孫濤逸，高華敏（通信作者）

嘉興市第二醫(yī)院維修中心（浙江嘉興 314000）

手術(shù)室腔鏡設(shè)備由顯示器、攝像系統(tǒng)、冷光源、氣腹機及配套光學(xué)試管、高頻電刀等組成，具有術(shù)野清晰、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、患者負(fù)擔(dān)輕等優(yōu)勢[1]，可被應(yīng)用于各類手術(shù)與檢查，如腹腔鏡手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、宮腔鏡檢查等。腔鏡設(shè)備是一種精密的醫(yī)療器械，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜、價格昂貴。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，加強腔鏡設(shè)備管理，對于手術(shù)室工作具有極為重要的意義[2]。查閱我院手術(shù)室腔鏡設(shè)備故障維修歷史記錄發(fā)現(xiàn)，圖像故障占總故障的79.42%，因此提高手術(shù)室腔鏡設(shè)備的圖像穩(wěn)定性至關(guān)重要。

項目管理是運用相關(guān)技能、方法與工具，為滿足或超越項目有關(guān)各方對項目的要求與期望而開展的活動[3-4]。本研究應(yīng)用項目管理方法，通過項目啟動、計劃、實施、控制、收尾5個步驟，提高手術(shù)室腔鏡設(shè)備的圖像穩(wěn)定性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院現(xiàn)有腔鏡手術(shù)室19 間，擁有各類腔鏡設(shè)備18 套，配備可開展各類腔鏡手術(shù)醫(yī)師108 名，手術(shù)室專業(yè)護士65 名，年應(yīng)用腔鏡設(shè)備手術(shù)9 000 余例。醫(yī)院于2021 年7—12 月實施項目管理改進(jìn)活動，將2021 年1—6 月作為改進(jìn)前，2022 年1—6 月作為改進(jìn)后。改進(jìn)前完成腔鏡設(shè)備手術(shù)4 467 例，其中腹腔鏡手術(shù)2 290 例，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)720 例，輸尿管鏡手術(shù)521 例，其他936 例；患者男2 150 例，女2 317 例，平均年齡（53.03±17.25）歲。改進(jìn)后完成腔鏡設(shè)備手術(shù)4 599 例，其中腹腔鏡手術(shù)2 056例，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)715例，輸尿管鏡手術(shù)術(shù)638例，其他1 190 例；患者男2 293 例，女2 306 例，平均年齡（52.81±16.74）歲。改進(jìn)前后一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 常規(guī)管理

改進(jìn)前采用常規(guī)管理：手術(shù)室通過高年資護士培訓(xùn)低年資護士的方式開展術(shù)前腔鏡設(shè)備調(diào)試、術(shù)中護理配合、術(shù)后設(shè)備整理及清點等工作；外科醫(yī)師根據(jù)手術(shù)需求選用合適的腔鏡設(shè)備；維修中心工程師負(fù)責(zé)腔鏡設(shè)備的維護保養(yǎng)工作，若有設(shè)備損壞，及時聯(lián)系內(nèi)、外部資源進(jìn)行修復(fù)處理。

1.3 項目管理改進(jìn)活動

1.3.1 項目啟動

2021 年7 月，由手術(shù)室聯(lián)合培訓(xùn)部、維修中心、質(zhì)管科等共10 人成立“提高手術(shù)室腔鏡設(shè)備圖像穩(wěn)定性”項目管理改進(jìn)小組，根據(jù)小組成員崗位進(jìn)行分工，明確職責(zé)。

