福泉 張蕓 喬曉娟 顧巖

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1檢驗(yàn)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；2全科醫(yī)學(xué)科；3腫瘤科；4呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科)

肺癌是威脅人們身體健康的惡性腫瘤之一，患者多為中老年人，與生活習(xí)慣、環(huán)境、免疫功能、吸煙及遺傳等因素有關(guān)〔1〕。隨著醫(yī)療技術(shù)提升，惡性腫瘤診斷、治療及生存率有所提高，但由于早期肺癌癥狀較不明顯，臨床診斷率相對(duì)較低，多數(shù)患者在首次就診時(shí)已處于中晚期，此時(shí)已錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)切除治療時(shí)機(jī)〔2〕?；熓侵委熤型砥诎┌Y的重要手段，能夠改善患者預(yù)后情況，延長(zhǎng)生存期〔3〕。然而化療藥物在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)可以破壞機(jī)體內(nèi)的正常細(xì)胞，損害正常的免疫功能，影響治療效果〔4〕。肺部感染是肺癌患者化療后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，尤其在老年患者中〔5〕。隨著年齡增加，老年患者身體功能下降，常伴有基礎(chǔ)疾病，免疫功能逐漸減弱，免疫力下降，更容易發(fā)生感染〔6〕。而且化療會(huì)降低患者的免疫功能，合并感染更容易引起免疫降低，影響化療療效及患者生活質(zhì)量〔7〕。因此，有效防治肺部感染具有十分重要的意義。由于抗生素的濫用，使得病原菌耐藥性不斷增加，分析肺部感染患者病原菌譜，檢測(cè)耐藥菌基因?qū)侠硎褂每咕幬锞哂惺种匾呐R床意義〔8，9〕。目前有關(guān)肺癌化療后肺部感染耐藥基因的分析研究較少。本研究對(duì)156例老年肺癌患者進(jìn)行耐藥基因檢測(cè)，分析患者免疫功能變化情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2019年6月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收診的156例老年肺癌化療后肺部感染患者作為研究對(duì)象，其中男93例，女63例，年齡65～85歲，平均(71.33±3.12)歲。小細(xì)胞未分化癌14例、鱗狀癌90例、肺泡細(xì)胞癌5例、腺癌47例；其中肺部感染患者68例為感染組，未發(fā)生肺部感染患者88例為未感染組。兩組一般資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理確診為肺癌；(2)肺部感染診斷〔10〕；(3)年齡65～85歲；(4)均進(jìn)行化療治療；(5)患者及患者家屬自愿簽署知情同意書；(6)生存期≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他感染者；(2)血液系統(tǒng)疾?。?3)近8 w內(nèi)服用其他影響免疫功能藥物者；(4)精神障礙者；(5)自身免疫系統(tǒng)疾病。

1.2方法 病原菌采集及鑒定：采集患者呼吸道分泌物，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)以紙片擴(kuò)散法(購(gòu)自O(shè)xoid公司)，使用ARIS ZX微生物鑒定系統(tǒng)或高通量測(cè)序法進(jìn)行鑒定；并篩選超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的細(xì)菌；質(zhì)控菌種：肺炎克雷伯菌ATCC700603，大腸埃希菌ATCC25922。

耐藥基因檢測(cè)：①DNA模板：培養(yǎng)產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌，提取菌落并懸浮，制備模板；②引物：SHV基因，上游：5′-ATGCGTTATATTCGCCTGTG-3′，下游：5′-TTAGCGTTGCCAGTGCTCG-3′；TEM基因：上游：5′-ATGAGTATTCAACATTTCCGTGTC-3′，下游：5′-TTACCAATGCTTAATCAGTGAGC-3′。③聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)：50 μl反應(yīng)體積，上游和下游引物各0.4 pmol/L，氯化鎂0.4 mmol/L，10×緩沖液5 μl，2.5 UTaq酶。擴(kuò)增條件：94℃ 30 s、54℃ 30 s、56℃ 72 s，58℃ 20 s、72℃ 20 s，退火溫度分別為62℃、39℃，共循環(huán)35次，延伸，75℃ 300 s。③凝膠電泳：取反應(yīng)產(chǎn)物5 μl，在含有2%溴化乙錠(EB)瓊脂凝膠上進(jìn)行電泳，觀察電泳結(jié)果。

