劉道遠，蔡 梅

（1.昆明醫(yī)科大學第二臨床學院；2.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650101）

帶狀皰疹（herpes zoster， HZ）是臨床上較常見的一種急性感染性皮膚病，多發(fā)于免疫力較低的中老年群體，其臨床表現(xiàn)主要為沿周圍神經(jīng)支配區(qū)域皮膚出現(xiàn)的紅斑、丘疹、水皰及大皰，多數(shù)發(fā)生于胸脊神經(jīng)，也可能發(fā)生于其他部位，一般發(fā)生在身體一側而不超過正中線，伴有皮損區(qū)域與累及神經(jīng)區(qū)域持續(xù)或交替發(fā)作的劇烈疼痛。HZ最常見的并發(fā)癥為帶狀皰疹后神經(jīng)痛（post-herpetic neuralgia，PHN），在國內(nèi)定義為HZ皮損愈合后1個月以上仍然持續(xù)存在的疼痛，其發(fā)病機制尚未完全闡明，可能涉及因素包括水痘 - 帶狀皰疹病毒導致的神經(jīng)元損傷、炎癥反應、神經(jīng)敏化、疼痛感受通路及神經(jīng)可塑性改變等[1-2]。PHN臨床表現(xiàn)為HZ累及神經(jīng)處出現(xiàn)間斷或持續(xù)性燒灼、針刺、電擊甚至刀割樣疼痛，伴感覺過敏、異?；驕p退，可在觸摸、溫度變化或輕微的刺激下出現(xiàn)疼痛加劇。據(jù)統(tǒng)計我國約有400萬人遭受PHN折磨，有將近一半的PHN患者癥狀持續(xù)超過1年，部分患者病程甚至超過10年，長期反復發(fā)作的劇烈疼痛會對機體造成嚴重折磨，隨之引發(fā)患者焦慮、厭食、失眠、慢性疲勞、情感困擾及抑郁等問題[3]，其中很大部分患者被證實伴有焦慮癥、抑郁癥及中、重度睡眠障礙，甚至有高達60%的PHN患者表示曾有過自殺想法[4]，可見PHN對患者及其家屬的身心健康具有嚴重破壞性，給社會及家庭都造成了沉重負擔。目前，臨床醫(yī)護人員在PHN的疼痛管理方面取得了越來越多的成效。心理干預治療是指在心理學理論指導下有計劃、按步驟地對PHN患者的心理活動、個性特征或心理問題進行干預，以緩解患者焦慮、抑郁情緒，并改善疼痛癥狀。因此本研究就認知行為療法（CBT）、正念療法（MBIs）、健康宣教及心理支持等心理干預治療措施對PHN的療效進行綜述如下。

1 PHN的治療方法

1.1 PHN的傳統(tǒng)治療方法目前PHN的傳統(tǒng)治療方法旨在盡早有效控制疼痛、緩解睡眠及情感障礙以提高患者生活質(zhì)量，其措施包括藥物治療、物理治療、微創(chuàng)介入、神經(jīng)阻滯等[5]，其原理主要是通過減少釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)、阻斷鈉離子通道和腎上腺素受體、調(diào)節(jié)痛覺傳導通路、抑制中樞敏化、阻斷或損毀神經(jīng)傳導、反饋性調(diào)整神經(jīng)傳導電流或物質(zhì)、產(chǎn)生麻木感以覆蓋疼痛等機制來緩解疼痛，近年來在臨床上得到發(fā)展并起到了一定療效。然而PHN的傳統(tǒng)治療目前存在一些局限性及缺點：例如用于PHN的抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉藥及阿片類藥物治療可能引起患者惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、乏力嗜睡甚至呼吸抑制等不良反應，不同藥物之間也可能存在相互作用，不適合有基礎疾病的老年患者長期服用，且患者服藥方式不恰當時易形成藥物依賴[6]；神經(jīng)阻滯及微創(chuàng)介入皆為有創(chuàng)治療，具有一定意外風險及操作技術要求，且可能引起感覺減退、灼熱酸痛、運動神經(jīng)損傷甚至肌力下降等并發(fā)癥[7]；另一方面，傳統(tǒng)治療方案的短期療效雖然可觀，但在患者治療出院后倘若未保持良好作息、飲食及生活習慣，可能出現(xiàn)機體免疫功能減弱、炎癥加重及疼痛復發(fā)的情況；更有部分PHN患者對各種傳統(tǒng)治療措施缺乏敏感性，導致治療棘手，難以改善患者身體及心理癥狀[8]。