1.3.2 項目計劃

小組成員通過查閱以往手術(shù)室腔鏡設(shè)備維修記錄、現(xiàn)場手術(shù)跟臺查看腔鏡設(shè)備使用情況、問卷調(diào)查等方式找到11個影響手術(shù)室腔鏡設(shè)備圖像穩(wěn)定性的因素，將這些因素制成卡片，并用箭頭標(biāo)示其關(guān)系，畫出關(guān)聯(lián)圖，見圖1；統(tǒng)計每張卡片進(jìn)出的箭頭數(shù)，進(jìn)1個箭頭記為“+1”，出1個箭頭記為“-1”，箭頭只出不進(jìn)為原因，箭頭有出有進(jìn)為中間因素，箭頭只進(jìn)不出為現(xiàn)象，各因素得分情況見表1；根據(jù)關(guān)聯(lián)圖法則得出平均分（平均分=箭頭數(shù)/卡片數(shù)），結(jié)果向上求整為2，原因得分絕對值大于平均分的為根本原因，最終得出影響手術(shù)室腔鏡設(shè)備圖像穩(wěn)定性的3個根本原因（人員培訓(xùn)不到位、信號傳輸媒介選用不當(dāng)、維護保養(yǎng)不到位），改進(jìn)小組據(jù)此制訂改進(jìn)計劃并加以實施。

圖1 手術(shù)室腔鏡設(shè)備圖像穩(wěn)定性影響因素關(guān)聯(lián)圖

表1 手術(shù)室腔鏡設(shè)備圖像穩(wěn)定性影響因素分類項目表

1.3.3 項目實施

針對人員培訓(xùn)不到位的改進(jìn)：小組轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)培訓(xùn)模式，選用阿什里德培訓(xùn)模式對醫(yī)護進(jìn)行培訓(xùn)，該模式分為離散階段（小組利用釘釘APP 培訓(xùn)功能上傳腔鏡設(shè)備基礎(chǔ)性課件，如腔鏡設(shè)備成像原理與結(jié)構(gòu)組成、基本開關(guān)機及調(diào)試方法等，通過線上學(xué)習(xí)使醫(yī)護人員熟悉腔鏡設(shè)備的基本原理與使用規(guī)范）、整合階段（針對不同醫(yī)護角色進(jìn)行專業(yè)化的現(xiàn)場培訓(xùn)，其中護士由手術(shù)室使用腔鏡設(shè)備的各亞?？谱o理組長組織對應(yīng)設(shè)備的實操培訓(xùn)，由維修中心工程師培訓(xùn)各類腔鏡設(shè)備的使用場景以及不同手術(shù)對應(yīng)的模式切換操作方法；為提高手術(shù)醫(yī)師對各類腔鏡設(shè)備的使用熟練度，引進(jìn)以色列LAP Mentor 腔鏡手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練手術(shù)醫(yī)師，在完成規(guī)定學(xué)時后再由外科帶教醫(yī)師進(jìn)行一對一的手術(shù)實操培訓(xùn)）、聚集階段（對醫(yī)護人員進(jìn)行實操考試，根據(jù)考核結(jié)果制定下一階段培訓(xùn)重點，并梳理出1 份“實操易錯清單”，如術(shù)前須進(jìn)行白平衡校準(zhǔn)，術(shù)中攝像頭纜線不應(yīng)與單級手術(shù)電極連接線交叉，術(shù)后導(dǎo)光束和攝像頭纜線的盤繞內(nèi)徑應(yīng)超15 cm 等）3 個階段[5]。

針對信號傳輸媒介選用不當(dāng)?shù)母倪M(jìn)：為配合手術(shù)需求，部分腔鏡手術(shù)室在無影燈臂上安裝有顯示器，可供腔鏡設(shè)備分屏顯示使用；當(dāng)高頻電刀大能量激發(fā)時，分屏顯示器會出現(xiàn)圖像失真或無圖像等現(xiàn)象，此現(xiàn)象出現(xiàn)的原因可能為分頻顯示器采用了抗電磁干擾能力較差的SDI 數(shù)據(jù)傳輸線或數(shù)據(jù)傳輸線長度超30 m 且中段無信號放大器；經(jīng)過綜合考量，小組選用長距離數(shù)據(jù)傳輸抗電磁干擾能力強的光纖來代替原有SDI 數(shù)據(jù)傳輸線，杜絕了分屏顯示器在高頻電刀大能量激發(fā)時的圖像異?，F(xiàn)象。

