曾 羿，黃 鍇

四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，骨科研究所,成都 610041

Odvina等[1]2005年第一次報(bào)道了5例在接受阿侖膦酸鈉治療后發(fā)生低能量性股骨骨折的病例，認(rèn)為這種非典型股骨骨折(atypical femoral fracture,AFF)可能是長(zhǎng)期接受阿侖膦酸鈉治療后的一種潛在并發(fā)癥。之后陸續(xù)有文獻(xiàn)表明長(zhǎng)期的雙磷酸鹽治療可能造成AFF，這也引起了廣大研究者的關(guān)注。2010年，美國(guó)骨骼與礦物質(zhì)研究協(xié)會(huì)(American Society for Bone and Mineral Research,ASBMR)組織了一個(gè)多學(xué)科特別專家組，通過回顧AFF相關(guān)報(bào)道，第一次正式定義了AFF疾病種類，并制定了具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。2013年，第二屆ASBMR大會(huì)中，特別專家組回顧了2010—2013年新發(fā)表的研究，對(duì)AFF的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂與更新，更加清晰地闡述了AFF與普通骨質(zhì)疏松性股骨骨折的區(qū)別[3]。但不論是第一版還是修訂版，診斷標(biāo)準(zhǔn)中均未將關(guān)節(jié)置換術(shù)后的股骨假體周圍骨折(periprosthetic femoral fracture,PFF)歸于AFF的范疇內(nèi)。

PFF是關(guān)節(jié)置換手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，雖然診斷并不困難，但處理較為棘手，且術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及預(yù)后往往不佳[4-5]。最新研究發(fā)現(xiàn)，一些接受雙磷酸鹽治療的PFF具有與AFF相似的臨床病史和影像學(xué)特征(圖1)，臨床上初步將其定義為非典型股骨假體周圍骨折(atypical periprosthetic femoral fracture,APFF)。除本身被排除在AFF的定義之外，這類骨折滿足AFF診斷標(biāo)準(zhǔn)的所有條件。相對(duì)于普通的PFF，APFF的治療難度更大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高[6-7]。盡管目前學(xué)術(shù)界對(duì)APFF的關(guān)注越來越多，但相關(guān)研究仍然較少，其規(guī)范化的臨床管理仍缺乏共識(shí)。本文將回顧既往APFF相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合筆者自身臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)APFF的診療進(jìn)展進(jìn)行闡述，供廣大骨科醫(yī)師在臨床工作中參考。

圖1 APFF與AFF有許多相似的影像學(xué)特征。a.AFF；b.APFF

1 APFF定義

ASBMR特別專家組制定了一個(gè)詳細(xì)而具體的AFF診斷標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范。修訂版的AFF診斷標(biāo)準(zhǔn)中(表1)[3]，AFF必備診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨折位于從小轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端到髁上突近端之間的股骨干區(qū)域。此外，其診斷還需至少滿足以下5個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)中的4個(gè)，包括：(1)無創(chuàng)傷或微小創(chuàng)傷導(dǎo)致的低能量性骨折；(2)骨折線起源于外側(cè)皮質(zhì)，呈橫形或短斜形；(3)不完全性骨折僅累及外側(cè)皮質(zhì)，而完全性骨折則延伸至兩側(cè)皮質(zhì)，并可能伴有內(nèi)側(cè)突起；(4)骨折為非粉碎性或微粉碎性；(5)骨折部位的外側(cè)皮質(zhì)存在局限性“喙?fàn)睢惫悄せ蚬莾?nèi)膜增厚。

許多學(xué)者認(rèn)為APFF可以被視為具有與AFF相似臨床病史和影像學(xué)特征的PFF特殊類型，應(yīng)當(dāng)考慮修訂AFF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并將APFF包括在內(nèi)[7-9]。回顧既往APFF相關(guān)研究，APFF的診斷需要滿足：(1)患者既往有髖關(guān)節(jié)置換病史，骨折位于股骨假體周圍；(2)需滿足AFF診斷標(biāo)準(zhǔn)中的必備標(biāo)準(zhǔn)和至少4個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于目前關(guān)于APFF的文獻(xiàn)較少，且缺少前瞻性、高證據(jù)等級(jí)的研究，學(xué)術(shù)界對(duì)APFF的標(biāo)準(zhǔn)定義仍未達(dá)成共識(shí)。

