于芹，王志粉（通信作者）

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院運營質(zhì)量管理處 （江蘇淮安 223300）

根據(jù)《全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報告》，腦血管病目前已成為國民死亡的首要原因，其中卒中是單病種致殘率最高的疾病[1]。急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）占急性腦血管病的80%，再灌注時間每延誤30 min，患者的90 d 良好預(yù)后可能性下降12%[2]。AIS 治療的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管，治療越早，患者的獲益越大且風(fēng)險越小[3]。因此，卒中綠色通道建設(shè)及流程優(yōu)化尤為重要。

我院為大型三級甲等綜合醫(yī)院，核定床位2 320張，年急診分診量約23萬人次，年急診搶救量約10萬人次。院內(nèi)卒中綠色通道涉及分診護士、搶救室護士、急診醫(yī)師、卒中醫(yī)師、介入醫(yī)師、轉(zhuǎn)運工人、護工、藥師及檢驗、檢查技師等多類人員，任何環(huán)節(jié)存在問題均會導(dǎo)致綠色通道不暢，延誤患者的救治時間。本研究主要探討如何運用精細化管理優(yōu)化卒中綠色通道流程，提高卒中急救效率。

1 精細化管理過程

本研究運用SIPOC 模型及患者就診過程循環(huán)效率（process cycle efficiency，PCE）分析卒中綠色通道流程存在的問題，并通過魚骨圖詳細列出所有可能影響急救效率的因素，并對全部因素進行歸納分類，尋找優(yōu)化點。

1.1 運用SIPOC 模型檢視卒中綠色通道流程

SIPOC 模型是由質(zhì)量大師戴明提出來的組織系統(tǒng)模型，最常用于流程管理和改進，可作為識別核心過程的首選方法。SIPOC 分別代表供應(yīng)者（Suppliers）, 投入（Inputs）、流程（Process）、產(chǎn)出（Output）和顧客（Customers）5 個過程元素的英文首字母。SIPOC 模型從這5個方面進行分析，明確有價值流程和無價值流程[4-5]。卒中患者急診就診流程現(xiàn)況的SIPOC 模型見圖1。由圖可知，對于患者而言，最重要的是產(chǎn)出，通過減少無價值的產(chǎn)出、提高有價值的產(chǎn)出，可以提高急救效率。而產(chǎn)出取決于供應(yīng)者、投入和流程3個方面。其中，供應(yīng)者即醫(yī)院，涉及分診護士、搶救室護士、急診醫(yī)師、卒中醫(yī)師等多類人員，同時涉及多個職能部門及科室，因此應(yīng)提高人員素養(yǎng)和服務(wù)質(zhì)量，加強部門間的合作，保障科室工作的高效推進；投入方面需要加大信息化投入及改造，提高患者就診的便捷性；流程方面則需不斷優(yōu)化，減少無價值流程。

圖1 卒中患者急診就診流程現(xiàn)況的SIPOC 模型

1.2 運用就診流程圖計算PCE

對2019年1—6月通過卒中綠色通道就診的30例患者進行現(xiàn)場追蹤，詳細記錄就診流程中的各時間節(jié)點，繪制就診流程圖，見圖2。由圖可知，此流程為串聯(lián)狀態(tài)，一個環(huán)節(jié)結(jié)束后另一個環(huán)節(jié)才開始，流程一共21步，其中有價值流程僅6步，患者大部分時間花在排隊等待上，急救總耗時（lead time, LT）98 min，有價值的時間（process time, PT）29 min，則PCE=29÷98=29.6%[6]。

圖2 卒中患者急診就診流程圖

1.3 運用魚骨圖尋找優(yōu)化點

團隊人員參照SIPOC 模型，通過頭腦風(fēng)暴法，分析SIPOC 中的供應(yīng)者、投入及流程所涉及的內(nèi)容，探討卒中綠色通道PCE 低的原因，列舉出所有可能的影響因素，然后歸類繪制魚骨圖，見圖 3。最終確定主要因素包括綠色通道流程復(fù)雜、患者反復(fù)排隊等待、管理制度不完善、信息化程度低、缺乏培訓(xùn)與演練，并針對以上5個主要因素制定了持續(xù)優(yōu)化方案。

