蔣 琦，丁 偉，錢小莉

（無錫市人民醫(yī)院，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院介入科，江蘇 無錫 214000）

肝動脈灌注化療術(shù)（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）是指通過經(jīng)皮穿刺置管于靶（肝）動脈，從而長時間持續(xù)性灌注化療藥物的一種治療手段。與靜脈化療相比，HAIC 提高了局部藥物的濃度和腫瘤對藥物的攝取率，并將藥物對全身的毒性作用降到最低。行HAIC 時，傳統(tǒng)的穿刺路徑通常選擇股動脈穿刺，穿刺側(cè)肢體需保持伸直位并固定，限制了患者的活動，同時增加了深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。經(jīng)傳統(tǒng)橈動脈入路（conventional transradial access，cTRA）又稱經(jīng)“鼻煙壺”橈動脈入路，目前已成為心臟介入治療的標(biāo)準(zhǔn)入路方式[1]。相較于經(jīng)股動脈入路，經(jīng)“鼻煙壺”cTRA 后患者可早期下床活動，具有住院時間短、主觀舒適度高及穿刺部位出血風(fēng)險低等優(yōu)點(diǎn)。近年來，cTRA 方式也開始應(yīng)用于神經(jīng)疾病、腫瘤、婦科疾病的介入治療中[1]。然而，橈動脈存在直徑小、經(jīng)常扭曲、易痙攣等特點(diǎn)，因而進(jìn)行橈動脈穿刺時會增加操作時間和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。同時，橈動脈閉塞（radial artery occlusion，RAO）導(dǎo)致無法再次入路的情況也并不少見，其發(fā)生率為0.8% ～30%[2]。為了克服上述限制，有學(xué)者提出通過解剖“鼻煙壺”經(jīng)左側(cè)遠(yuǎn)端橈動脈入路（distal transradial access，dTRA）進(jìn)行插管操作，作為cTRA 的一種替代選擇[2]。后續(xù)的大量臨床研究證實(shí)了這種新方法的安全性和可行性。然而，關(guān)于該技術(shù)在HAIC 中應(yīng)用的報(bào)道較少。本研究報(bào)道了3 例經(jīng)“鼻煙壺”左側(cè)dTRA 完成HAIC 的原發(fā)性肝癌患者，探討并總結(jié)了圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)體會。

1 臨床資料

1.1 病例資料

病例1 ：患者男性，47 歲，因“腹部及腰背部疼痛并伴下肢腫脹”入院，入院診斷：肝惡性腫瘤（CNLC肝癌分期為Ⅲb 期）、門靜脈主干瘤栓、肝段下腔靜脈瘤栓、肝癌肺轉(zhuǎn)移、肝炎后肝硬化。既往有慢性乙型病毒性肝炎（乙型肝炎）病史。患者術(shù)前行左側(cè)橈動脈Allen 試驗(yàn)呈陽性，于2021 年11 月6 日行“經(jīng)‘鼻煙壺’左側(cè)dTRA- 肝右動脈置管術(shù)”，于2021 年11 月13 日出院。

病例2 ：患者男性，54 歲，因“確診肝細(xì)胞癌2年余”入院，入院診斷：肝惡性腫瘤（CNLC 肝癌分期為Ⅲa 期）、門靜脈癌栓、門靜脈海綿樣變性、食管胃底靜脈曲張、肝炎后肝硬化。既往有慢性乙型肝炎病史、消化道出血套扎及硬化治療史、門脈癌栓陀螺刀放療史等病史及治療史?；颊咝g(shù)前行左側(cè)橈動脈Allen 試驗(yàn)呈陽性，于2021 年11 月25日行“經(jīng)‘鼻煙壺’左側(cè)dTRA- 肝固有動脈置管術(shù)”，于2021 年12 月1 日出院。

病例3 ：患者男性，54 歲，因“確診肝細(xì)胞癌2 年余”入院，入院診斷：肝惡性腫瘤（CNLC 肝癌分期為Ⅲa 期）、食管胃底靜脈曲張、肝炎后肝硬化、門靜脈癌栓。既往有慢性乙型肝炎病史、食管靜脈套扎及胃底靜脈硬化治療史、門脈癌栓陀螺刀放療史等病史及治療史?；颊咝g(shù)前行左側(cè)橈動脈Allen 試驗(yàn)呈陽性，于2022 年1 月11 日行“經(jīng)‘鼻煙壺’左側(cè)dTRA-肝固有動脈置管術(shù)”，于2022 年1 月17 日出院。