表1 2013年ASBMR修訂版的AFF診斷標(biāo)準(zhǔn)

2 APFF的流行病學(xué)

越來越多年輕、活動(dòng)度大的患者選擇全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)(total hip arthroplasty，THA)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2005—2030年美國(guó)初次THA的需求量預(yù)計(jì)將增長(zhǎng)1.74倍[10]。人口老齡化及預(yù)期壽命的增加，使得接受THA且合并復(fù)雜基礎(chǔ)疾病及骨質(zhì)疏松的老年患者急劇增多。此外，隨著THA患者數(shù)量的增多，翻修患者也有所增長(zhǎng)。初次THA的PFF發(fā)生率0.7%～11.1%，而翻修手術(shù)的PFF發(fā)生率達(dá)到1.19%～18%[8]。因此，在多種原因的作用下，PFF發(fā)病率將有所上升，這也間接提高APFF的發(fā)病率。

然而，同AFF比較，目前對(duì)APFF的發(fā)病率仍知之甚少。筆者查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，除一些個(gè)案報(bào)道外，迄今為止只有6篇回顧性研究報(bào)道了APFF在PFF中的發(fā)病率(5.1%～12.2%)[7-9,11-13]。筆者單位統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在115例非Vancouver A或B3型PFF中有11例被認(rèn)定為APFF，其發(fā)病率約為9.6%。筆者認(rèn)為在不同研究中APFF發(fā)病率差異一方面可能是由于研究樣本量過小，另一方面則在于沒有統(tǒng)一的APFF診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致納排標(biāo)準(zhǔn)存在不同。

3 APFF的危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制

3.1危險(xiǎn)因素 第一版ASBMR的AFF定義中，一些并存疾病(如維生素D缺乏癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀旁腺機(jī)能減退)與藥物暴露史(如雙磷酸鹽、糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑)被認(rèn)定為診斷AFF的次要標(biāo)準(zhǔn)[2]。盡管他們?cè)谛抻喓蟮腁FF次要標(biāo)準(zhǔn)中被刪除，但這些因素仍被視為AFF的危險(xiǎn)因素[3]。APFF有著與AFF類似的“不典型”骨折模式，其危險(xiǎn)因素可能與AFF類似。然而，受APFF相關(guān)研究數(shù)量的限制，目前APFF發(fā)生的危險(xiǎn)因素仍不太明確。

雙磷酸鹽的使用史及使用持續(xù)時(shí)長(zhǎng)與AFF的發(fā)病率關(guān)系緊密。在僅有的7篇關(guān)于APFF的回顧性研究中，6篇研究表明APFF的發(fā)生與雙磷酸鹽的使用顯著相關(guān)[6-9，11-12]，且隨著雙磷酸鹽使用時(shí)長(zhǎng)的增加，APFF的發(fā)病率也更高[6-7，9，12]。此外，筆者發(fā)現(xiàn)女性似乎較男性更易發(fā)生APFF，考慮到女性使用雙磷酸鹽比男性更頻繁，APFF中性別的差異可能是受到了使用雙磷酸鹽的影響[8]。

THA假體的固定方式是否影響APFF的發(fā)生目前還存在爭(zhēng)議。雖然Baba等[6]發(fā)現(xiàn)APFF組的骨水泥柄使用比例顯著高于普通PFF組(30.2%vs.6.7%,P<0.001)，但在其他研究中卻未見顯著差異[8-9，11-12]。Lee等[12]和 Dózsai等[9]還探究了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺疾病等并存疾病對(duì)APFF的作用，結(jié)果顯示上述疾病在APFF組與普通PFF組之間未見顯著差異。Leclerc等[11]和Dózsai等[9]研究中，糖皮質(zhì)激素或質(zhì)子泵抑制的使用在APFF組與普通PFF之間也未見顯著差異。