表1 兩組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) 主要為免疫指標(biāo)：清晨空腹，抽取靜脈血4 ml，置于抗凝管，放置30 min，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速，離心半徑為3 cm，進(jìn)行15 min的離心，放置至分層，取上層血清，放置在低溫冰箱，冷藏待測(cè)。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)免疫球蛋白(Ig)A、IgG及IgM水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D公司；操作需完全按照說(shuō)明書執(zhí)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、校正t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1老年肺癌患者化療后肺部感染病原菌分布情況 革蘭陰性菌43株，占比為63.24%，主要為大腸埃希菌18株(26.47%)、銅綠假單胞菌13株(19.12%)、肺炎克雷伯菌10株(14.71%)；革蘭陽(yáng)性菌19株，占比為27.94%，主要為溶血鏈球菌10株(14.71%)、金黃色葡萄球菌6株(8.82%)；真菌6株，占比為8.82%，主要為白色假絲酵母菌3株(4.41%)。

2.2主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)藥物敏感率分析 溶血葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、苯唑西林敏感率較高，對(duì)其他抗菌藥物敏感率較低。見(jiàn)表2。

2.3主要革蘭陰性菌對(duì)藥物敏感率分析 肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌對(duì)頭孢呋辛、頭孢噻肟、亞胺培南敏感率較高，對(duì)其他抗菌藥物較低。見(jiàn)表3。

2.4耐藥基因SHV、TEM凝膠電泳圖 43株革蘭陰性菌中，產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌共17株，占39.53%。其中肺炎克雷伯菌7株，占41.78%，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌各5株，占29.41%。耐藥基因電泳見(jiàn)圖1、圖2。

2.5兩組IgA、IgG及IgM水平比較 與未感染組比較，感染組IgA、IgG及IgM水平顯著降低(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)藥物敏感率〔n(%)〕

表3 主要革蘭陰性菌對(duì)藥物敏感率分析〔n(%)〕

圖1 耐藥基因SHV凝膠電泳(M為DNA標(biāo)志物)

圖2 耐藥基因TEM凝膠電泳(M為DNA標(biāo)志物)

表4 兩組IgA、IgG及IgM水平比較

3 討 論

肺癌位于所有惡性腫瘤之首，男性發(fā)病率顯著高于女性，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，肺癌發(fā)生率仍在上升，確診時(shí)多為腫瘤中晚期，發(fā)生轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重威脅人們生命健康〔11〕?；熌軌蛟谝欢ǔ潭妊娱L(zhǎng)患者生存期，但不良反應(yīng)和毒副作用較大，導(dǎo)致白細(xì)胞數(shù)量下降，影響免疫功能〔12〕。肺癌患者化療后易發(fā)生肺部感染，另外老年患者的多有阻塞性肺炎，且消耗狀態(tài)，自身排痰能力降低，無(wú)法將分泌物及時(shí)排出，感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，感染的發(fā)生不僅影響化療效果，還可加重臨床癥狀，導(dǎo)致死亡〔13〕。本研究中，老年肺癌化療患者肺部感染發(fā)生率為43.59%，說(shuō)明化療后肺部感染發(fā)生率較高，臨床需采取積極措施控制感染發(fā)生。因此，研究化療后肺部感染患者病原菌分布及對(duì)抗菌藥物的敏感性十分重要，有助于控制感染，合理使用抗生素，降低病死率。