1.2 PHN的心理干預治療近年來，隨著對PHN病理生理機制的進一步了解，以及對心理干預治療如CBT、MBIs、患者宣教及心理支持等研究的深入，越來越多的學者探討了不同類型的心理干預治療對PHN的臨床效果[9-10]。雖然作用機制尚未完全明確，但心理干預治療理論上可改善慢性疼痛患者的心理狀態(tài)與生活質(zhì)量，幫助患者正確認識疾病及癥狀，培養(yǎng)健康良好的生活習慣，提高自我管理及調(diào)節(jié)能力，促進患者康復，快速融入社會，增強傳統(tǒng)基礎治療的效果，且與傳統(tǒng)治療方案相比，心理干預治療具有更好的安全性和可持續(xù)性，可減少藥物使用量與治療費用，減輕患者與社會的醫(yī)療負擔，尤其對于身心兼受嚴重折磨的PHN患者，具有值得探索的巨大潛在價值[11]。因此，現(xiàn)就不同類型的心理干預治療目前在PHN中的應用進展進行介紹。

2 CBT

2.1 CBT的概念CBT是一種結構化、短療程、偏認知取向的社交干涉心理治療方法，也是應用最廣泛的基于證據(jù)原則的心理治療方法之一，過往主要針對抑郁癥、焦慮癥等心理疾病及非合理認知所導致的心理問題，其核心理念認為：個體的情感和行為問題是由于其對所遭遇的事情產(chǎn)生非合理的認知、信念及評價所引起，包括對于疼痛的感知也受到患者認知、情感及行為等因素的相互影響，從而促使疼痛加重或減輕，故CBT旨在通過識別和改變患者不健康的情緒困擾、思維模式及行為習慣以采取相應措施，改善個體的心理和情緒狀況，由此幫助患者調(diào)整對疾病與疼痛相關的負面認知。目前CBT已被廣泛應用于多種慢性疼痛及其引發(fā)的心理障礙相關疾病的治療，展現(xiàn)出了顯著的療效，且臨床觀察顯示其療效通常維持時間長，復發(fā)率低[12-13]。

2.2 CBT在PHN中的應用近年來研究指出，在包括PHN的慢性疼痛治療中，CBT取得了一定成效，其主要采取疼痛教育、認知重塑、應對技巧訓練及放松技巧的策略，以緩解患者疼痛癥狀、提高傳統(tǒng)治療的效果[14]。其中疼痛教育旨在提高患者對疼痛的理解，減少對疼痛的恐懼和避讓行為；認知重塑通過改變患者關于疼痛的消極思維，幫助患者建立更積極的思維模式；應對技巧訓練則教授患者如何采取技巧更有效地應對疼痛，提高生活質(zhì)量；放松技巧包括深呼吸、漸進性肌肉松弛及心理引導等方法，有助于緩解疼痛和緊張。國外有研究發(fā)現(xiàn)，CBT聯(lián)合普瑞巴林治療PHN時，相比于單純口服藥物治療能顯著降低患者疼痛強度并緩解抑郁癥狀及疼痛相關的災難性反應，同時觀察到聯(lián)合CBT治療組的患者血清白細胞介素-6（IL-6） mRNA表達呈顯著下降，提示CBT可能有助于神經(jīng)炎癥反應的減輕，使患者的生活質(zhì)量得到顯著改善[15]。國內(nèi)也有研究指出，CBT通過改變PHN患者以往的錯誤觀念，幫助患者建立健康食譜來改善患者機體免疫功能，告知患者盡量避免皮損部位的搔抓以防止二次感染，對于已結痂的皮損也應讓其自然脫落，科學合理地使用止痛與營養(yǎng)神經(jīng)藥物，切忌濫用或依賴藥物，有利于其建立科學、良好的生活習慣及自我管理模式，被證實能有效緩解患者焦慮癥狀，增強自我管理意識，促進病情好轉[16]。然而，CBT在臨床實踐中仍面臨挑戰(zhàn)，如醫(yī)務人員的培訓和經(jīng)驗、患者依從性及治療效果的持久性等問題，未來研究應繼續(xù)探索CBT的最佳臨床實踐方法，聚焦個性化治療。

