雷芾華 張峰 龔輝

(復旦大學附屬金山醫(yī)院心內科,上海 201508)

隨著醫(yī)療技術水平提高和人口老齡化速度加快，老年心力衰竭(簡稱心衰)發(fā)病人群正在快速增加，成為老年患者住院的主要原因，具有較高再住院率和死亡率〔1〕，嚴重影響人類生命健康，給社會造成巨大經濟負擔。因此，早期評估和判斷老年心衰病情程度具有重要意義。

心電圖(ECG)是心衰患者簡單、易行的基礎檢查方法，對心衰患者病情判斷具有重要意義。研究發(fā)現部分心衰患者心電圖QRS波時限(QRSd)延長，QRS 波時限與心功能密切相關〔2，3〕。自主神經失衡是心衰的主要病理生理機制，自主神經失衡表現為交感神經活性增加或迷走神經活性降低。壓力感受器反射敏感性(BRS)或心率變異性(HRV)反映自主神經系統失衡。其中HRV是臨床常用的定量分析自主神經功能的敏感指標。

QRSd及HRV在心衰領域的臨床意義越來越得到重視，心臟再同步治療(CRT)廣泛應用于完全性左束支傳導阻滯的終末期心衰患者；QRSd延長可能表明非同步化，不僅是臨床治療的靶點，還是心臟疾病潛的嚴重程度標志。臨床研究發(fā)現射血分數降低心衰(HFrEF)組、射血分數中間值心衰(HFmrEF)組及射血分數保留心衰(HFpEF)組患者擁有不同的臨床表現、病因和預后〔4〕；研究發(fā)現HFpEF和HFrEF 患者均存在 HRV 指標下降、自主神經系統功能紊亂情況〔5〕。目前，QRSd及HRV與心衰嚴重程度及相關性越來越受到關注；本研究旨在探討不同類型老年心衰患者QRSd及HRV與心功能的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年12月復旦大學附屬金山醫(yī)院心內科住院的老年心衰患者106例，其中男66例，女40例，年齡62～97歲，平均(78.40±7.38)歲；根據左心室射血分數(LVEF)分為HFrEF組(LVEF<40%)、HFmrEF組(LVEF 40%～49%)、HFpEF組(LVEF≥50%)；3組一般資料無統計學差異(P>0.05)。見表1。入選患者均已完善血常規(guī)、心肌酶譜、腦鈉肽(BNP)、肝腎功能、標準12導聯心電圖、24 h動態(tài)心電圖、超聲心動圖等檢查。納入標準：(1) 年齡≥60歲；(2)符合《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》 中心衰診斷標準〔1〕，其中BNP≥400 pg/ml或LVEF ≤ 49%；(3)紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；(4) 有明確心衰的病因；(5) 有器質性心臟疾病基礎；(6)竇性心律患者。排除標準：(1)2 w內發(fā)生過急性心肌梗死史；(2)≥Ⅱ度房室傳導阻滯、植入起搏器、病態(tài)竇房結綜合征；(3)合并嚴重的電解質紊亂；(4)既往有心臟瓣膜置換或修補手術史；(5)2 w內發(fā)生過腦卒中；(6)精神病史或意識障礙者；(7)合并嚴重感染性疾病；(8)合并嚴重肝、腎功能不全者；(9)先天性心臟??；(10)帕金森綜合征；(11)甲狀腺疾?。?12)臨床資料不全者。

表1 各組一般資料比較

1.2實驗室檢測 所有患者清晨空腹抽血，采用全自動生化分析儀進行血生化檢測并記錄空腹血糖、血脂、肝腎功能等生化檢測；采用五分類血球計數儀檢測血常規(guī)；采用廣州萬孚生物技術股份有限公司生產的干式熒光免疫分析儀，采用免疫法測定血漿BNP水平。

1.3心電圖及動態(tài)心電圖檢查 北京麥迪克斯科技有限公司(MECG-300)心電分析系統行常規(guī)心電圖檢查，患者取平臥位，走紙速度為 25 mm/s，標記十二導聯常規(guī)心電圖。記錄心率、QRS 電壓、QRSd等參數。12導聯中最早QRS波為起點，以最晚QRS波為終點表示QRSd。所有患者完善博英24 h動態(tài)心電圖檢查，記錄HRV相關時域指標，其中HRV指標包括：正常竇性RR間期標準差(SDMV)，24 h內連續(xù)5 min竇性RR間期標準差的均值(SDNN IdX)，5 min 竇性RR間期平均值標準差(SDANN)，相鄰RR間期相差>50 ms 的個數占竇性心搏總數中的百分比(PNN50)，全程相鄰竇性RR間期之差的平方根(RMSSD)及三角指數：NN間期總數目與NN間期直方圖高度的比值。

1.4超聲心動圖檢查 采用 Philipselit彩色多普勒超聲心動儀進行心臟彩超檢查，探頭頻率為 1～5 MHz。測定左室收縮末期內徑(LVESD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心房內徑(LA)、LVEF、二尖瓣舒張早期與舒張晚期血流峰值速度比值(E/A)；均由經驗豐富的心臟超聲科醫(yī)生完成。

1.5統計學處理 采用SPSS25.0軟件進行單因素方差分析、t檢驗、χ2檢驗及Pearson相關性分析。

2 結 果

2.1各組QRSd比較 HFrEF組QRSd長于HFmrEF組和HFpEF組，差異有統計學意義(P<0.01)；而HFmrEF組和HFpEF組差異無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 不同類型老年心衰患者QRS波時限及心功能指標

