周述清，葉 健，朱秋汶，周 新，羅 輯，陸 慧

重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院骨科，重慶 402260

坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折(avulsion fracture of ischial tuberosity,AFIT)是一種少見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，通常發(fā)生在兒童和青少年早期，可能是腘繩肌、內(nèi)收肌和外旋肌的強(qiáng)烈收縮所致[1-2]。其治療方法文獻(xiàn)尚無(wú)一致意見(jiàn)，部分學(xué)者推薦非手術(shù)治療[3-4]，而另一些學(xué)者則主張手術(shù)治療[5-6]。筆者2020年11月采用手術(shù)治療了1例坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

臨床資料

患者男性，13歲，因“跳躍時(shí)拉傷致左臀部疼痛伴活動(dòng)受限1個(gè)多小時(shí)”入院。查體:雙下肢肌肉無(wú)萎縮，骨盆擠壓分離試驗(yàn)(-)，左臀部壓痛，左髖關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收稍受限，雙下肢足背伸及跖屈肌力正常，肢端感覺(jué)正常。骨盆和髖關(guān)節(jié)常規(guī)X線片顯示左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)下外側(cè)有一大塊骨碎片(圖a)。3D-CT清晰顯示貝殼狀碎片(圖b)，CT顯示碎片移位2.02cm(圖c)。MRI顯示骨和軟組織水腫，伴有坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折(圖d)。傷后第3天行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。全身麻醉，俯臥位，從臀褶處開(kāi)始，在坐骨結(jié)節(jié)上方取長(zhǎng)約5cm橫切口(圖e)。切開(kāi)深筋膜，從臀大肌和腘繩肌之間分離，鈍性分離臀大肌下緣并向上牽拉，顯露骨折斷端(圖f)。見(jiàn)坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折塊向遠(yuǎn)端移位。將膝關(guān)節(jié)屈曲，髖關(guān)節(jié)后伸，適當(dāng)松解腘繩肌，牽拉復(fù)位骨折后克氏針臨時(shí)固定。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線好，再用2枚4mm空心松質(zhì)螺釘進(jìn)行固定(圖g)。再次透視確認(rèn)內(nèi)固定位置良好、長(zhǎng)度合適。檢查骨折端固定牢固。生理鹽水沖洗，放置引流管，逐層縫合切口(圖h)。術(shù)后給予預(yù)防感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。術(shù)后第1天復(fù)查X線片顯示內(nèi)固定位置良好(圖i)，允許患者左髖半彎曲，將體重轉(zhuǎn)移到右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)上后半坐位休息。術(shù)后第2周行髖、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，扶拐非負(fù)重行走。術(shù)后第4周開(kāi)始扶拐部分負(fù)重活動(dòng)，第6周開(kāi)始進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，第8周開(kāi)始完全負(fù)重。患者術(shù)后4個(gè)月的X線片顯示坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折完全愈合(圖j)。經(jīng)過(guò)3個(gè)月康復(fù)鍛煉后，患者被允許參加正常的跑跳運(yùn)動(dòng)。第9個(gè)月隨訪時(shí)，評(píng)估發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍沒(méi)有限制，其視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)分為0，臀大肌和腘繩肌肌力均為5級(jí)，雙側(cè)對(duì)比無(wú)差異。

討 論

坐骨結(jié)節(jié)的骨化中心出現(xiàn)于青春期，并在青春期后期融合。AFIT通常發(fā)生在兒童和青少年早期，解剖學(xué)上此處骨骺尚未骨化閉合，在跨欄和跳高等運(yùn)動(dòng)中，膝關(guān)節(jié)完全伸展或過(guò)度屈曲，腘繩肌近端的快速偏心性強(qiáng)力收縮導(dǎo)致坐骨結(jié)節(jié)撕脫[4-6]?；颊咄ǔＳ袆×疫\(yùn)動(dòng)時(shí)突發(fā)的臀部或大腿疼痛病史。體格檢查包括坐骨結(jié)節(jié)突起處壓痛，可觸及縫隙，髖關(guān)節(jié)后伸和內(nèi)收時(shí)誘發(fā)疼痛或活動(dòng)受限。影像學(xué)上，X線片檢查能夠協(xié)助明確診斷，CT檢查則能獲得骨折更多的細(xì)節(jié)信息，包括骨折塊大小、移位的距離等，MRI檢查可以評(píng)估軟組織損傷的程度，識(shí)別隱匿性損傷，提供撕脫骨折塊與腘繩肌之間的關(guān)系，并與單純的腘繩肌近端損傷相鑒別，因?yàn)锳FIT的癥狀和體征與腘繩肌近端損傷相似。

