)展和應(yīng)用開(kāi)拓更廣闊的空間。