3.2發(fā)病機(jī)制 目前關(guān)于AFF或APFF這類“非典型”骨折的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。一些學(xué)者認(rèn)為是另一種形式的骨質(zhì)疏松性骨折。然而，同AFF類似，APFF的某些臨床和影像學(xué)特征提示與普通PFF其發(fā)病機(jī)制的不同。臨床特征方面，APFF可能累及雙側(cè)股骨干，并伴有單側(cè)或雙側(cè)前驅(qū)性疼痛；影像學(xué)方面，APFF的骨折線起源于外側(cè)皮質(zhì)，呈橫形或短斜形，骨折呈非粉碎性或微粉碎性，骨折部位存在局限性的骨皮質(zhì)增厚，這些特征提示APFF更像是一種應(yīng)力性或不全性骨折?！皯?yīng)力性骨折”意味著正常骨骼遭受異常或過度的負(fù)荷，“不全性骨折”則提示異?；蛉毕莨趋莱惺苷５呢?fù)荷，而下肢則是發(fā)生應(yīng)力性或不全性骨折最常見的部位。隨著時(shí)間的推移，疲勞損傷在骨皮質(zhì)內(nèi)發(fā)展并無法進(jìn)行及時(shí)有效地修復(fù)，損傷以微裂紋的形式積累并進(jìn)一步合并，當(dāng)微裂紋增長(zhǎng)到一個(gè)臨界尺寸時(shí)，外界一個(gè)微小的刺激均有可能導(dǎo)致骨折的發(fā)生[3]。

3.2.1骨重塑抑制：發(fā)展中的應(yīng)力性骨折最初是通過骨內(nèi)膜和骨膜橋接骨痂來穩(wěn)定的，隨后是正常的骨重塑過程，使得微裂紋可以在完全骨折發(fā)生之前得到修復(fù)。雙膦酸鹽能與骨質(zhì)中的羥基膦灰石特異性結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞活性并促進(jìn)其凋亡，最終降低骨轉(zhuǎn)化，抑制骨重塑。實(shí)際上，雙膦酸鹽并沒有減少骨內(nèi)膜和骨膜橋接骨痂的形成，但由于其骨重塑的抑制作用，可以促進(jìn)微裂紋的積累和擴(kuò)大，當(dāng)微裂紋增長(zhǎng)到臨界尺寸時(shí)，輕微的創(chuàng)傷便可使微裂紋進(jìn)展成為完全骨折[4-15]。Schilcher等[16]發(fā)現(xiàn)如果停止雙膦酸鹽治療，AFF一年內(nèi)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將下降70%，這也間接支持了這一機(jī)制假說。

3.2.2下肢幾何形狀：髖關(guān)節(jié)和股骨近端的幾何形狀在一定程度上決定了股骨皮質(zhì)外側(cè)所承受的壓力。AFF或APFF可能累及雙側(cè)股骨干且雙側(cè)骨折處于相似的部位，提示下肢的形狀與力線可能與“不典型”骨折存在一定的聯(lián)系[17]。一篇以日本人群為對(duì)象的研究中，AFF患者的股骨干彎曲度明顯大于經(jīng)過年齡、性別匹配的對(duì)照組[18]。因此，整個(gè)下肢的幾何形狀可能是股骨外側(cè)皮質(zhì)應(yīng)力改變的潛在因素，它同其他危險(xiǎn)因素協(xié)同作用，可能導(dǎo)致AFF或APFF這類“不典型”骨折的發(fā)生。

4 APFF的診斷

病史采集和體格檢查是APFF診斷的第一步，對(duì)于不完全性骨折尤是如此。病史采集過程中，應(yīng)特別注意患者既往或目前正在服用的藥物、受傷機(jī)制及可能出現(xiàn)的前驅(qū)癥狀。其中，雙磷酸鹽的使用及持續(xù)時(shí)長(zhǎng)是問診時(shí)的重點(diǎn)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)APFF患者都伴有3年以上的雙磷酸鹽藥物使用史。APFF通常是自發(fā)或由低能量性創(chuàng)傷引起，即骨折常常無明顯誘因或由低能量暴力所致。APFF患者可能伴有前驅(qū)癥狀，如腹股溝區(qū)或大腿部位的鈍痛或酸痛，通常于患者過度活動(dòng)或負(fù)重時(shí)出現(xiàn)，休息后可緩解。