1.2 手術(shù)資料

3 例患者均經(jīng)“鼻煙壺”左側(cè)dTRA 穿刺、置鞘完成“肝動脈置管”操作（見圖1），術(shù)中使用4F MPA 導(dǎo)管選擇性插管至肝總動脈內(nèi)，再引入2.7F Progreat 微導(dǎo)管進(jìn)一步超選擇性插管至靶血管內(nèi)，最后妥善固定鞘管及導(dǎo)管（見圖3、圖4）。術(shù)后參照經(jīng)典“FOLFOX”方案進(jìn)行肝動脈內(nèi)灌注化療[3]。化療藥物劑量及實(shí)施方案：經(jīng)留置導(dǎo)管以輸液泵輸入奧沙利鉑，輸液量為130mg/m2，持續(xù)輸注3h ；以外周靜脈輸液泵泵注亞葉酸鈣，輸注量為400mg/m2，持續(xù)輸注2h ；以導(dǎo)管輸液泵泵注氟尿嘧啶，沖擊量設(shè)定為400mg/m2，持續(xù)輸注2h，之后持續(xù)經(jīng)導(dǎo)管化療泵泵注，維持量為2400mg/m2，持續(xù)輸注46h，輸液速度為5mL/h。行HAIC 期間密切監(jiān)測患者的生命體征，鼓勵其下床活動，并觀察“鼻煙壺”處穿刺點(diǎn)出血、血腫等情況。給藥結(jié)束拔除鞘管后，手動壓迫穿刺點(diǎn)10 ～15min，并按照“通暢止血”原則予彈力繃帶加壓包扎2h，盡可能降低RAO 的發(fā)生風(fēng)險（見圖2）。病例1 住院天數(shù)為7 d，病例2 住院天數(shù)為8 d，病例3 住院天數(shù)為8 d。

圖1 經(jīng)“鼻煙壺”左側(cè)dTRA 入路置鞘

圖2 拔除鞘管并壓迫止血后穿刺點(diǎn)情況

圖4 經(jīng)“鼻煙壺”左側(cè)dTRA-選擇性肝動脈插管造影圖

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前護(hù)理

當(dāng)患者入院后，護(hù)理人員首先密切觀察患者的生命體征和一般情況，了解其精神狀態(tài)及體溫情況。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣首選患者的左上肢作為手術(shù)肢體，指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢的靜力舒縮訓(xùn)練及活動腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)?；颊咭蛟l(fā)疾病導(dǎo)致機(jī)體代謝障礙，日常攝食量減少，同時伴有消化吸收不良，嚴(yán)重影響機(jī)體的免疫狀況，可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等內(nèi)環(huán)境紊亂。為此，根據(jù)患者的入院常規(guī)檢測結(jié)果為其制定個體化營養(yǎng)支持方案，并遵醫(yī)囑對其進(jìn)行內(nèi)科對癥支持治療。術(shù)前宣教時，護(hù)理人員向患者及其家屬詳細(xì)講解“經(jīng)dTRA行HAIC”的安全性及相關(guān)知識，以緩解患者的焦慮、緊張情緒，使其能夠積極配合治療和護(hù)理。