針對維護保養(yǎng)不到位的改進(jìn)：落實手術(shù)室腔鏡設(shè)備三級維護保養(yǎng)管理制度，由手術(shù)室護士完成腔鏡設(shè)備的一級保養(yǎng)，包括每日清潔腔鏡設(shè)備外表面、整理各數(shù)據(jù)傳輸線與電源線、關(guān)注冷光源燈泡計時器（一旦使用時間達(dá)到500 h 應(yīng)聯(lián)系工程師更換）；由維修中心工程師完成腔鏡設(shè)備的二級保養(yǎng)，包括每周使用棉簽蘸取無水乙醇以從內(nèi)向外畫圈式擦拭攝像頭適配器光學(xué)鏡片、檢查導(dǎo)光束光通量，每季度對腔鏡設(shè)備整體性能進(jìn)行巡檢；由廠家及維修中心工程師共同完成腔鏡設(shè)備的三級保養(yǎng)，包括每年對腔鏡設(shè)備機內(nèi)清灰、手術(shù)跟臺調(diào)校圖像色彩等。

此外，項目實施過程中，小組突破性地摸索出導(dǎo)光束通光能力檢查辦法，解決了通光率低導(dǎo)致的術(shù)中圖像發(fā)暗發(fā)黑問題。一般要求當(dāng)導(dǎo)光束折損超過30%時就應(yīng)考慮更換，但由于構(gòu)成導(dǎo)光束的光纖內(nèi)徑十分小，維修中心工程師較難準(zhǔn)確判斷導(dǎo)光束的折損率。通過查閱文獻(xiàn)與現(xiàn)場實驗，小組成員發(fā)現(xiàn)，通過攝像頭適配器可有效判斷導(dǎo)光束的折損率，具體如下：導(dǎo)光束一端接在冷光源上，另一端抵在攝像頭適配器底端鏡片上，開啟冷光源，適配器頭端鏡片對準(zhǔn)墻壁，調(diào)焦得清晰成像，正常導(dǎo)光束成像和損壞需更換導(dǎo)光束成像分別見圖2、3；圖中白色部分表明光纖完好，光能夠完全通過，灰色部分表明光纖部分折損，光不能完全通過，黑色部分表明光纖完全折損，光不能通過，灰色部分和黑色部分相加超過30%時判定該導(dǎo)光束需要更換。

圖2 正常導(dǎo)光束成像

1.3.4 項目控制

小組完善了《手術(shù)室腔鏡設(shè)備操作規(guī)程》，修訂了《手術(shù)室腔鏡設(shè)備維護保養(yǎng)管理辦法》等制度，并組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)；通過手術(shù)跟臺、臺賬記錄抽查等方式，發(fā)現(xiàn)項目實施過程中的不足，并督促改進(jìn)；為鼓勵創(chuàng)新，小組對提出導(dǎo)光束通光能力檢查辦法的成員給予獎勵。

圖3 損壞需更換導(dǎo)光束成像

1.3.5 項目收尾

2021年12月，小組召開總結(jié)會議，對項目實施過程中的不足進(jìn)行討論并明確持續(xù)改進(jìn)的方向，如豐富培訓(xùn)中心宣教用具等。對項目改進(jìn)過程中的文件、制度等資料進(jìn)行歸檔。

1.4 觀察指標(biāo)

比較改進(jìn)前后手術(shù)室腔鏡設(shè)備圖像故障率和醫(yī)護人員總滿意度，其中滿意度采用自制調(diào)查問卷進(jìn)行統(tǒng)計，包括滿意、基本滿意、不滿意3項，由手術(shù)室173名醫(yī)護人員填寫，總滿意度=（滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

改進(jìn)后，手術(shù)室腔鏡設(shè)備圖像故障率低于改進(jìn)前，醫(yī)護人員總滿意度高于改進(jìn)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2、3。