2.2各組心功能指標比較 HFrEF組LVESD明顯大于HFmrEF組和HFpEF組(P<0.001)，且HFmrEF組明顯大于HFpEF組(P<0.001)；HFrEF組LVEDD明顯大于HFmrEF組和HFpEF組(P<0.001)，且HFmrEF組明顯大于HFpEF組(P<0.001)。見表2。

2.3QRSd與心功能指標相關性 QRS波時限與LVEF呈顯著負相關性(r=-0.432 0，P<0.001)；與LVESD和LVEDD呈顯著正相關性(r=0.492 8，P<0.001；r=0.470 8，P<0.001)。

2.4各組HRV比較 3組間HRV時域指標SDNN、SDNN IdX、PNN50、rMSSD、SDANN、三角指數差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.5老年心衰患者HRV與LVEF相關性 HRV時域指標SDNN、SDNN IdX、PNN50、rMSSD、SDANN、三角指數與LVEF均無相關性(r=-0.060 6、-0.058 4、-0.077 9、-0.125 4、0.156 3、0.000 6，均P>0.05)。

表3 各組HRV比較

3 討 論

心衰是各種心血管疾病的終末階段，具有較高的再入院率和死亡率，是心源性猝死的主要原因〔6〕。隨著我國人口老齡化趨勢的日益嚴重，心衰發(fā)病率逐漸升高，成為老年人住院的主要原因，且老年心衰患者并發(fā)疾病更多，心功能更差，心衰更嚴重〔7〕。目前心衰新型藥物研發(fā)取得了一定進展并廣泛應用于臨床，心臟再同步化治療、左心室輔助裝置的應用，在一定程度上改善了心衰患者生活質量和預后，降低了心源性猝死的發(fā)生；但心衰發(fā)病率仍逐年升高，5年死亡率仍高達50%〔8〕。

心電圖檢查簡便易行，可發(fā)現多種類型的心律失常，還可辨別是否存在左心室電壓增高或肥厚〔9〕。心電圖QRSd代表左、右心室除極時間，正常人QRSd一般在60～120 ms 。研究發(fā)現QRSd是射血分數保留和射血分數非保留心衰患者心血管死亡率的重要預測因子〔10〕，QRSd延長是心衰患者發(fā)生心源性猝死的獨立危險因素〔11〕。心臟彩超目前廣泛應用于臨床心血管疾病，特別是心衰的診斷和病情評估中，具有安全無創(chuàng)、操作簡便優(yōu)勢，但存在技術要求高、費用昂貴等缺點。心臟彩超檢查結果主要包括 LVEDD、LVESD、LVEF、LA、E/A等反映左心室收縮及舒張功能的指標；其中，LVEF在心衰分型及治療效果評估方面起重要作用〔12〕。

心臟運動不同步是慢性心衰發(fā)生發(fā)展的因素之一，也是難治性心衰治療困難的重要原因，臨床根據體表心電圖QRSd來判斷左右心室收縮同步性。研究發(fā)現，慢性心衰患者QRSd異常與左室收縮失同步化發(fā)生密切相關〔13〕；同時，非同步化運動的嚴重程度與QRS波的寬度、左室肥厚和舒張功能障礙有關〔14〕。本研究結果提示，QRSd可用于臨床輔助判斷射血分數降低型心衰及射血分數非降低型心衰類型。臨床對于心衰患者可首先完善心電圖檢查，根據心電圖QRSd初步評估患者可能心衰類型，對患者病情進行評判和評估，同時進一步完善心臟彩超檢查來明確患者心衰類型。

心衰患者QRSd越長，LVEF 值越低，心功能越差〔15，16〕；同時，心衰患者隨病情加重，QRSd延長，QRS 波電壓值降低〔17〕。已有研究發(fā)現慢性心衰患者QRSd與左心室內徑呈正相關〔18〕，心電圖QRSd可作為心衰病情嚴重程度及心室重構嚴重程度的評價指標〔19〕。本研究結果提示，臨床可通過心電圖QRSd初步評估心衰患者的心功能。

心衰的病理生理機制主要是血流動力學障礙和神經內分泌系統的異常激活，其中，神經內分泌系統過度激活在心衰發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。心衰時腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)和交感神經系統(SNS)異常激活是心衰發(fā)生和發(fā)展的關鍵因素，是心衰不斷進展惡化的基礎。心衰的發(fā)生發(fā)展常伴有自主神經功能受損，HRV 是評估心臟自主神經系統活性的無創(chuàng)性指標，能反映心衰自主神經受損程度，用于臨床評估心衰患者病情及預后〔20〕。心衰患者HRV減低，隨著心衰患者心功能分級程度加重，HRV的相關指標逐漸降低〔21〕。本研究為回顧性單中心研究，納入研究心衰患者數量相對偏少，β 受體阻滯劑可能對本研究結果造成一定影響，存在一定局限性，需在后期納入更多的樣本量及在長期隨訪中觀察影響。

綜上，老年心衰患者心電圖QRSd與心功能相關，隨著LVEF減低，QRSd逐漸延長；HRV與心衰類型無關，與LVEF水平無相關性；臨床可通過心電圖QRSd輔助判斷老年射血分數降低型心衰及射血分數非降低型心衰類型，為老年心力衰竭的診療提供參考指標。