2.2 術(shù)中護(hù)理

協(xié)助患者仰臥于手術(shù)床上，根據(jù)術(shù)者要求選擇左側(cè)dTRA 入路。心電監(jiān)護(hù)中將右上肢、右側(cè)肢端分別用于血壓測定、脈氧監(jiān)測，同時將左上肢、左側(cè)腕掌部分別緊貼軀干、置于左側(cè)腹股溝處。指導(dǎo)患者用左手四指抓住拇指，使dTRA 更加表淺。對患者的左側(cè)腕掌部、右側(cè)腹股溝進(jìn)行消毒、鋪巾，后者在dTRA失敗時以股動脈作為挽救性入路。術(shù)者觸摸左側(cè)橈動脈的搏動情況，并使用超聲評估目標(biāo)血管的直徑，以選擇合適尺寸的鞘管和導(dǎo)管。局部皮下麻醉后，在超聲的引導(dǎo)下采用微穿刺針穿刺，將0.018 英寸微導(dǎo)絲送入目標(biāo)血管內(nèi)，透視下確認(rèn)位置無誤后置入鞘管。立即經(jīng)鞘管先后注入濃度為0.05mg/mL 的硝酸甘油共4mL（相當(dāng)于200μg 的劑量）以及濃度為50U/L 的肝素生理鹽水，以防橈動脈痙攣。置管操作完成后，先用透明敷貼固定普通導(dǎo)管和微導(dǎo)管，然后固定鞘管和普通導(dǎo)管，最后將所有管路固定于術(shù)側(cè)手背。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 穿刺部位護(hù)理 在實(shí)施經(jīng)“鼻煙壺”左側(cè)dTRA穿刺的初期，具有一定的穿刺難度，術(shù)中可能需要經(jīng)歷多次的穿刺失敗，存在目標(biāo)動脈損傷的風(fēng)險。術(shù)后為預(yù)防RAO 的發(fā)生，常規(guī)予以患者低分子肝素抗凝治療。結(jié)合患者有凝血功能欠佳的肝癌、肝硬化背景，術(shù)后需警惕橈動脈損傷、穿刺部位持續(xù)滲血的發(fā)生。后續(xù)張力性出血、血腫若未及時處理或處理方式不當(dāng)，可能引起骨筋膜室綜合征。張力性血腫可導(dǎo)致皮膚嚴(yán)重腫脹，皮下張力明顯增高且觸痛明顯，手指麻木或伴有不同程度的功能受限。因此，術(shù)后需對穿刺部位進(jìn)行較長時間有力的壓迫，直到皮膚張力明顯減低，疼痛明顯減輕，末梢循環(huán)改善，手指感覺及運(yùn)動功能恢復(fù)，再進(jìn)行加壓包扎。術(shù)后返回病房時予以橈動脈穿刺點(diǎn)置鞘管處無菌敷料覆蓋，穿刺點(diǎn)使用明膠海綿加壓固定，并觀察穿刺點(diǎn)周圍是否出現(xiàn)滲血滲液、局部腫脹、肢端變涼麻木等情況。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行大拇指的背伸、屈曲活動及手指屈伸活動，保持術(shù)側(cè)上肢呈屈肘位并抬高。指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的全范圍關(guān)節(jié)活動。根據(jù)患者的實(shí)際情況，引導(dǎo)其術(shù)后適當(dāng)休息，若無頭暈不適可下床如廁或在床邊活動。2.3.2 用藥及并發(fā)癥護(hù)理 在心電的監(jiān)護(hù)下采用FOLFOX 方案對患者實(shí)施肝動脈內(nèi)灌注化療。滴注奧沙利鉑前要先確認(rèn)導(dǎo)管通暢，先滴注5% 的葡萄糖溶液30mL，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再滴注奧沙利鉑[4]。使用氟尿嘧啶期間應(yīng)將其置于陰暗處，避光放置。同時本品可引起嚴(yán)重的皮膚刺激，故用藥期間應(yīng)加強(qiáng)觀察患者皮膚的情況。此外，嚴(yán)密觀察患者的血壓、血壓飽和度、心率、心律及意識等生命體征，以及用藥后患者是否出現(xiàn)缺氧、惡心、嘔吐、胸悶不適、心律失常等不良反應(yīng)或表現(xiàn)，若發(fā)現(xiàn)異常情況需及時進(jìn)行處理。術(shù)后遵醫(yī)囑予以患者雙鼻導(dǎo)管吸氧，并補(bǔ)充水電解質(zhì)，防止發(fā)生酸堿代謝紊亂。術(shù)后仔細(xì)記錄患者的尿量，發(fā)現(xiàn)不良征象時及時上報(bào)醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑給予患者利尿藥物，同時觀察用藥后的利尿效果。整個灌注化療過程中，患者無需持續(xù)臥床制動，可進(jìn)行下床活動、如廁等正常生活活動，避免因長時間制動而引起深靜脈血栓、肌肉痙攣、腸脹氣、腰酸背痛等并發(fā)癥或不適癥狀[5]。拔除動脈鞘管后予以穿刺點(diǎn)加壓包扎2 h 即可解除，3 d 內(nèi)避免對穿刺部位再次進(jìn)行穿刺、置管、測血壓等施壓性操作。囑患者1 周內(nèi)勿揉搓穿刺點(diǎn)，并保持穿刺部位及周圍區(qū)域的清潔干燥，4 周內(nèi)避免用穿刺側(cè)上肢提拿重物。本研究中3 例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的上腹部脹痛、不適表現(xiàn)，主要原因是肝臟腫瘤細(xì)胞因灌注化療藥物而壞死，同時機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，對肝包膜產(chǎn)生一定的刺激作用，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后腹部疼痛。術(shù)后護(hù)理人員密切觀察患者的疼痛部位和程度，明確疼痛性質(zhì)，及時與患者溝通并向其說明疼痛出現(xiàn)的原因，以提高其心理承受能力和依從性。協(xié)助患者早期下床活動，以分散其注意力，達(dá)到緩解疼痛、改善不良情緒的目的。分別于術(shù)后即刻、術(shù)后30 min 及術(shù)后6h 采用數(shù)字疼痛評分量表（NRS）評估患者的疼痛程度。對于NRS 評分≥3 分的患者，