表2 改進(jìn)前后手術(shù)室腔鏡設(shè)備圖像故障率比較

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)室腔鏡設(shè)備被廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)與檢查。若其在術(shù)中出現(xiàn)故障，易導(dǎo)致手術(shù)時間延長、風(fēng)險增加，以及患者出血量增加、創(chuàng)傷變大，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)患矛盾。為降低手術(shù)風(fēng)險、減少醫(yī)患矛盾，同時延長設(shè)備使用壽命、減少運營成本，應(yīng)采用科學(xué)的管理工具或辦法對手術(shù)室腔鏡設(shè)備進(jìn)行系統(tǒng)管理。何百花和鐘凌英[6]應(yīng)用精益管理的方法降低了腔鏡設(shè)備功能不佳、清洗不徹底、零部件遺失等不良情況的發(fā)生率。江文海等[7]發(fā)現(xiàn)PDCA 循環(huán)管理方法使手術(shù)室護士對腹腔鏡設(shè)備的理論及實操知曉率有所提高，進(jìn)而降低了故障率。本研究應(yīng)用項目管理方法，通過項目啟動、計劃、實施、控制、收尾5個步驟，提高手術(shù)室腔鏡設(shè)備的圖像穩(wěn)定性。項目啟動階段，成立改進(jìn)活動小組；項目計劃階段，應(yīng)用關(guān)聯(lián)圖法確定影響手術(shù)室腔鏡設(shè)備圖像穩(wěn)定性的根本原因；項目實施階段，針對根本原因采取有效措施；項目控制階段，通過完善制度、檢查與改進(jìn)、鼓勵創(chuàng)新等手段把控項目進(jìn)程；項目收尾階段，對文件、制度等進(jìn)行歸檔。

表3 改進(jìn)前后手術(shù)室醫(yī)護人員總滿意度比較[名（%）]

為提高手術(shù)室腔鏡設(shè)備的圖像穩(wěn)定性，郭大為等[8]發(fā)現(xiàn)通過預(yù)防性維護可對大部分故障進(jìn)行干預(yù)；朱明賢等[9]提出應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范日常的使用與保養(yǎng)?；谇叭说难芯?，本研究從人員培訓(xùn)不到位、信號傳輸媒介選用不當(dāng)、維護保養(yǎng)不到位這3個根本原因入手，實施了針對性的改進(jìn)：培訓(xùn)方面，運用阿什里德培訓(xùn)模式對醫(yī)護進(jìn)行培訓(xùn)，針對不同醫(yī)護角色進(jìn)行專業(yè)化現(xiàn)場培訓(xùn)并開展實操考核；信號傳輸媒介方面，選用長距離數(shù)據(jù)傳輸抗電磁干擾能力強的光纖代替原有SDI 數(shù)據(jù)傳輸線；維護保養(yǎng)方面，落實腔鏡設(shè)備維護三級管理制度，并創(chuàng)造性提出了利用攝像頭適配器判斷導(dǎo)光束折損率的檢查辦法，以科學(xué)更換導(dǎo)光束。本研究結(jié)果顯示，實施項目管理改進(jìn)后，手術(shù)室腔鏡設(shè)備圖像故障率由改進(jìn)前的1.30%降至0.61%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

此外，項目管理過程更加注重對醫(yī)護人員和工程技術(shù)人員理論知識和實操水平的培訓(xùn)，有效提升了其責(zé)任心和業(yè)務(wù)能力，進(jìn)而能夠提升腔鏡設(shè)備的正確使用率，降低人為因素導(dǎo)致的設(shè)備損壞，減少維護維修成本，有利于手術(shù)室經(jīng)濟效益提升；通過實施項目管理，還可提升醫(yī)護人員的工作積極性，強化團隊意識，提高腔鏡手術(shù)的配合默契度。本研究結(jié)果顯示，實施項目管理改進(jìn)后，醫(yī)護人員總滿意度由改進(jìn)前的80.35%提高至96.53%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，項目管理可有效提高手術(shù)室腔鏡設(shè)備的圖像穩(wěn)定性，并提升醫(yī)護人員總滿意度。