金艷芬 劉明明 于偉杰

(赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

癌痛是由癌癥相關(guān)并發(fā)癥、癌癥本身及各種抗癌治療引起，在胃癌晚期患者中較為常見(jiàn)，且研究指出，在胃癌晚期患者中癌痛的發(fā)生率高達(dá)60%～90%，是導(dǎo)致胃癌晚期患者生存期縮短的重要原因〔1〕。雖然有效、系統(tǒng)的進(jìn)行疼痛管理可減輕胃癌晚期患者的癌痛，但仍有部分患者因癌痛管理障礙存在，導(dǎo)致癌痛管理效果不佳，影響患者的預(yù)后〔2〕。尤其是老年胃癌晚期患者因機(jī)體條件低下，自身合并疾病較多，對(duì)于癌痛管理障礙更為嚴(yán)重〔3〕。因此，有必要對(duì)老年胃癌晚期患者的癌痛管理障礙影響因素進(jìn)行分析，以科學(xué)、全面、針對(duì)性的制定癌痛管理措施。既往研究指出，終末期惡性腫瘤癌痛管理障礙的影響因素可能與患者缺乏疼痛管理相關(guān)培訓(xùn)、受教育程度低下及癥狀應(yīng)對(duì)自我效能得分低等有關(guān)〔4〕。但仍需要尋找其他有關(guān)因素，指導(dǎo)老年胃癌晚期患者癌痛管理障礙相關(guān)干預(yù)措施的擬定。本研究就老年胃癌晚期患者癌痛管理障礙的影響因素，做以下分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，采用橫斷面研究，納入2019年1月至2020年6月收治的老年胃癌晚期患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，且經(jīng)CT、病理學(xué)檢查確診為晚期胃癌；國(guó)際腫瘤分期系統(tǒng)(TNM)分期〔6〕為ⅢB～ⅣB期；卡氏功能狀態(tài)(KPS)評(píng)分〔7〕≥70分；預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受手術(shù)時(shí)間不足1 w；合并其他惡性腫瘤或重大疾病；既往有精神病史；已全身轉(zhuǎn)移、接受姑息治療。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入108例患者，其中男59例，女49例；年齡61～85歲，平均(73.58±4.36)歲；并發(fā)癥：高血壓28例，糖尿病13例。

1.2癌痛管理障礙評(píng)估方法 采用中文版疼痛管理障礙問(wèn)卷〔8〕評(píng)估患者癌痛管理障礙，包括止痛藥的成癮性(2條)、止痛藥服用時(shí)間(6條)、是否可以報(bào)告疼痛(3條)、止痛藥可以控制疼痛(2條)、止痛藥的耐藥性(3條)、服用止痛藥的后果(5條)、止痛藥的不良反應(yīng)(3條)、疼痛的意義(3條)、不忍受疼痛(3條)、處理疼痛的重要性(2條)、止痛藥的肝腎損傷(2條)，共11個(gè)維度34條問(wèn)題，均采用1～5分5級(jí)評(píng)分法，其中條目23、24為反向計(jì)分，計(jì)算總得分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者的癌痛管理障礙越嚴(yán)重；Cronbach α為0.841。

