白海霞,劉曉清,吳權(quán)龍,彭清華

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007;3.湖南省中醫(yī)藥防治眼耳鼻咽喉疾病與視功能保護(hù)工程技術(shù)研究中心,湖南 長沙 410208)

增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(Proliferative vitreoretinopathy,PVR)是一種復(fù)雜的致盲性眼病,多于孔源性視網(wǎng)膜脫離和眼球后段穿通傷之后發(fā)生。其特征是在玻璃體腔內(nèi)、視網(wǎng)膜表面及視網(wǎng)膜下形成收縮性纖維細(xì)胞增殖膜,牽拉視網(wǎng)膜使視網(wǎng)膜脫離[1],因增殖膜牽拉視網(wǎng)膜使其皺褶甚至脫離,?？蓪?dǎo)致視力下降,視物模糊、出現(xiàn)變形,眼前遮擋感。PVR發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,臨床上尚無理想的治療藥物[2-3],手術(shù)治療有效但可能刺激其進(jìn)展[4],且具有一定術(shù)后復(fù)發(fā)率,因此亟需探求更好的PVR治療方案。中醫(yī)眼病病機(jī)多與血水運(yùn)行障礙相關(guān),基于血水同治理論治療眼病取得了良好的效果。PVR的病機(jī)主要為痰瘀互結(jié),治療上可以活血利水法為基礎(chǔ)進(jìn)行臨證加減,本文基于血水同治理論探討PVR的治療,以期為該病臨床治療提供一定的參考思路。

1 血水同治理論及其依據(jù)

1.1 血水同源 《靈樞·決氣》云:“中焦受氣取汁,變化為赤,是謂血”,血液即循于脈中富有營養(yǎng)的赤色液態(tài)物質(zhì),由水谷精微化生的營氣、津液生成?！毒霸廊珪吩?“九形質(zhì)所在,無非血之用也”[5],指出血液營養(yǎng)周身,是機(jī)體重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。津液亦由水谷所化,人體中焦受納、腐熟、運(yùn)化水谷,化生津液,由肺、脾、腎、三焦輸布至全身,滋潤濡養(yǎng)各組織官竅。

血水同源,亦稱津血同源。中醫(yī)認(rèn)為津血互根同源,相互轉(zhuǎn)化。血、水本質(zhì)上均來源于外界攝入之水谷,此為同源。津液行于脈中則轉(zhuǎn)化為血液,以滋養(yǎng)周身。而機(jī)體津液不足時(shí),血液亦可溢出脈外,轉(zhuǎn)化為津液,濡養(yǎng)機(jī)體各部。二者互根互化,以維持機(jī)體的正常生理功能。

1.2 血水同病 《靈樞·百病始生篇》中“凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”,最早揭示出血水同病的潛在機(jī)制;至漢代張仲景“血不利則為水”則正式提出血水同病的病機(jī),為后續(xù)血水辨證理論奠定了基礎(chǔ)。血水在病理上互累,其病理產(chǎn)物瘀血與痰飲相互膠著,使疾病遷延難愈?！端貑枴I衛(wèi)生會(huì)篇》“奪血者無汗,奪汗者無血”,《傷寒論》“亡血家不可發(fā)汗”亦證實(shí)血水互資互化,在病理上相互累及。

《金匱要略·水氣病脈證并治》曰:“血不利則為水”[6],指出人體中血液與水的聯(lián)系,即血病可以致水病,血液流行不暢則瘀血生,瘀血既屬于中醫(yī)病理產(chǎn)物,同時(shí)又是致病因素,可阻礙氣機(jī),使水液停滯積聚形成痰飲[7]?！堆C論》言:“水病可以累血,血病可以累水”[8]提示水病亦可導(dǎo)致血病,機(jī)體內(nèi)水液運(yùn)行不利、代謝障礙,滯礙氣血流通,使血溢脈外,生成瘀血。

1.3 血水同治 基于血、水具有生理上互根同源、功能上互資互化、病理上相互為病的機(jī)制,在治療上多采用活血利水法,以緩解病情,縮短病程。《血證論》中“治水即以治血,治血即以治水”則是血水同治理論的明確體現(xiàn)。

活血利水法,即采用活血化瘀法消散瘀血的同時(shí),加用利水化痰滲濕藥,使瘀血去、痰飲消,重新恢復(fù)機(jī)體的血液運(yùn)行及水液輸布功能。根據(jù)治療的側(cè)重點(diǎn)可以將活血利水法大致分為三類:活血利水并重、活血為主兼以利水,利水為主兼以活血。在臨證使用中依據(jù)癥候特點(diǎn)選擇不同治法,以達(dá)到最佳療效。

2 “血水同治”理論在眼病中的應(yīng)用

《審視瑤函》記載“血養(yǎng)水,水養(yǎng)膏,膏護(hù)瞳神,氣為運(yùn)用,神則維持”,目珠受血液、水液滋養(yǎng),目絡(luò)血水通暢,方可視物。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰:“病在血,調(diào)之絡(luò)”,目以血為本,眼科絡(luò)病多屬血病,眼部絡(luò)病宜通其血脈。諸多眼病的病因皆與水血障礙相關(guān)。