影像學(xué)檢查對(duì)APFF的診斷至關(guān)重要。股骨正側(cè)位X線片通常足以顯示APFF的特征性表現(xiàn)。然而，APFF的發(fā)生是一個(gè)隨著時(shí)間的推移不斷發(fā)展的連續(xù)過程，對(duì)一些存在雙磷酸鹽使用史或(和)前驅(qū)癥狀但股骨X線片未確診的潛在APFF患者，一些更先進(jìn)的成像技術(shù)，如計(jì)算機(jī)斷層攝影(computed tomography,CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)或骨掃描(bone scintigraphy,BS)，可能更有助于檢測(cè)早期或細(xì)微的骨折前特征[19]。其中，CT在檢測(cè)細(xì)微的反應(yīng)性骨膜新骨形成、骨折演變時(shí)的透光度與局灶性皮質(zhì)內(nèi)骨吸收等方面非常有用；MRI對(duì)評(píng)估骨皮質(zhì)增厚區(qū)域高度敏感，可以顯示出骨折周圍的骨水腫；BS雖然特異性較低，但敏感性較高，可以識(shí)別出不完全性或隱匿性骨折。此外，APFF可能表現(xiàn)在雙側(cè)股骨干，在發(fā)現(xiàn)一側(cè)APFF時(shí)，對(duì)側(cè)股骨的影像學(xué)檢查也十分必要，以免漏診。

5 APFF的分型

Vancouver分型(表2)綜合考慮了骨折部位、假體穩(wěn)定性與剩余骨量等因素，是目前認(rèn)可度最高、運(yùn)用最廣泛的PFF臨床分型[20]，同樣也適用于APFF。然而，由于Vancouver分型的適用范圍是所有PFF，有必要對(duì)其做一定的調(diào)整以滿足APFF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

大部分學(xué)者選用Vancouver分型來描述APFF，但對(duì)納入的具體分型還存在著一些爭(zhēng)議。Vancouver A型骨折位于假體近端，主要累及股骨轉(zhuǎn)子區(qū)域，不滿足AFF定義中的必備標(biāo)準(zhǔn)(股骨干區(qū)域)，因此被排除在APFF的定義范圍內(nèi)。Vancouver B型骨折線位于假體柄周圍。其中B1型骨折假體柄固定牢固，無明顯骨量丟失，大部分學(xué)者認(rèn)為APFF可以在B1型骨折中尋找。B2型骨折雖無明顯骨量丟失，但存在假體柄松動(dòng)，學(xué)者們對(duì)其是否被納入APFF中尚未達(dá)成共識(shí)。Mondanelli等[8]認(rèn)為B2型骨折的假體柄要么在骨折前已經(jīng)松動(dòng)，要么隨著骨折的發(fā)生一起松動(dòng)，這種骨折模式不屬于“不典型”。相反，Leclerc等[11]和Moya-Angeler等[21]認(rèn)為只要B2型骨折滿足AFF的診斷標(biāo)準(zhǔn)(除開PFF本身)，就應(yīng)該被認(rèn)為是APFF。筆者認(rèn)為，應(yīng)將B2型骨折納入至APFF的選擇范圍內(nèi)。B3型骨折表現(xiàn)為假體松動(dòng)伴明顯的骨量丟失，兩者均可能導(dǎo)致骨折的發(fā)生，因此B3型骨折不應(yīng)被視為APFF。Vancouver C型患者骨折線位于假體柄以遠(yuǎn)，盡管Dózsai等[9]把它排除在APFF之外，但筆者認(rèn)為C型骨折屬于股骨干骨折，具有AFF的影像學(xué)特征，且沒有其他原因可以解釋骨折本身的發(fā)病機(jī)制，應(yīng)當(dāng)納入APFF的定義范圍內(nèi)。