1.3基線資料統(tǒng)計(jì)方法 采用描述性分析記錄患者性別、年齡、受教育程度(初中及以下、中?；蚋咧?、大專及以上)、家庭月人均收入、合并基礎(chǔ)疾病(是、否，如高血壓、糖尿病)、婚姻狀況(已婚、未婚/離異/喪偶)、鎮(zhèn)痛給藥途徑(口服/貼劑、肌肉靜脈注射)、接受疼痛管理培訓(xùn)(是、否)、應(yīng)對(duì)方式〔采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式量表(MCMQ)中文版〔9〕評(píng)估，包括屈服、面對(duì)、回避3個(gè)維度，共20條，每條1～4分，回避、屈服維度屬于消極應(yīng)對(duì)，面對(duì)屬于積極應(yīng)對(duì)，應(yīng)對(duì)方式為評(píng)分最高的維度〕、社會(huì)支持〔采用社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)評(píng)分〔10〕，包括對(duì)支持的利用度、客觀支持及主觀支持3個(gè)維度，共10條，其中1～4、8～10條采用1～4分的4級(jí)評(píng)分法，6～7條回答幾個(gè)來(lái)源計(jì)分，第5條為5項(xiàng)分別計(jì)1～4分，SSRS總分為各條目之和，SSRS評(píng)分>50分為社會(huì)支持良好，反之則為社會(huì)支持低下〕、疾病不確定感〔采用中文版疾病不確定感量表(MUIS)〔11〕評(píng)分評(píng)估，Cronbach α為0.872，包括缺乏澄清、不可預(yù)測(cè)性及模糊3個(gè)維度，共20條，總分22～100分，分?jǐn)?shù)越高疾病不確定感越強(qiáng)〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及多元線性回歸分析檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1老年胃癌晚期患者癌痛管理障礙及疾病不確定感情況 108例老年胃癌晚期患者癌痛管理障礙總分為(93.97±13.13)分、疾病不確定感評(píng)分為(58.67±7.68)分。

2.2不同癌痛管理障礙評(píng)分老年胃癌晚期患者的基線資料比較 不同受教育程度、社會(huì)支持、家庭月人均收入、應(yīng)對(duì)方式患者的癌痛管理障礙評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3老年胃癌晚期患者癌痛管理障礙影響因素分析 將疾病不確定感評(píng)分、受教育程度、家庭月人均收入、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持作為自變量并賦值：受教育程度：多分類變量，初中及以下=“1”，中專或高中=“2”，大專及以上=“3”；家庭月人均收入：二分類變量，<5 000元=“1”，≥5 000元=“0”；應(yīng)對(duì)方式：二分類變量，消極應(yīng)對(duì)=“1”，積極應(yīng)對(duì)=“0”；社會(huì)支持：二分類變量，低下=“1”，良好=“0”；疾病不確定感：連續(xù)變量。將癌痛管理障礙評(píng)分作為因變量，經(jīng)多元線性回歸分析得到方程：Y=3.137+43.507X1+12.0452X2+11.837X3+0.754X4+1.533X5，其中回歸模型R2為0.996，調(diào)整后R2為0.992，F(xiàn)值為2 200.552；結(jié)果顯示，家庭月人均收入<5 000元、疾病不確定感評(píng)分高、社會(huì)支持低下、消極應(yīng)對(duì)、初中及以下和中?；蚋咧惺芙逃潭仁抢夏晡赴┩砥诨颊甙┩垂芾碚系K的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 不同資料特征老年胃癌晚期患者癌痛 管理障礙評(píng)分比較分)

表2 老年胃癌晚期患者癌痛管理障礙影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討 論

據(jù)報(bào)道，80%～90%的胃癌晚期患者在接受藥物、心理干預(yù)后癌痛癥狀可緩解，但仍有部分患者存在癌痛管理障礙，導(dǎo)致癌痛癥狀反復(fù)，影響患者預(yù)后〔12〕。本研究發(fā)現(xiàn)老年胃癌晚期患者的癌痛管理障礙嚴(yán)重。因此，尋找老年胃癌晚期患者癌痛管理障礙的影響因素十分必要。

受教育程度低的患者自我控制能力和控制信念較弱，在患者進(jìn)行疼痛管理計(jì)劃時(shí)易受外界因素的干擾，當(dāng)患者聽(tīng)到外界癌痛管理效果不理想的言論時(shí)，促使患者癌痛管理積極性降低，采取終止疼痛管理的手段；同時(shí)因老年胃癌患者的受教育程度低下，難以通過(guò)各種途徑獲取癌痛管理相關(guān)知識(shí)，對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)低下，難以重視到自身癌痛的管理，繼而導(dǎo)致癌痛管理障礙嚴(yán)重〔13，14〕。對(duì)此，建議應(yīng)加強(qiáng)老年胃癌晚期患者的癌痛管理與教育，對(duì)于受教育程度較低的患者應(yīng)延長(zhǎng)宣教時(shí)間；并可采取圖片、視頻、幻燈片等方式，使患者輕易接受癌痛管理相關(guān)知識(shí)，減輕老年胃癌晚期患者的癌痛管理障礙情況。