視網(wǎng)膜脫離(RD)屬中醫(yī)學(xué)“神光自現(xiàn)”“暴盲”范疇,脫離的視網(wǎng)膜經(jīng)過手術(shù)復(fù)位后,其綜合病機(jī)為氣陰兩虛、玄府閉塞、脈絡(luò)瘀阻、津液留滯。以活血利水為基礎(chǔ),合并益氣養(yǎng)陰法治療可取得較好的療效。實(shí)驗(yàn)研究亦證明[9],以活血利水功效為主的中藥能夠降低RD后視網(wǎng)膜組織的損傷,有利于視網(wǎng)膜的能量代謝過程。

黃斑水腫在中醫(yī)上歸屬于“視瞻昏渺”范疇,其最終病機(jī)常歸結(jié)為水濕停滯、脈絡(luò)瘀滯,主要的病因?yàn)榕K腑功能紊亂,經(jīng)絡(luò)阻滯,從而使氣血津液運(yùn)行失常。氣血運(yùn)行不暢,形成瘀血,繼續(xù)加重水停,體現(xiàn)“血水同病”。因此臨床治療上應(yīng)采取活血利水法。李悅等[10]通過Meta分析證明了活血利水法聯(lián)合玻璃體腔注射可有效提高患者視力、臨床治療有效率,同時(shí)有助于減輕黃斑中心凹厚度、減少玻璃體腔注藥次數(shù)。

糖尿病視網(wǎng)膜病變屬于“消謁內(nèi)障”“暴盲”等范疇。該病發(fā)展到后期,常由于視網(wǎng)膜新生血管不斷增加,導(dǎo)致玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重后果,對(duì)視力造成巨大威脅。燥熱陰傷、氣虛血瘀是糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要病機(jī)。劉培等[11]研究發(fā)現(xiàn),相較于單純西藥治療,益氣養(yǎng)陰活血利水法聯(lián)合西藥組能減少視網(wǎng)膜出血,改善患者眼底情況,更具治療意義。上述研究均表明,“血水同治”理論在眼病的發(fā)生及治療中具有重要價(jià)值。

3 基于“血水同治”理論探析PVR的病因病機(jī)

現(xiàn)存古籍中并無PVR的相應(yīng)中醫(yī)病名記載,因其臨床表現(xiàn)為不同程度的視力下降、視野缺失,后世醫(yī)家常將其歸屬于“視瞻昏渺”“暴盲”等范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)眼底病研究學(xué)者在繼承祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上,充分利用現(xiàn)代化儀器,將整體觀念與局部辨證相結(jié)合,認(rèn)為視網(wǎng)膜、玻璃體的病變與血液、水液輸布代謝密切相關(guān)。視衣為瞳神深部組織,歸屬于瞳神范疇,瞳神屬水輪,在臟屬腎。而視網(wǎng)膜是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的延伸,中醫(yī)認(rèn)為腎生髓于腦,故視網(wǎng)膜的病變與腎臟關(guān)系密切[12]。玻璃體被稱為“神膏”“護(hù)睛水”,由膽中滲潤精汁形成,具有養(yǎng)護(hù)瞳神的重要作用。肝膽互為表里,肝之余氣入膽,聚而成精,乃為膽汁,因此玻璃體疾病與肝膽密不可分。目為肝竅,《靈樞·脈度》曰:“肝氣通于目,肝和則目能辨五色矣”,肝氣直達(dá)于目,肝所藏真血亦滋養(yǎng)眼目,眼部病變與肝臟緊密相關(guān)[13]。肝藏血,主疏泄,《本草經(jīng)疏》言:“夫血者,陰也……一有凝滯,則為癥瘕,瘀血……皆從足厥陰受病”[14],可見肝病多累及于血;《脈訣匯辨》云:“腎屬下焦,統(tǒng)攝陰液”[15],腎為水臟,主津液,在機(jī)體水液代謝中具有重要作用。肝腎功能失調(diào)則氣血運(yùn)化、津液輸布失常,故而玻璃體視網(wǎng)膜病變多為血水致病。

PVR的基本病理過程為在玻璃體腔內(nèi)、視網(wǎng)膜表面及視網(wǎng)膜下形成纖維細(xì)胞增殖膜,因此其發(fā)病亦與血水運(yùn)化障礙相關(guān)。增殖膜類似中醫(yī)“癥積”,“積者,積也,積久而成形也”,一般為有形之邪搏結(jié),亦體現(xiàn)出其與血瘀、痰飲的病理聯(lián)系。

本病病因主要為外力損傷眼部血絡(luò),使血溢脈外而成離經(jīng)之血,或肝腎功能失調(diào),血行不暢,進(jìn)而形成瘀血滯于目內(nèi),阻礙氣機(jī)運(yùn)動(dòng)使水液輸布異常,日久則化生痰飲結(jié)聚于眼部,與瘀血膠結(jié)形成有形實(shí)邪附著于神膏及視衣之上,從而發(fā)病。結(jié)合PVR病因及發(fā)病部位,歸納總結(jié)其病機(jī)為血水同病,故治宜“血水同治”。