及時遵醫(yī)囑給予其鎮(zhèn)痛干預(yù)。對于既往有術(shù)后劇烈疼痛史的患者，與醫(yī)師溝通，在手術(shù)前預(yù)防性給予患者鎮(zhèn)痛處理。針對疼痛強(qiáng)烈或持續(xù)時間較長的患者，護(hù)理人員需及時上報(bào)醫(yī)生并予以鎮(zhèn)痛處理，以減輕患者的疼痛感，保證其得到充分休息。

2.3.3 飲食護(hù)理 術(shù)后患者可自由活動，增加了其舒適度?；颊呋氐讲》亢笕魺o胃腸道反應(yīng)，即可少量多次飲用溫開水。指導(dǎo)患者術(shù)后保持飲食清淡，進(jìn)食易消化的食物。術(shù)后早期進(jìn)食可避免因長期禁食而引起胃腸道反應(yīng)，同時術(shù)后早期下床活動也能促進(jìn)腸蠕動。術(shù)后避免患者因營養(yǎng)攝入不足而發(fā)生營養(yǎng)不良。本研究中3 例患者均在術(shù)后1 h 內(nèi)完成進(jìn)食，且均無胃腸道反應(yīng)。術(shù)后1 ～3 d 鼓勵患者進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如蝦、魚等，并增加新鮮水果、蔬菜的攝入。鼓勵患者多飲水，每日飲水1500 ～2000mL，以達(dá)到水化的目的，減輕化療藥物的毒副作用。