家庭經(jīng)濟(jì)收入低的家庭在家庭成員患癌時(shí)，可加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者除了需承擔(dān)癌痛管理的治療費(fèi)用外，還需要承擔(dān)各種止痛藥物的費(fèi)用，進(jìn)一步加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；此時(shí)患者害怕自身成為家庭負(fù)擔(dān)，多選擇承受痛苦，導(dǎo)致癌痛管理障礙嚴(yán)重〔15〕。對(duì)此，建議對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)條件較差的患者可選擇高性價(jià)比的治療方案，并指導(dǎo)患者及家屬通過(guò)尋求更多的社會(huì)支持緩解經(jīng)濟(jì)壓力，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，繼而減輕老年胃癌晚期患者的癌痛管理障礙。

應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體面對(duì)挫折時(shí)選擇的行為和認(rèn)知方式，也是調(diào)節(jié)個(gè)體心理應(yīng)激過(guò)程的重要因素，其中積極的應(yīng)對(duì)方式有利于健康〔16〕。老年胃癌晚期患者在面對(duì)癌痛管理時(shí)，若存在消極應(yīng)對(duì)，可產(chǎn)生退縮的想法，不愿意主動(dòng)接受外界的信息和幫助，導(dǎo)致癌痛管理障礙嚴(yán)重〔17〕。對(duì)此，建議醫(yī)護(hù)人員反復(fù)耐心的講解癌痛管理技能及癌痛的相關(guān)知識(shí)，以動(dòng)機(jī)性訪談的方式增強(qiáng)患者的管理意識(shí)；同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者的應(yīng)對(duì)方式向積極方面轉(zhuǎn)變，以減輕患者的癌痛管理障礙。

若老年胃癌晚期患者的社會(huì)支持低下，缺乏他人的支持，則易產(chǎn)生恐懼、茫然、悲傷等負(fù)性情緒，難以通過(guò)各種途徑獲取癌痛管理的相關(guān)知識(shí)，對(duì)癌痛管理效果缺乏信心，繼而加重癌痛管理障礙〔18〕。而高社會(huì)支持水平能給晚期胃癌患者更多的精神支持、物質(zhì)支持，消除患者焦慮抑郁情緒，幫助患者積極地進(jìn)行癌痛管理，減輕患者癌痛管理障礙〔19〕。對(duì)此，在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年胃癌晚期患者社會(huì)支持水平的評(píng)估，鼓勵(lì)患者家屬給予患者更多地鼓勵(lì)，并針對(duì)低社會(huì)支持水平的患者，加強(qiáng)癌痛管理知識(shí)的宣教，并與患者的家屬、親人密切溝通，對(duì)患者提供必要的支持，減輕患者的癌痛管理障礙。

疾病不確定感是老年胃癌晚期患者心理壓力的重要來(lái)源，若患者的疾病不確定感呈高水平，患者會(huì)感受到多種負(fù)性情緒，并采取消極應(yīng)對(duì)措施，降低癌痛管理的積極性；同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的疾病不確定感將患者對(duì)疾病的治療信念降低，懷疑癌痛管理效果，加重癌痛管理障礙〔20，21〕。對(duì)此，建議應(yīng)提供高水平疾病不確定感的老年胃癌晚期患者更多的信息支持，幫助患者更深入的了解疾病及術(shù)后康復(fù)，提高患者的依從性與治療信心，減輕患者因疾病不確定感而產(chǎn)生的癌痛管理障礙。

綜上，應(yīng)及時(shí)關(guān)注、疏導(dǎo)患者的負(fù)性狀況，提供必要的社會(huì)支持及癌痛管理相關(guān)知識(shí)，選擇高性價(jià)比治療方案。