圖3 卒中綠色通道PCE 低魚骨圖分析

2 優(yōu)化方案

2.1 組建多學(xué)科合作的卒中綠色通道團隊

該團隊以神經(jīng)內(nèi)科為主，聯(lián)合神經(jīng)外科、介入放射科、急診科、影像科、檢驗科等多學(xué)科醫(yī)師及護理團隊。團隊成員需定期進行卒中救治相關(guān)知識及技能培訓(xùn)，要求業(yè)務(wù)熟練，能為卒中患者提供快速評估、準確判斷、及時救治。

2.2 優(yōu)化卒中綠色通道流程

在急診設(shè)立卒中門診，安排有經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師值班，以減少會診時間；與財務(wù)處溝通，卒中綠色通道患者可以先救治后繳費，同時簡化急診收費流程，患者可以在掛號時預(yù)存金額，支付方式多樣化，實現(xiàn)診間付費，可以減少反復(fù)繳費等待時間；在急診搶救室配備溶栓箱，箱內(nèi)備有靜脈溶栓藥品，經(jīng)診斷需要進行靜脈溶栓的患者直接進入搶救室優(yōu)先使用備用溶栓藥品進行溶栓，減少患者至急診藥房取藥過程；實現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像管理系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）與臨床信息系統(tǒng)（clinical information system，CIS）的系統(tǒng)聯(lián)動，醫(yī)師可以及時查詢CT影像檢查結(jié)果，減少等待檢查、化驗報告時間；設(shè)立卒中綠色通道專職護士崗位，主動提供全流程服務(wù)，貫穿綠色通道中的卒中識別、靜脈開通、抽血、送血、繳費、CT 檢查、靜脈溶栓等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，使各流程環(huán)環(huán)相扣、無縫連接；將卒中綠色通道流程由串聯(lián)狀態(tài)改為并聯(lián)狀態(tài)，各科室齊頭并進，縮短院內(nèi)卒中救治時間、提高急救效率。

2.3 建立卒中流程管理考核標準和激勵機制

從醫(yī)院層面制訂卒中流程績效管理方案并不斷修訂，明確進入綠色通道患者的要求，將流程按照重要時間節(jié)點進行切割并明確責(zé)任人，10 min 內(nèi)完成病史采集、醫(yī)囑開立、血液采集及靜脈通道開放（責(zé)任人為卒中醫(yī)師及綠色通道護士），檢驗科在接受血液標本后10 min 內(nèi)完成血常規(guī)報告、30 min 內(nèi)完成血凝報告，綠色通道護士在患者到院15 min 內(nèi)將其送至CT 室，CT 室須在患者到達后10 min 內(nèi)完成CT 檢查，靜脈溶栓患者入院至實施靜脈溶栓時間應(yīng)<60 min，AIS 介入再通患者入院至血管穿刺成功時間應(yīng)<120 min。醫(yī)院層面的績效考核方案如下：未按規(guī)定參加流程考核處罰200元/例，考核對象為卒中醫(yī)師和綠色通道護士；時間節(jié)點不達標處罰50元/例，考核對象為相關(guān)責(zé)任科室；根據(jù)高級卒中要求設(shè)定靜脈溶栓及AIS 介入再通等適宜技術(shù)的目標例數(shù)，超過目標值獎勵200元/例，低于目標值處罰200元/例?？剖覍用娴目冃Э己朔桨溉缦拢红o脈溶栓患者入院至實施靜脈溶栓時間≤40 min 獎勵500元/例，40～50 min 獎勵400元/例，50～60 min 獎勵300元/例，>60 min 獎勵200元/例；AIS介入再通患者入院至血管穿刺成功時間≤90 min 獎勵500元/例，>90 min 獎勵300元/例；此部分獎勵到醫(yī)師個人，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