目前對(duì)于AFIT的治療方案尚存爭(zhēng)議。非手術(shù)治療是坐骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折主要治療方式，但骨不連、纖維化、過(guò)度生長(zhǎng)、臀部疼痛和肌無(wú)力也常有發(fā)生[5-7]。撕脫骨折塊的移位量是決定治療方法的重要因素。Kim等[4]報(bào)道患者骨折塊移位<20mm可以采取非手術(shù)治療，如果移位≥20mm，建議手術(shù)治療，對(duì)于合并坐骨神經(jīng)損傷的患者也推薦手術(shù)治療[7]。Ferlic 等[8]隨訪報(bào)道了收治的13例AFIT患者，其中5例移位≥15mm的患者接受了手術(shù)治療，并取得了良好的效果。在其他8例非手術(shù)治療的患者中，4例移位<15mm的患者愈合良好。4例移位>15mm的患者中，2例患者骨折未愈合，假關(guān)節(jié)形成，但結(jié)果良好；1例患者骨折愈合，但不能正常的運(yùn)動(dòng)；1例患者愈合不良，坐位時(shí)持續(xù)疼痛，最后選擇手術(shù)固定。建議對(duì)于移位<15mm的AFIT，選擇非手術(shù)治療，對(duì)于骨折移位≥15mm的患者，應(yīng)考慮盡早手術(shù)干預(yù)。骨折明顯移位的患者如果非手術(shù)治療，會(huì)增加骺端骨折碎片不愈合或纖維性愈合的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致慢性疼痛、無(wú)法恢復(fù)正?；顒?dòng)[9]?；颊呖赡芾^發(fā)腘繩肌瘢痕纖維化、神經(jīng)卡壓引起遲發(fā)性坐骨神經(jīng)麻痹，稱(chēng)為腘繩肌綜合征，表現(xiàn)為疼痛放射到腿的后部，特別是在坐骨神經(jīng)受到牽拉時(shí)[10-11]。慢性癥狀包括不能坐，腹股溝或臀部疼痛，肌無(wú)力，以及運(yùn)動(dòng)能力下降。Ali等[12]報(bào)道，手術(shù)修復(fù)的延遲會(huì)增加修復(fù)難度，增加坐骨神經(jīng)受累風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后腘繩肌肌力，影響預(yù)后。在本病例中，3D-CT顯示遠(yuǎn)端骨折塊呈貝殼狀，骨折移位2.02cm，綜合文獻(xiàn)中的建議及患者自身意愿，選擇了手術(shù)治療。

圖1 患者男性，13歲，因“跳躍時(shí)拉傷致左臀部疼痛伴活動(dòng)受限1個(gè)多小時(shí)”入院。a.術(shù)前骨盆X線片；b.骨盆CT三維重建顯示骨折碎裂成殼狀；c.骨盆CT冠狀位測(cè)量碎片移位最遠(yuǎn)達(dá)2.02cm；d.MRI冠狀位顯示殼狀骨折塊及骨折周?chē)[、積液；e.術(shù)前切口大致標(biāo)記；f.碎裂分離后的骨折塊；g.復(fù)位后的骨折塊；h.長(zhǎng)約5cm手術(shù)切口；i.術(shù)后第1天骨盆正位片；j.術(shù)后4個(gè)月時(shí)骨盆正位片示骨折愈合

既往文獻(xiàn)沒(méi)有就何種手術(shù)入路達(dá)成共識(shí)，改良Kocher-Langenbeck入路是傳統(tǒng)的手術(shù)入路，但坐骨結(jié)節(jié)位于切口野的遠(yuǎn)端，因此復(fù)位和固定撕脫碎片比較困難[8]。Jonathan等[13]報(bào)道，從臀大肌和腘繩肌腱之間的間隙穿過(guò)，在臀橫紋上方做一個(gè)約15cm的單獨(dú)橫向切口，并鈍性分離牽拉臀大肌，可以獲得充分的暴露和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。Kaneyama等[14]建議使用更具美容性的臀橫紋切口，并報(bào)道了切口縱向遠(yuǎn)端延伸可以獲得更廣泛的暴露。如果沒(méi)有坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)，只需要固定骨折碎片，建議采用橫向切口和臀下入路，因?yàn)樵趧冸x過(guò)程中沒(méi)有需要顯露保護(hù)的重要結(jié)構(gòu)。此外，通過(guò)伸展髖關(guān)節(jié)和屈曲膝關(guān)節(jié)，可以很容易地復(fù)位碎片。Gürsel等[15]報(bào)道采用縱向切口便于軟組織剝離，特別是陳舊損傷患者和合并坐骨神經(jīng)損傷患者，能夠提供了一個(gè)廣泛且安全的暴露，減少坐骨神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。

