李寅珍 張晶文 鄭永強(qiáng)

(三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院 宜昌市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 宜昌 443000)

缺血性腦卒中是臨床上最為常見的腦卒中類型，約占腦卒中病例總數(shù)的70%，其發(fā)病機(jī)制為腦部供血?jiǎng)用}狹窄或堵塞而引起的腦部供血不足，并最終導(dǎo)致腦組織壞死的病癥〔1,2〕。腦微出血(CMBs)為腦小血管病的常見亞型之一，其主要特征為微小出血，是由于腦內(nèi)微小血管病變引起的血管壁破壞所導(dǎo)致的含鐵血黃素沉積〔3〕。CMBs是缺血性腦卒中的常見并發(fā)癥之一，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示缺血性腦卒中并發(fā)CMBs患者預(yù)后普遍較差，且該類老年患者多伴有不同程度的認(rèn)知功能及情感障礙〔4,5〕。臨床研究表明缺血性腦卒中患者發(fā)病后血清同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、胱抑素(Cys)C水平均明顯升高，且查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)目前對(duì)于缺血性腦卒中并發(fā)CMBs(ISCMBs)的研究多集中于其危險(xiǎn)因素探討，而對(duì)于血清Hcy、hs-CRP、CysC在缺血性腦卒中發(fā)生CMBs及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值卻極少見諸報(bào)道，相關(guān)結(jié)論也并不統(tǒng)一〔6～8〕。本研究擬對(duì)血清Hcy、hs-CRP、CysC水平在缺血性腦卒中患者CMBs發(fā)生及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，以期改善缺血性腦卒中患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年4月至2020年8月三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的114例缺血性腦卒中患者的臨床資料，根據(jù)入院后頭顱磁敏感檢查結(jié)果將其分為無CMBs組73例與ISCMBs組41例，同時(shí)根據(jù)發(fā)病后90 d改良Rankin評(píng)分量表(mRS)評(píng)分將ISCMBs患者分為預(yù)后良好組(mRS評(píng)分≤2分)24例與預(yù)后不良組(mRS評(píng)分>2分)17例。其中缺血性腦卒中無CMBs組男40例、女33例，年齡51～72歲；ISCMBs組男24例、女17例，年齡57～79歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性腦卒中患者的診斷參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕，并經(jīng)CT或頭顱磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查加以確診；②患者均為起病7 d內(nèi)的首發(fā)或復(fù)發(fā)缺血性腦卒中；③本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者病例資料不全；②患者并發(fā)動(dòng)脈靜脈畸形、動(dòng)脈瘤或腦腫瘤〔10〕；③患者有腦外傷；④患者有精神類疾病史；⑤患者伴有嚴(yán)重感染性疾病、凝血功能障礙疾病或血液系統(tǒng)疾病。

1.2觀察指標(biāo)及方法 收集兩組性別、年齡等一般資料，記錄兩組入院后24 h內(nèi)血清Hcy、hs-CRP、CysC水平。①血清學(xué)指標(biāo)：入院后24 h內(nèi)清晨抽取患者空腹外周肘靜脈血約5 ml于干燥試管，使用離心機(jī)以3 000 r/min(離心半徑10 cm)離心10 min，待分離血漿后抽取上清液，將其置于-20℃冰箱保存并于24 h內(nèi)完成相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)。其中糖化血紅蛋白(HbA1c)采用離子交換色譜法進(jìn)行測(cè)定，血清Hcy水平采用熒光偏振免疫檢驗(yàn)法進(jìn)行測(cè)定，血清hs-CRP水平采用干式免疫熒光定量法進(jìn)行測(cè)定，血清CysC水平采用免疫比濁法進(jìn)行測(cè)定，所用北極星Polaris c2000全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)及相關(guān)試劑盒均由科華生物股份有限公司提供，檢測(cè)步驟均遵照操作規(guī)范進(jìn)行。②神經(jīng)功能〔11〕：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分量表評(píng)估入院后缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度，該量表包含11條共15個(gè)子項(xiàng)目，總分0～42分，分值越高說明缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。③CMBs診斷：患者取仰臥位，使用1.5T超導(dǎo)高場(chǎng)強(qiáng)磁共振掃描儀(由德國(guó)西門子Magnetom Avanto公司提供)進(jìn)行檢查，保持患者頭部解剖體位，放在8通道相控陣線圈內(nèi)，自患者后顱凹底至顱頂進(jìn)行掃描，在此過程中應(yīng)保持患者頭部固定以防產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影。將采集的磁敏感加權(quán)成像(SWI)檢查原始數(shù)據(jù)自動(dòng)傳輸至工作站，通過對(duì)幅度圖和相位圖進(jìn)行校正、重建(層厚10 mm)得到最大密度投影重建(MIP) 圖。最后由醫(yī)院兩名以上的高年資影像學(xué)醫(yī)師對(duì)圖像資料進(jìn)行分析，觀察顱內(nèi)微出血灶情況并確定CMBs的分布及數(shù)量。④預(yù)后評(píng)估〔12〕：采用mRS評(píng)分量表對(duì)ISCMBs患者發(fā)病后90 d預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估，該量表采用0～6分七級(jí)評(píng)分法，其中預(yù)后良好：發(fā)病后90 d mRS評(píng)分0～2分，預(yù)后不良：發(fā)病后90 d mRS評(píng)分3～6分(6分表示患者死亡)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、多因素Logistic回歸分析，并繪制受試者工作特征(ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(AUC)值及對(duì)應(yīng)的血清Hcy、hs-CRP、CysC水平最佳截?cái)嘀怠?/p>