由醫(yī)院運營質(zhì)量管理處安排運營助理進行綠色通道時間節(jié)點的監(jiān)督質(zhì)控，建立卒中綠色通道質(zhì)控微信群，每日發(fā)布進入卒中綠色通道患者的明細及各時間節(jié)點情況，對超時原因進行分析并及時優(yōu)化流程，每月進行績效考核；每月召開卒中運營質(zhì)量分析會，運營助理匯報卒中運營數(shù)據(jù)，總結(jié)存在的問題，討論解決方案；每季度召開卒中管理委員會，專項匯報卒中中心運營情況、資源配置、需要協(xié)調(diào)的工作等，由醫(yī)院層面決策推動卒中救治工作開展。

2.4 加強培訓(xùn)

加強院前宣傳，通過醫(yī)院微信公共號、大講堂、宣傳手冊視頻、義診等形式提高患者對卒中疾病的認知；加強對醫(yī)院卒中團隊的培訓(xùn)，針對卒中團隊中不同崗位人員制訂培訓(xùn)計劃，定期進行培訓(xùn)考核；定期開展多學(xué)科聯(lián)合例會，針對疑難病例進行討論，加強多學(xué)科合作，提高卒中綜合診治水平。

2.5 信息化建設(shè)

通過淮安急救綜合信息平臺，實現(xiàn)院前急救患者生命體征及病情實時傳輸；通過急診臨床信息系統(tǒng)進行分診，保證卒中患者得到優(yōu)先救治；通過CIS，醫(yī)師按照結(jié)構(gòu)化病歷模板填寫門診、住院診療相關(guān)信息；通過急救云中心平臺，實現(xiàn)卒中相關(guān)多學(xué)科數(shù)據(jù)共享，與國家數(shù)據(jù)中心對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動上傳。

3 應(yīng)用效果

通過精細化管理對卒中綠色通道進行持續(xù)優(yōu)化，近兩年我院在高級卒中排名、卒中適宜技術(shù)開展、綠色通道時間節(jié)點管控方面均取得一定成效。

3.1 高級卒中排名提高

我院2019年12月獲批高級卒中中心單位[7]。2021年我院月均全國綜合排名70名，最高38名；月均靜脈溶栓技術(shù)排名127名，最高42名；月均AIS 介入再通技術(shù)排名37名，最高8名。高級卒中月均排名情況見表1。

表1 高級卒中月均排名

3.2 卒中適宜技術(shù)開展增長

2021年我院卒中適宜技術(shù)開展明顯增長，其中靜脈溶栓技術(shù)月均開展24人，同比增長140.0%，AIS 介入再通技術(shù)月均開展20人，同比增長42.9%。靜脈溶栓及AIS 介入再通技術(shù)開展情況見表2。

表2 靜脈溶栓及AIS 介入再通技術(shù)月均開展情況

3.3 卒中綠色通道流程優(yōu)化

卒中綠色通道流程優(yōu)化后，隨機選取2022年1—2月的50例患者進行現(xiàn)場跟蹤并繪制就診流程圖，見圖4。由圖可知，整個流程由原來的21步減少為11步，主要減少了等待、繳費、取藥、會診步驟。通過急救云平臺獲取的時間節(jié)點進行分析，綠色通道LT 為49 min，其中PT 為 26 min，PCE 由優(yōu)化前的29.6%提高至53.1%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

圖4 優(yōu)化后卒中患者急診就診流程圖

綜上所述，我院通過實施精細化管理，優(yōu)化了卒中綠色通道流程，明顯縮短了院內(nèi)卒中救治時間、提高了急救效率，有效改善了卒中患者預(yù)后，提高了患者的生命質(zhì)量。