臨床上有多種手術(shù)技術(shù)固定AFIT，先前報(bào)道的手術(shù)技術(shù)包括使用重建板、拉力螺釘和縫合錨釘[13- 16]。Kaneyama等[14]報(bào)道使用松質(zhì)螺釘和墊圈進(jìn)行固定。Watts等[17]嘗試微創(chuàng)手術(shù)，使用兩枚空心螺釘經(jīng)皮固定，但不能做到解剖復(fù)位和有效地加壓固定。Liu等[18]報(bào)道在移位≥20mm的患者中使用單排縫合錨釘固定，最終結(jié)果良好，但其中1例患者在術(shù)后第1天因縫線松動(dòng)再次手術(shù)翻修。筆者認(rèn)為，無(wú)論使用螺釘固定還是使用帶線錨釘固定，貝殼狀撕脫碎片僅使用一個(gè)或兩個(gè)裝置很難固定。Hamming等[19]一項(xiàng)體外生物力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，用2個(gè)錨釘固定在力學(xué)上強(qiáng)度不夠，建議用5個(gè)錨釘固定撕脫碎片，報(bào)告首次描述了使用縫合橋技術(shù)和五個(gè)帶線錨釘治療AFIT?？p合橋技術(shù)是一種肌腱修復(fù)技術(shù)，與雙排技術(shù)相比，該技術(shù)加強(qiáng)了肌腱和骨之間的加壓接觸。在本病例中，考慮到帶線錨釘費(fèi)用高昂，筆者選擇了切開(kāi)復(fù)位，以3枚空心釘從不同角度進(jìn)行固定，術(shù)中測(cè)試固定牢固。

關(guān)于AFIT的術(shù)后康復(fù)鍛煉的報(bào)道很少，Best等[20]推薦了一個(gè)康復(fù)計(jì)劃，其中患者在2個(gè)月內(nèi)不允許參加體育活動(dòng)。第一階段(術(shù)后第1周)，給予非甾體類(lèi)抗炎藥鎮(zhèn)痛和物理治療，不允許主動(dòng)活動(dòng)；第二階段(術(shù)后第2～3周)，允許髖關(guān)節(jié)周?chē)∪膺M(jìn)行等距收縮和伸展運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行輕度耐力練習(xí)；第三階段(術(shù)后第4～6周)，逐漸進(jìn)行的抗阻運(yùn)動(dòng)；第四階段(術(shù)后7～12周)，允許進(jìn)行低強(qiáng)度的日?；顒?dòng)，并繼續(xù)強(qiáng)化肌肉力量練習(xí)；第五階段(術(shù)后12周以后)，當(dāng)骨折愈合，肌肉力量和活動(dòng)范圍完全恢復(fù)，允許患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。本病例參照上述康復(fù)方案，讓其術(shù)后早期非負(fù)重活動(dòng)，6周內(nèi)依靠對(duì)側(cè)臀部坐，6～12周過(guò)渡至完全負(fù)重，4個(gè)月時(shí)允許跑步，傷后6個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

筆者結(jié)合此例患者的診治過(guò)程及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)得到幾點(diǎn)啟示： (1) 青少年骨骺周?chē)膿p傷，可能創(chuàng)傷史不明顯，多在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中受傷，傷后臨床癥狀、體征可能不明顯，需對(duì)患者行仔細(xì)查體，包括是否存在坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)，避免遺漏、誤診；(2) 手術(shù)指征主要參考骨折塊移位距離，多數(shù)情況下遠(yuǎn)端骨折塊呈殼狀，X線片上測(cè)量不能真實(shí)反映移位距離，建議通過(guò)CT數(shù)據(jù)在三維空間中測(cè)量，骨折移位<15mm的患者選擇非手術(shù)治療，移位≥15mm但<20mm的患者可依據(jù)患者需求選擇手術(shù)，而移位≥20mm的患者，應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)；(3)手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)建議選擇俯臥折刀位，小腿墊高，使臀部肌肉充分伸展的同時(shí)坐骨神經(jīng)處于松弛狀態(tài)，便于術(shù)中保護(hù)，并可通過(guò)C型臂X線機(jī)透視定位骨折位置，協(xié)助規(guī)劃手術(shù)切口；(4)手術(shù)固定方式，筆者更推薦可吸收帶線錨釘以縫合橋技術(shù)進(jìn)行固定，可固定骨折塊及附著的腘繩肌起點(diǎn)，尤其是骨折塊碎裂嚴(yán)重的類(lèi)型。

綜上所述，坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折移位<15mm的患者建議非手術(shù)治療，移位≥15mm但<20mm的患者可依據(jù)患者需求選擇手術(shù)，而移位≥20mm的患者，應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)。臀下入路是理想的手術(shù)入路，若患者出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀應(yīng)考慮行急診手術(shù)，神經(jīng)壓迫癥狀術(shù)后可以得到很好地緩解。適宜的手術(shù)方式結(jié)合規(guī)范的康復(fù)鍛煉，可以取得良好的效果。

作者貢獻(xiàn)聲明：周述清：文章撰寫(xiě)；葉?。簲?shù)據(jù)整理、論文修改及審校；朱秋汶：資料收集、文獻(xiàn)檢索；周新：病例隨訪；羅輯：術(shù)前評(píng)估、病例資料整理；陸慧：研究指導(dǎo)、論文修改