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 ISCMBs組平均年齡、基線NIHSS評(píng)分、HbA1c、腔隙性腦梗死數(shù)目及血清Hcy、hs-CRP、CysC水平均明顯大于無CMBs組(均P<0.05)，高血壓、糖尿病、長(zhǎng)期飲酒史、既往腦卒中史比率均明顯高于無CMBs組(均P<0.05)；兩組性別比、體重指數(shù)等其余各項(xiàng)一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2缺血性腦卒中發(fā)生CMBs的多因素Logistic回歸分析 以缺血性腦卒中發(fā)生CMBs為因變量，以單因素分析中發(fā)生CMBs的可能影響因素年齡、高血壓、糖尿病、長(zhǎng)期飲酒史、既往腦卒中史、基線NIHSS評(píng)分、HbA1c、腔隙性腦梗死數(shù)目、Hcy、hs-CRP及CysC作為自變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示高血壓、糖尿病、長(zhǎng)期飲酒史、基線NIHSS評(píng)分、HbA1c、腔隙性腦梗死數(shù)目、Hcy、hs-CRP及CysC為缺血性腦卒中發(fā)生CMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表2。

2.3不同預(yù)后ISCMBs患者血清Hcy、hs-CRP、CysC水平比較 ISCMBs預(yù)后不良組血清Hcy、hs-CRP、CysC水平均明顯高于預(yù)后良好組(均P<0.05)。見表3。

表2 缺血性腦卒中發(fā)生CMBs的多因素Logistic回歸分析

表3 不同預(yù)后ISCMBs患者血清Hcy、hs-CRP、 CysC水平比較

2.4血清Hcy、hs-CRP、CysC應(yīng)用于ISCMBs預(yù)后評(píng)估的ROC曲線分析 以ISCMBs患者發(fā)病后90 d預(yù)后結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制ROC曲線并使用AUC值比較血清Hcy、hs-CRP、CysC指標(biāo)對(duì)ISCMBs預(yù)后的評(píng)估效果，結(jié)果表明hs-CRP的評(píng)估價(jià)值優(yōu)于Hcy和CysC；當(dāng)hs-CRP截?cái)嘀禐?9.52 μmol/L時(shí)，其敏感度為76.47%，特異度為79.17%，而Hcy和CysC評(píng)估ISCMBs預(yù)后的效果相對(duì)較差。Hcy+hs-CRP兩指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估ISCMBs預(yù)后的能力更優(yōu)。Hcy+hs-CRP+CysC聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估ISCMBs預(yù)后的效果最佳。見表4、圖1。

表4 血清Hcy、hs-CRP、CysC應(yīng)用于ISCMBs預(yù)后評(píng)估的ROC曲線分析

圖1 血清Hcy、hs-CRP、CysC應(yīng)用于 ISCMBs預(yù)后評(píng)估的ROC曲線

3 討 論

CMBs多發(fā)于小腦、皮層及基底節(jié)等部位，主要由皮層下或基底節(jié)區(qū)微血管破裂所引起〔13〕。近年來臨床研究表明CMBs可直接或間接加重缺血性腦卒中患者腦血管病變嚴(yán)重程度，與缺血性腦卒中病情進(jìn)展密切相關(guān)，且腦葉CMBs數(shù)目與腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呈正比，因此探討缺血性腦卒中發(fā)生CMBs的危險(xiǎn)因素并對(duì)其進(jìn)行預(yù)防對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值〔14〕。目前臨床上多使用SWI技術(shù)對(duì)CMBs進(jìn)行檢查，該技術(shù)具有較高的敏感度與分辨率，可有效辨別CMBs〔15〕。