4 基于“血水同治”理論論治PVR

PVR病機(jī)為瘀血與痰飲相互膠結(jié)[16],宜從“血水同治”理論出發(fā),結(jié)合活血法和利水法進(jìn)行治療。大量臨床研究及實(shí)驗(yàn)研究均證實(shí)活血利水法治療PVR具有良好的療效。曾巍等[17]通過比較以祛瘀化痰法組方的眼血散及其拆方防治積血所致增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的研究,發(fā)現(xiàn)眼血散全方組對(duì)bFGF和IL-6的作用明顯優(yōu)于眼血散各拆方組,證明相較于單純的祛瘀法或化痰法,祛瘀化痰合法防治積血所致PVR更具優(yōu)勢(shì)。潘雅婕等[18]在益氣活血利水達(dá)邪方聯(lián)合西藥對(duì)視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后PVR影響的臨床觀察中發(fā)現(xiàn),治療組(益氣活血利水達(dá)邪方聯(lián)合西藥組)術(shù)后7、30、60 d臨床療效及視網(wǎng)膜電圖的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組,治療組術(shù)后30、60 d PVR評(píng)分均低于對(duì)照組,提示益氣活血利水達(dá)邪方治療視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后患者療效滿意,能抑制PVR的發(fā)展。復(fù)明片具有益氣養(yǎng)陰、活血利水的功效,在其對(duì)兔視網(wǎng)膜脫離后視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞增殖影響的實(shí)驗(yàn)中,研究數(shù)據(jù)表明復(fù)明片組視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層增殖細(xì)胞核抗原陽性細(xì)胞表達(dá)低于其余各組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,亦證實(shí)應(yīng)用活血利水法治療后可以在一定程度上恢復(fù)視網(wǎng)膜色素上皮層與神經(jīng)上皮層之間的接觸,進(jìn)而阻止RPE細(xì)胞的增殖,改善PVR[19]。

彭清華教授從事中醫(yī)藥治療眼底病研究多年,現(xiàn)任全國眼底病中醫(yī)醫(yī)療中心主任、國家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才“岐黃學(xué)者”,具有豐富的中醫(yī)眼病治療經(jīng)驗(yàn),首先提出活血利水法治療眼底病[20],并基于此法創(chuàng)制散血明目片。該方由三七、蒲黃、豬苓、澤瀉、益母草、白茅根、地龍、防己、酒大黃、山楂及木賊組成。方中三七活血化瘀通脈,《玉揪藥解》記載其“和營止血,通脈行瘀,行瘀血而斂新血”[21],蒲黃活血祛瘀利尿,二藥合用增強(qiáng)活血化瘀之功;輔以利水滲濕之豬苓、澤瀉,主消痰飲;益母草活血利水,為血家圣藥;白茅根涼血利尿,“除瘀血、血閉寒熱,利小便”[22];地龍、防己性寒,清熱涼血,通絡(luò)利尿;大黃酒制后引藥上行,清上焦血熱,活血利濕以消雙目瘀結(jié);山楂行氣散瘀消積,化濁降脂,《本草綱目》言其“化飲食,消肉積,癥瘕,痰飲痞滿吞酸,滯血痛脹”[23],且緩和諸藥寒涼之性;木賊引經(jīng)報(bào)使,使藥效上達(dá)于目。全方共奏活血通脈、利水散結(jié)之功,使眼內(nèi)有形之物得以消散吸收,提升患者視力。

陳吉等[24]在實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn),散血明目片治療組的PVR嚴(yán)重程度及結(jié)締組織生長因子的表達(dá)顯著低于模型組及活血化瘀組、利水明目組,證實(shí)活血利水組相較于單純活血化瘀組及利水明目組能更好地促進(jìn)積血吸收,從而抑制PVR。而另一項(xiàng)研究表明[25],散血明目片治療組兔增殖膜(ERM)中整合素β1陽性程度低于單純活血化瘀組及利水明目組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提出散血明目片是活血化瘀和利水明目兩者作用的協(xié)同,可以拮抗ERM中整合素β1的表達(dá),抑制增殖細(xì)胞的過度增生,可以更好地抑制PVR形成和發(fā)展。劉曉清等[26]通過散血明目片干預(yù)兔外傷性增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變模型,發(fā)現(xiàn)散血明目片可以通過調(diào)控MAPK及PI3K/AKT信號(hào)通路降低相關(guān)蛋白的表達(dá),抑制炎性細(xì)胞的增殖及浸潤,減少增生,有效維持視網(wǎng)膜正常形態(tài)結(jié)構(gòu),減緩PVR進(jìn)展。

5 小 結(jié)

PVR發(fā)病與血、水密切相關(guān),中醫(yī)治療上應(yīng)以活血利水法為主,結(jié)合患者自身癥狀辨證施治,兼有氣虛者采用益氣活血利水法;兼有陰虛者,應(yīng)用養(yǎng)陰活血利水法。本文基于血水同治理論探討PVR的治療,為其臨床治療提供理論指導(dǎo)。