3 討論

近年來，HAIC 作為經(jīng)動脈介入治療技術(shù)的一種改良應(yīng)用，在部分中晚期肝癌患者的治療中取得了不錯的療效[6]。同時，HAIC 作為需要重復(fù)利用血管通路的一種治療方法，入路血管能否維持通暢至關(guān)重要。傳統(tǒng)經(jīng)股動脈入路的優(yōu)勢在于血管直徑較大，有利于穿刺及置管操作，且?guī)缀醪粫霈F(xiàn)股動脈閉塞的可能，但置鞘期間患者臥床制動的時間較長，通常需要持續(xù)2 ～3 d，增加了患者的主觀不適感、下肢深靜脈血栓甚至肺動脈栓塞的發(fā)生風(fēng)險[7]。目前，cTRA 因克服了股動脈入路的缺點(diǎn)和不足，成為了心血管介入醫(yī)師首選的血管通路，并受到了綜合介入醫(yī)生的重視和認(rèn)可。然而臨床實(shí)踐證實(shí)，cTRA 操作易引起RAO，其發(fā)生率從1% 到33% 不等[8]，限制了cTRA 在臨床介入治療中的應(yīng)用。最近，dTRA 作為一種由cTRA改良而來的穿刺入路技術(shù)，在國際上得到了廣泛應(yīng)用。從解剖學(xué)角度來看，橈動脈與尺動脈之間有掌深弓、掌淺弓的動脈吻合，為手掌提供雙重血液供應(yīng)。事實(shí)上，dTRA 技術(shù)的一個重要特點(diǎn)就是在掌淺弓的遠(yuǎn)端穿刺，這樣在壓迫止血時仍能維持前臂橈動脈的順行血流，降低逆行血栓形成的風(fēng)險，即便此處橈動脈損傷或閉塞，對于手掌的血液供應(yīng)影響也較小[9]。因此，dTRA 引發(fā)的RAO 明顯少于cTRA。除此之外，dTRA 因其穿刺點(diǎn)表淺，有骨性結(jié)構(gòu)易于壓迫止血，周圍無重要神經(jīng)，局部出血少，故安全性更高，且患者和操作者的舒適度均較cTRA 有所提高。不可否認(rèn)的是，dTRA 的操作難度較cTRA 有所增加。有報(bào)道稱，cTRA 中克服學(xué)習(xí)曲線的閾值大約在30 ～50 例[10]，而dTRA 的學(xué)習(xí)曲線很可能更長。

目前，“通暢、非閉塞性止血”的理念已在橈動脈入路止血領(lǐng)域成為共識。除了本研究采用的彈力繃帶壓迫止血外，也可采用一些止血裝置，如帶有粘性止血墊的壓迫裝置、以往用于cTRA 的壓迫裝置、專門設(shè)計(jì)用于dTRA 的壓迫裝置等[11]。最近一篇文章指出，593 例次的dTRA 止血操作中，7 例次（1.2%）局部血腫均發(fā)生在最初的普通繃帶壓迫止血中，而在采用改良設(shè)計(jì)dTRA 專用的止血裝置后未發(fā)生血腫，因而建議dTRA 止血操作中應(yīng)選擇專用的止血裝置[12]。最新的韓- 歐共識意見指出，常規(guī)使用的標(biāo)準(zhǔn)止血方法和專用的“鼻煙壺”止血裝置對dTRA 的止血效果相當(dāng)[11]。對此，需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。從人文關(guān)懷方面來看，dTRA 能夠最大程度地保護(hù)患者的隱私，緩解其緊張情緒，減輕穿刺痛苦。從快速康復(fù)外科理念方面來看，經(jīng)dTRA 行HAIC 的過程中患者無需臥床制動，最大程度地增加了患者的舒適度，降低了下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，相對縮短了患者的住院時間[13-14]。同時，以dTRA 為穿刺入路不影響治療效果，與經(jīng)股動脈和常規(guī)橈動脈穿刺路徑行HAIC 的效果一致。Allen 試驗(yàn)呈陽性是實(shí)施dTRA的必備條件[15]，提示橈動脈和尺動脈通暢，而橈動脈狹窄或閉塞會直接導(dǎo)致穿刺困難甚至失敗。

4 小結(jié)

本研究對3 例經(jīng)“鼻煙壺”左側(cè)dTRA 行HAIC的患者采取了基礎(chǔ)護(hù)理、用藥護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、飲食護(hù)理、穿刺部位護(hù)理、健康宣教、個體化營養(yǎng)支持等一系列圍手術(shù)期護(hù)理措施，結(jié)合患者術(shù)后的癥狀和預(yù)后，提示以經(jīng)“鼻煙壺”左側(cè)dTRA 為改良的穿刺入路方式不影響患者的治療效果，與經(jīng)股動脈穿刺入路行HAIC 的預(yù)期效果一致，且穿刺置鞘部位的出血量較經(jīng)股動脈入路明顯減少，有助于緩解患者的緊張情緒，提高其治療依從性。此外，將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于HAIC 患者的圍手術(shù)期護(hù)理中，能促進(jìn)患者更快地康復(fù)。盡管經(jīng)“鼻煙壺”左側(cè)dTRA 技術(shù)尚缺乏臨床大樣本研究及數(shù)據(jù)的支持，但因其具備潛在的優(yōu)勢值得臨床醫(yī)師進(jìn)一步探索。