鄧傳頌，杜巧玲

佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 （廣東佛山 528500）

腦血管疾病是導(dǎo)致我國老年人殘疾和死亡的主要原因之一，其中急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）最為常見[1-2]。早期神經(jīng)功能惡化（early neurological deterioration，END）是指ACI 患者發(fā)病早期神經(jīng)缺損程度呈進(jìn)行性加重，是ACI 疾病早期重要的合并癥之一[3]。有研究指出，END 是由側(cè)支循環(huán)障礙導(dǎo)致缺血半暗帶供氧不足，從而導(dǎo)致腦組織發(fā)生更大范圍壞死，其發(fā)生與ACI 患者出現(xiàn)永久性神經(jīng)缺損及預(yù)后不良存在明顯的相關(guān)性[4]。因此，對ACI 患者END 程度的診斷受到臨床高度重視。CT 腦灌注是臨床診斷ACI 的重要手段，主要參數(shù)包括腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）等。已有報道顯示，基于CT 腦灌注參數(shù)能夠成功構(gòu)建多種預(yù)測ACI 出血轉(zhuǎn)化的模型[5]。但目前臨床關(guān)于CT腦灌注參數(shù)與ACI 患者END 相關(guān)性的研究報道仍較少?；诖?，本研究探討CT 腦灌注對ACI 患者END 的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2022 年3 月我院收治的215 例ACI 患者為研究對象，其中男143 例，女72 例；年齡43～78 歲，平均（60.24±8.51）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦MRI 檢查證實(shí)為ACI；符合《急性腦梗死早期中西醫(yī)結(jié)合診療方案貴州專家共識》[6]中ACI 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時間<48 h；接受顱腦CT 檢查提示無腦出血征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性卒中；腔隙性腦梗死；短暫性腦缺血發(fā)作；由感染、腦腫瘤、自身免疫性疾病等引起的神經(jīng)功能損傷；接受機(jī)械取栓或靜脈溶栓治療；近3個月有卒中史或腦外傷史。

1.2 方法

所有患者均接受顱腦CT 平掃及CT 腦灌注檢查，儀器選用美國GE 公司提供的64 排螺旋CT。（1）CT 平掃：設(shè)置管電流為100 mA，管電壓為120 kV，層間距為5 mm，層厚為5 mm。（2）CT腦灌注檢查：設(shè)置管電流為125 mA，管電壓為80 kV，矩陣為512×512，層厚為5 mm，準(zhǔn)直為0.625 mm×128 mm，視野為220 mm×220 mm；經(jīng)肘前靜脈用高壓注射器靜脈注射40 ml 碘普羅胺[拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字H20000494，規(guī)格：75 ml ∶22.5 g（I）]，注射速率為4 ml/s，注射完5 s 后開始掃描，共20 個循環(huán)，持續(xù)45 s；檢查結(jié)束后，將CT 腦灌注檢查數(shù)據(jù)上傳至EBW 工作站，應(yīng)用Brain Perfusion 4.0 軟件進(jìn)行后處理，垂直掃描面走行的上矢狀竇及大腦前動脈為輸出靜脈、輸入動脈，獲取密度-時間曲線，得到灌注參數(shù)CBF、CBV 及MTT。

1.3 評價指標(biāo)

依據(jù)患者是否發(fā)生END（患者死亡或給予溶栓治療后1 d 內(nèi)，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分較溶栓前增加≥4分[7]），將其分為END 組和非END 組；應(yīng)用我院自制的卒中調(diào)查表收集兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、卒中史、飲酒史、吸煙史、冠心病史、高血壓史、血脂異常史、糖尿病史、再灌注時間等一般資料，比較兩組一般資料及CT腦灌注參數(shù)CBF、CBV 及MTT；對ACI 患者發(fā)生END 的危險因素進(jìn)行多因素分析，并評估CT 腦灌注參數(shù)對ACI 患者END 的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料采用Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；影響因素采用Logistic回歸模型分析；預(yù)測價值采用ROC 曲線分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 END 發(fā)生情況

215例患者，共檢出34例END，檢出率為15.81%（34/215）。

2.2 兩組一般資料及CT 腦灌注參數(shù)比較

兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、卒中史、飲酒史、吸煙史、冠心病史、高血壓史、血脂異常史、糖尿病史、再灌注時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；END 組CBF、CBV 均低于非END組，MTT 長于非END 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 ACI 患者發(fā)生END 危險因素的多因素分析

以ACI 患者是否發(fā)生END 為因變量，以表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項(xiàng)為自變量（CBF、CBV、MTT 以均值為界，≤均值=1，> 均值=2），納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，CBF、CBV 下降，MTT 延長是ACI 患者發(fā)生END 的獨(dú)立危險因素（P<0.05），見表2。