表2 關(guān)于PFF的Vancouver分型

6 APFF的臨床管理及治療

APFF正確的診斷，是確?；颊呒皶r(shí)接受治療的關(guān)鍵。相比PFF，APFF的手術(shù)治療更具挑戰(zhàn)性，且更容易出現(xiàn)延遲愈合、不愈合、內(nèi)固定失敗再骨折等不良預(yù)后[6-7]。不僅如此，APFF較AFF也需要更長(zhǎng)的骨折愈合時(shí)間[13]，考慮到髓腔內(nèi)植入的假體柄對(duì)股骨血供的影響，這一結(jié)果并不令人驚訝。盡管APFF治療難度大、預(yù)后較差，但目前仍缺乏對(duì)APFF規(guī)范化臨床管理的建議或指導(dǎo)。筆者認(rèn)為鑒于APFF有著與AFF相似的臨床病史和影像學(xué)特征，在既往APFF相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，可以參考并借鑒AFF相關(guān)臨床管理的經(jīng)驗(yàn)。

6.1APFF的早期預(yù)防與診斷 同AFF類似，APFF的發(fā)生與雙磷酸鹽的使用密切相關(guān)，且APFF的發(fā)病率與雙磷酸鹽使用時(shí)長(zhǎng)也呈正相關(guān)。因此，對(duì)于長(zhǎng)期服用雙磷酸鹽的患者，建議定期去醫(yī)院隨訪，行X線片檢查，動(dòng)態(tài)觀察股骨是否出現(xiàn)APFF相關(guān)影像學(xué)特征。此外，如果患者出現(xiàn)腹股溝或大腿疼痛的前驅(qū)癥狀但X線片尚無特征性表現(xiàn)時(shí)，可以進(jìn)一步完善MRI、BS等檢查以防漏診。

6.2非手術(shù)治療 一旦確診APFF，應(yīng)立即停止使用雙磷酸鹽等抑制骨吸收藥物，而選用其他類型的抗骨質(zhì)疏松藥物。特立帕肽是合成的多肽激素，被證明可以通過促進(jìn)骨重塑、加快新骨形成來加速AFF的骨愈合[22]。關(guān)于APFF病例報(bào)道的系統(tǒng)綜述中，4例不完全性APFF患者在接受特立帕肽非手術(shù)治療后，3例被證實(shí)有效[23]。因此，類似于AFF，APFF的非手術(shù)治療也是基于停用雙磷酸鹽、使用特立帕肽與避免負(fù)重等方案。對(duì)于不完全性APFF，如果患者疼痛可以忍受且不伴進(jìn)一步加重，在向患者充分溝通病情及可能出現(xiàn)完全性骨折的風(fēng)險(xiǎn)后，可以采取非手術(shù)治療。密切隨訪十分重要，若非手術(shù)治療過程中患者疼痛無法緩解或進(jìn)行性加重，或出現(xiàn)骨折不愈合，甚至發(fā)展成為完全性APFF，則建議積極行手術(shù)治療。

6.3手術(shù)治療 對(duì)于完全性APFF或非手術(shù)治療失敗的不完全性APFF，應(yīng)積極行手術(shù)治療。髓內(nèi)釘固定是AFF首選且有效的手術(shù)方式[24]，但由于APFF患者股骨髓腔有假體柄的存在，髓內(nèi)釘對(duì)其并不適用。APFF的骨折線呈橫形或短斜型，骨折斷端高度旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，單純單鋼板固定或同種異體皮質(zhì)骨板移植可能因無法抵抗骨折帶來的軸向旋轉(zhuǎn)力和剪切力而出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。使用雙鋼板或同種異體皮質(zhì)骨板移植聯(lián)合加長(zhǎng)柄假體翻修可以增加骨折斷端穩(wěn)定性，進(jìn)而改善預(yù)后[25-27]。此外，APFF較普通PFF或AFF骨愈合時(shí)間更長(zhǎng)，在復(fù)位過程中應(yīng)盡可能使骨折斷端對(duì)齊[27]。