3 MBIs

3.1 MBIs的概念MBIs的概念最初起源于佛教禪修傳統(tǒng)，后逐漸演變成去宗教形式的一種跨文化心理治療手段，近年來在醫(yī)學及心理健康領域廣受關注，并取得了顯著的研究成果，成為當今心理治療領域熟知的MBIs。MBIs旨在通過引導患者有意識地將注意力集中于當下，以一種非評判性、自愿接納的態(tài)度來觀察現(xiàn)實，并培養(yǎng)患者豁達和慈悲的心態(tài)，以此緩解患者疼痛感并改善抑郁癥狀，減輕過度關注自我評價和未來擔憂的負面影響[17]。雖然MBIs的作用機制尚未完全明了，但其可能通過分散注意力、提高認知、改善情緒等心理機制產(chǎn)生治療效果，為醫(yī)學及心理健康領域提供了一種有效、安全且具有廣闊應用價值的治療方法。

3.2 MBIs在PHN中的應用MBIs的核心包括正念冥想、正念呼吸、正念日?；顒蛹吧眢w掃描等技巧，目前已被證實對緩解慢性疼痛、減輕心理壓力及改善生活質(zhì)量具有積極作用[18]，而MBIs對于PHN的治療應用也成為眾多臨床醫(yī)護人員關注的焦點。美國一項研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過6周的MBIs治療后，PHN患者的疼痛強度和痛苦感相較于未經(jīng)過MBIs治療的對照組均顯著降低，同時有助于焦慮、抑郁及失眠癥狀的緩解，生活質(zhì)量及預后均得到顯著改善[19]。另有相關報道也表明，MBIs有助于PHN患者學會以更豁達、開朗的心理視角面對現(xiàn)實，不再過分執(zhí)著于對病情的恐懼與對未來的擔憂，并增強了患者的自我管理與調(diào)節(jié)能力，減輕了由PHN引起的生理和心理壓力，強調(diào)了MBIs在改善PHN患者生活質(zhì)量及促進病情好轉方面的潛在價值[20-21]。然而，關于MBIs在PHN輔助治療中的應用尚缺乏更多大樣本、多中心的研究，將來應進行更多高質(zhì)量的隨機對照試驗，以確保MBIs在治療方面的有效性和安全性。盡管如此，MBIs與藥物及物理等其他方法結合治療PHN的方案，仍具有廣泛的研究價值。

4 健康宣教與心理支持

4.1 健康宣教與心理支持的概念健康宣教與心理支持是一套以增進患者對疾病、治療及自我管理的理解并提升自我應對能力為目標的綜合性干預措施，即在幫助患者掌握疾病相關知識的基礎上，通過給予心理支持，使患者更積極樂觀地面對并管理自己的病情，提高生活質(zhì)量并增強傳統(tǒng)治療的效果；這套干預措施亦可幫助患者建立積極靈活的疾病應對策略，增強自信心和治愈信念[22-23]。宣教方面涉及向患者傳授有關疾病知識、癥狀管理、藥物治療等方面的科普信息，而心理支持則包括對患者的傾聽、理解、鼓勵及建議等方面，旨在幫助患者正確認識疾病，減輕心理和情感負擔，提高應對疼痛及其他癥狀的能力，已在多種慢性疼痛疾病的治療中取得了顯著效果[24-25]。