近年來(lái)，分析化療后肺部感染患者病原菌的研究較多，各檢測(cè)結(jié)果存在部分差異，但主要以革蘭陰性菌為主。本研究中，革蘭陰性菌居多，主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌多，革蘭陽(yáng)性菌和真菌相對(duì)較少。諸君等〔14〕的研究結(jié)果顯示，革蘭陽(yáng)性菌檢出率較低而真菌較高。真菌感染是引起免疫力低下者死亡的原因，治療該類感染的藥物相對(duì)較少，且易出現(xiàn)交叉耐藥性。本研究與諸君等〔14〕的研究結(jié)果具有差異?？赡苁怯捎诓煌貐^(qū)、不同醫(yī)院的病原菌種類、抗菌藥物使用習(xí)慣及采集的痰標(biāo)本合格率不同。隨著抗菌藥物的濫用，使得病原菌的耐藥率呈上升趨勢(shì)。由于化療可提高肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者需要接受長(zhǎng)期大劑量使用抗菌藥物治療，增加其耐藥性發(fā)生。革蘭陰性菌產(chǎn)生ESBLs是其對(duì)β-內(nèi)酰胺酶類藥物耐藥的機(jī)制，國(guó)內(nèi)外發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBLs的基因型約700，SHV、TEM、CTX-M最為常見(jiàn)。不同地區(qū)、不同類型感染患者耐藥基因型有一定差異〔15，16〕。張晶晶等〔17〕研究顯示，CTX-M、SHV在河北省醫(yī)院肺部感染患者中較常見(jiàn)。ESBLs通過(guò)水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，是此類藥物失去活性，進(jìn)而產(chǎn)生耐藥性。本研究針對(duì)耐藥基因進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，部分病原菌攜帶SHV、TEM耐藥基因。有研究顯示，SHV、TEM耐藥基因可在不同或同種菌株間進(jìn)行傳播，引起細(xì)菌耐藥〔18〕。本文結(jié)果顯示，革蘭陰性菌對(duì)頭孢呋辛、頭孢噻肟、亞胺培南敏感率相對(duì)較高。針對(duì)以上研究結(jié)果，臨床可選擇碳青霉烯類、頭孢噻肟、頭孢呋辛等藥物治療。檢測(cè)化療后肺部感染患者耐藥基因，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，對(duì)指導(dǎo)抗菌藥物使用具有十分重要的臨床意義。

化療藥物在殺滅惡性腫瘤細(xì)胞的通道可抑制生殖、骨髓造血及胃腸道等正常增殖活躍期細(xì)胞功能，使患者抵抗力下降，增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低生活質(zhì)量〔19〕。呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染是惡性腫瘤患者化療后常出現(xiàn)的感染部位〔20〕。金劍英等〔21〕分析顯示，老年肺癌患者化療后合并肺部感染患者血清IgA、IgG及IgM水平顯著降低，化療時(shí)間大于2 w是影響其發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。免疫球蛋白是一種能夠清除致病菌、抗原等的物質(zhì)。本研究結(jié)果說(shuō)明老年肺癌患者化療后肺部感染可顯著影響患者免疫功能。IgA是由漿細(xì)胞產(chǎn)生的，具有抗菌作用的物質(zhì)；IgG是在免疫球蛋白中占80%左右，抗感染作用較強(qiáng)；IgM是免疫球蛋白中產(chǎn)生最早的，在早期感染疾病中即可發(fā)揮抗菌作用〔22〕。體液免疫是通過(guò)IgA、IgG及IgM阻止病原體與細(xì)胞結(jié)合，其水平降低，表明機(jī)體免疫力下降〔23〕。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤也能夠合成IgG，在肺癌組織中表達(dá)顯著高于正常組織，與疾病預(yù)后、腫瘤分期及轉(zhuǎn)移具有密切聯(lián)系〔24〕。劉聯(lián)斌等〔25〕研究顯示，老年肺癌患者化療后肺部感染可加劇免疫功能異常。本研究與以上研究結(jié)果相一致。經(jīng)相關(guān)藥物及護(hù)理干預(yù)治療可明顯降低化療對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，改善預(yù)后。

綜上所述，老年肺癌患者化療后肺部感染病原菌主要為革蘭陰性菌，攜帶耐藥基因型為SHV、TEM，發(fā)生肺部感染患者的IgA、IgG及IgM水平顯著下降。