在既往文獻(xiàn)中，長(zhǎng)鎖定鋼板是APFF最常用的內(nèi)固定方案(圖2)。然而，由于APFF常累及骨質(zhì)條件較差且因雙磷酸鹽使用所致骨重塑能力減退的老年患者，長(zhǎng)鎖定鋼板存在骨折端血供破壞大、骨折不愈合概率增加的風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨柄與骨皮質(zhì)的彈性模量不同，假體柄遠(yuǎn)端周圍皮質(zhì)是應(yīng)力集中區(qū)域[28]，APFF也多發(fā)生在假體柄最遠(yuǎn)端[8]。因此，筆者所在關(guān)節(jié)中心傾向于選擇同種異體皮質(zhì)骨板移植聯(lián)合股骨加長(zhǎng)柄翻修的方式對(duì)APFF進(jìn)行手術(shù)，隨訪結(jié)果令人滿意(圖3)：從生物力學(xué)角度，同種異體皮質(zhì)骨板捆綁聯(lián)合加長(zhǎng)的股骨假體柄，跨過了骨折區(qū)，可以有效抵抗骨折斷端帶來的軸向旋轉(zhuǎn)力和剪切力，提供足夠力學(xué)支撐，有助于骨折斷端穩(wěn)定；從骨折愈合角度，同種異體皮質(zhì)骨板具有較好的生物相容性，不但可以促進(jìn)骨折修復(fù)愈合，還可以增加骨量貯備。應(yīng)當(dāng)注意，股骨加長(zhǎng)柄的植入可能會(huì)影響骨折部位髓腔內(nèi)血供，影響骨折愈合，因此筆者推薦術(shù)后聯(lián)合使用促骨形成藥物特立帕肽。當(dāng)然，較普通鋼板內(nèi)固定方案而言，同種異體皮質(zhì)骨板植入的手術(shù)難度更大，對(duì)外科醫(yī)師的技術(shù)要求更高；且目前關(guān)于APFF手術(shù)方式的選擇還缺少文獻(xiàn)支持，亟需更多前瞻性、高質(zhì)量的研究為臨床工作提供指導(dǎo)。

圖2 患者女性，80歲，既往10年雙磷酸鹽使用史，并發(fā)生了APFF。a.術(shù)前X線片示APFF可能性；b.接受“長(zhǎng)鎖定鋼板”內(nèi)固定方案手術(shù)后的X線片

圖3 患者男性，73歲，既往8年雙磷酸鹽使用史，無明顯暴力情況下出現(xiàn)左大腿疼痛伴活動(dòng)受限。a.術(shù)前X線片示左股骨柄遠(yuǎn)端橫行骨折，提示APFF可能性；b.患者接受“同種異體皮質(zhì)骨板移植聯(lián)合加長(zhǎng)股骨柄假體”的翻修方案，術(shù)后X線片示骨折復(fù)位良好，斷端穩(wěn)定性好

7 展望

APFF是一組特殊的PFF，具有與AFF相似的臨床病史和影像學(xué)特征。這類骨折相對(duì)罕見，更易在長(zhǎng)期接受雙磷酸鹽的女性患者中被發(fā)現(xiàn)。隨著PFF發(fā)病率的逐年上升，APFF的發(fā)病率也將上升。相較于普通的PFF，APFF的手術(shù)治療更具挑戰(zhàn)性，且更容易出現(xiàn)延遲愈合、不愈合、內(nèi)固定失敗再骨折等不良預(yù)后。因此，早期的準(zhǔn)確診斷是確?；颊呓邮芗皶r(shí)有效治療并獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。參考AFF的治療原則，筆者建議根據(jù)APFF患者的具體情況采取非手術(shù)(停用雙磷酸鹽、使用特立帕肽與避免負(fù)重等)和手術(shù)治療的綜合方案。然而，目前仍缺乏關(guān)于APFF規(guī)范化診斷和臨床管理的權(quán)威指南，亟需更多前瞻性、高質(zhì)量的研究來不斷充實(shí)、深化這一領(lǐng)域。

作者貢獻(xiàn)聲明：曾羿：文章撰寫、審閱及修訂；黃鍇：文章起草、文獻(xiàn)檢索及修訂