4.2 健康宣教與心理支持在PHN中的應用健康宣教與心理支持在PHN治療中具有重要意義，多項研究指出，可采取簡單易懂的語言溝通方式對PHN患者及其家屬進行健康宣教，即通過針對性健康講座、發(fā)放科普手冊、醫(yī)患談話及解答疑問的方式使患者及其家屬充分了解病情，采用科學的情緒量表，根據(jù)不同患者的評估情況制定個性化治療方案，鼓勵患者及其家屬訴說內(nèi)心感受，允許其恰當?shù)那榫w發(fā)泄，給予適當情緒反饋和鼓勵，必要時借助音樂、視頻等視聽手段緩解患者情緒，增強其治療信心，這些舉措均能有效降低患者的疼痛程度、改善心理狀況并提高生活質(zhì)量[26-27]。國內(nèi)有研究認為，應該以醫(yī)護小組協(xié)同護理模式對PHN患者進行針對性的健康教育，號召主管醫(yī)師及護士積極合作，共同向患者詳細介紹疾病的治療方法及注意事項，耐心解答患者疑問，加強心理疏導及安慰，向患者講解PHN成功康復的案例，幫助患者樹立治愈的信念，提高患者接受治療的配合度和積極性[28]。另外也有研究指出，可通過指導患者臥床時向健側躺臥以避免皮損處擠壓、摩擦或感染，并穿著寬松、純棉、潔凈的衣物，勤洗勤換，注意日常皮膚護理，養(yǎng)成清淡、營養(yǎng)及多樣化的飲食習慣，以上舉措可促進PHN患者神經(jīng)炎癥的減輕，防止感染進一步加重[29-30]。根據(jù)上述研究報道，這些方法不僅可以緩解PHN患者的疼痛、焦慮及抑郁癥狀，提高對痛苦的忍耐閾值，還可以顯著緩解負性情緒，使患者保持積極心態(tài)，提升自尊感及社會歸屬感，增強機體免疫力，減少患者其他并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間并促進醫(yī)患關系和諧。未來研究還需進一步探索不同類型的宣教模式和心理支持對PHN療效的影響，并評估其在綜合治療策略中的作用。

5 小結與展望

除了上述心理干預治療方法以外，精神分析療法、催眠療法、生物反饋療法、接受承諾療法及心理動力療法等也在慢性疼痛的治療領域取得了一定成效，展現(xiàn)出廣闊的應用前景，但其目前對于PHN治療的研究較少，未來有待進一步臨床探索及歸納總結?？偟膩碚f，各類心理干預治療對于PHN患者減輕疼痛及炎癥反應、緩解臨床癥狀、減少藥物依賴及不良反應、降低有創(chuàng)治療風險、減少醫(yī)療費用、增強綜合療效及改善生活質(zhì)量等方面具有積極成效，也為患者家庭及社會減輕了負擔，同時促進了醫(yī)患關系和諧發(fā)展并有助于維護正常醫(yī)療秩序。雖然PHN的心理干預治療已經(jīng)顯示出一定療效，但在臨床實際應用中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，例如臨床醫(yī)護人員缺乏針對該類治療方法的系統(tǒng)培訓，在診療過程中往往也未常規(guī)性地對PHN患者行心理健康評估，且該類治療方法的臨床可行性受到患者信任度及依從性等因素影響。未來應呼吁提高對醫(yī)護人員在心理干預方面的關注及耐心，切忌盲目追求診療時間，培訓并采用專業(yè)的醫(yī)患溝通技巧，優(yōu)化溝通流程，以幫助建立更穩(wěn)固的醫(yī)患信任。目前相關領域研究主要集中于國外，而國內(nèi)對于PHN患者心理干預治療的必要性尚未引起重視，缺乏臨床實踐，對該領域的研究也十分局限，在未來有必要在我國本土采用更加嚴格的試驗設計、收集更大的樣本量，展開皮膚科、神經(jīng)內(nèi)科及精神科的密切合作，以進一步評估心理干預治療在PHN患者中的長期療效。

此外，未來對于PHN的心理干預治療，研究者應繼續(xù)探索可預測或反映療效的免疫學指標或炎癥因子，有助于更精確地判斷PHN患者從心理干預中的受益，必要時需借助神經(jīng)影像學、基因測序等技術，以期在理論和實踐上深化我們對PHN心理干預治療的理解。其次，隨著心理干預治療的逐漸普及，對于其成本效益分析也成為重要研究方向：盡管心理干預可能會帶來額外成本，但該方法倘若能降低PHN患者整體醫(yī)療成本，并更顯著地緩解疼痛、減少副作用及改善長期生活質(zhì)量，那么進行更多衛(wèi)生經(jīng)濟學研究是必要的。此外，隨著人工智能（AI）、大數(shù)據(jù)分析及網(wǎng)絡通訊技術的迅速發(fā)展，心理治療領域正迎來新的變革，例如智能手機或電腦等設備的線上心理診療平臺、智能化心理評估工具的普及應用將促進解決傳統(tǒng)心理治療資源匱乏、服務范圍受限等問題，有望為更多PHN患者提供方便快捷、經(jīng)濟實惠、高效實用、個體化的心理咨詢與診療服務。因此，未來研究應更關注新興技術在心理治療領域的應用，以推動PHN治療領域的發(fā)展與創(chuàng)新。