Hcy是機(jī)體中一種重要的含硫氨基酸，多由蛋氨酸去甲基后而生成，臨床研究表明血清Hcy水平升高在氧自由基生成、動(dòng)脈內(nèi)膜纖維斑塊形成及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷過程中起著重要作用，所造成的血小板聚集黏附會(huì)破壞血管彈力層及影響血流調(diào)節(jié)功能，并可通過影響血管平滑肌的生長(zhǎng)、老化而破壞血管再生，已被證實(shí)是缺血性腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且血清Hcy水平與血管及血栓性病變嚴(yán)重程度呈正比〔16,17〕。而hs-CRP是可反映機(jī)體炎性反應(yīng)的重要標(biāo)志物之一，在缺血性腦卒中患者機(jī)體損傷和炎性反應(yīng)發(fā)生時(shí)其水平會(huì)異常升高，參與了缺血性腦卒中的病情進(jìn)展過程并影響患者認(rèn)知功能，臨床研究表明機(jī)體血清hs-CRP水平越高則血管內(nèi)皮功能損傷越嚴(yán)重，可用來準(zhǔn)確反映缺血性腦卒中患者血管內(nèi)皮功能損傷的嚴(yán)重程度〔18,19〕。CysC則是一種溶酶體蛋白酶的酶抑制劑，可通過機(jī)體所有有核細(xì)胞分泌產(chǎn)生，臨床研究發(fā)現(xiàn)CysC參與了缺血性腦血管病的發(fā)生發(fā)展及炎性反應(yīng)等多個(gè)過程，在缺血性腦卒中患者機(jī)體中其表達(dá)水平會(huì)明顯升高，且與腦部小血管疾病及動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)〔20,21〕。據(jù)此，筆者推測(cè)血清Hcy、hs-CRP、CysC水平升高可能與缺血性腦卒中患者CMBs發(fā)生存在一定的相關(guān)性，而是否可以進(jìn)一步作為評(píng)估ISCMBs預(yù)后的標(biāo)志物，相關(guān)研究結(jié)論并不統(tǒng)一〔22～24〕。

本研究結(jié)果提示，血清Hcy、hs-CRP、CysC水平可在一定程度上反映缺血性腦卒中病情進(jìn)展，可能與缺血性腦卒中患者CMBs發(fā)生密切相關(guān)；血清Hcy、hs-CRP、CysC可能有助于評(píng)估ISCMBs預(yù)后；Hcy+hs-CRP+CysC聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估ISCMBs預(yù)后的AUC值、敏感度及特異度均優(yōu)于Hcy、hs-CRP、CysC單獨(dú)及Hcy+CysC、hs-CRP+CysC、Hcy+hs-CRP兩指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，表明Hcy+hs-CRP+CysC三指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估ISCMBs預(yù)后的效果更佳。因此血清Hcy、hs-CRP、CysC聯(lián)合檢測(cè)能夠提高ISCMBs預(yù)后評(píng)估效果，可為臨床提供一種早期預(yù)測(cè)缺血性腦卒中患者發(fā)生CMBs及評(píng)估預(yù)后的有效方法。本研究不足之處：所納入的缺血性腦卒中患者病例數(shù)較少，同時(shí)參與數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計(jì)研究人員之間的個(gè)體差異也可能影響數(shù)據(jù)分析結(jié)果的精度與準(zhǔn)確度，因此血清Hcy、hs-CRP、CysC水平聯(lián)合檢測(cè)在缺血性腦卒中患者CMBs發(fā)生及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值仍有待于搜集更多的病例資料開展多中心、前瞻性研究加以證實(shí)。

綜上，缺血性腦卒中并發(fā)CMBs患者血清Hcy、hs-CRP、CysC水平均明顯升高，是缺血性腦卒中發(fā)生CMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且Hcy+hs-CRP+CysC聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ISCMBs預(yù)后的評(píng)估效果更佳。