表1 兩組一般資料及CT 腦灌注參數(shù)比較

表2 ACI 患者發(fā)生END 危險因素的多因素分析

2.4 CT 腦灌注參數(shù)對ACI 患者END 的預(yù)測價值

以ACI 患者是否發(fā)生END 為狀態(tài)變量，以CBF、CBV、MTT 為檢驗(yàn)變量，應(yīng)用Medcalc 9.6.2軟件進(jìn)行ROC 曲線對比分析，結(jié)果顯示，CBF、CBV、MTT 聯(lián)合預(yù)測ACI 患者END 的曲線下面積最大，為0.859，對應(yīng)的靈敏度、特異度分別為85.29%、77.90%，見圖1和表3。

表3 CT 腦灌注參數(shù)對ACI 患者END 的預(yù)測價值

圖1 CBF、CBV、MTT 單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測ACI 患者END 的ROC 曲線

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，多數(shù)ACI 患者能得到及時有效的診治，但目前我國ACI 患者病殘率和病死率仍較高，其中，END 是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[8]。有研究報道，在ACI 患者卒中時間窗內(nèi)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)溶栓治療，少數(shù)患者的病情仍未被改善，甚至?xí)蔬M(jìn)行性加重，并出現(xiàn)END[9]。

本研究結(jié)果顯示，215例患者的END 檢出率為15.81%，故明確預(yù)測END 的可靠因素及早進(jìn)行干預(yù)十分必要。目前，臨床對ACI 后END 風(fēng)險因素的研究眾多，但真正達(dá)到預(yù)測目的的因素仍不夠明確，且尚無統(tǒng)一量化指標(biāo)[10]。CT 腦灌注檢查具有操作簡單易行，成像快，受主觀因素干擾較小，可清晰顯示病變區(qū)域血流動力學(xué)細(xì)微變化，以及快捷、準(zhǔn)確評估腦組織微循環(huán)狀況等優(yōu)點(diǎn)，在早期ACI 診斷中具有明顯優(yōu)勢[11]。唐勇和王遠(yuǎn)軍[12]的研究表明，利用CT 腦灌注可直觀顯示ACI 患者的病灶位置、病灶大小、缺血半暗帶，區(qū)分腦梗死區(qū)、缺血半暗帶區(qū)及腦灌注健側(cè)區(qū)，從而為臨床實(shí)施手術(shù)及早期溶栓治療提供參考依據(jù)；通過CT 腦灌注，可迅速查找到病灶，根據(jù)掃描結(jié)果獲得密度-時間曲線，再根據(jù)數(shù)據(jù)模型得到患者的CBF、CBV、MTT 等參數(shù)，其中，CBF、CBV 下降提示腦組織缺血嚴(yán)重、反應(yīng)能力喪失，MTT 延長提示腦組織供血不足[13]。孫鳳濤等[14]的研究表明，CT 腦灌注可靈敏反映ACI 患者腦組織血流動力學(xué)改變，其掃描參數(shù)CBV 可定量預(yù)測ACI 溶栓后的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險。目前，關(guān)于CT 腦灌注與ACI 患者END 的相關(guān)性尚缺少大量數(shù)據(jù)證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，CBF、CBV 下降，MTT 延長是ACI 患者發(fā)生END 的獨(dú)立危險因素（P<0.05）。目前認(rèn)為，ACI 患者發(fā)生END 為多種因素及多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。其中，大血管閉塞、腦灌注壓降低、缺血半暗帶增大是重要機(jī)制之一[15]；而腦血流動力學(xué)監(jiān)測可實(shí)時反映腦灌注壓變化情況，故檢測CT 腦灌注參數(shù)CBF、CBV、MTT 可作為ACI 患者END 的預(yù)測因子之一。本研究還分析了CT 腦灌注參數(shù)預(yù)測END 的價值，結(jié)果顯示，CBF、CBV 及MTT 聯(lián)合預(yù)測的曲線下面積大于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測，提示CBF、CBV、MTT 聯(lián)合預(yù)測ACI 患者END 的價值較高。原因可能與神經(jīng)功能急性損傷非單一因素決定有關(guān)，灌注缺損區(qū)域、部位、大小及并發(fā)癥情況均可能影響急性神經(jīng)缺損。

綜上所述，ACI 患者發(fā)生END 的風(fēng)險較高，CT 腦灌注參數(shù)CBF、CBV、MTT 可作為END 的預(yù)測指標(biāo)，且CBF、CBV 及MTT 聯(lián)合預(yù)測的價值較高，有利于臨床早期篩查和診斷END，并對患者進(jìn)行針對性治療，以改善患者預(yù)后。但是，本研究仍存在不足，如屬于回顧性單中心研究、樣本量較小，可在一定程度上影響試驗(yàn)結(jié)果，后續(xù)仍需進(jìn)行大樣本量、多中心的前瞻性研究。