夏 翀，張浩良

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院，浙江 杭州 311400）

頸源性頭痛約占所有頭痛的15% ～20%[1-3]，近年來其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)該病患者除了存在頸項(xiàng)部病變外，其病情的發(fā)生與情緒狀態(tài)、生活壓力等因素有著密切關(guān)聯(lián)。患者飽受疼痛折磨，常導(dǎo)致抑郁等情緒障礙的發(fā)生，進(jìn)而會(huì)加重疼痛癥狀，使病情遷延為慢性疾病。大量研究顯示，慢性頭痛患者的抑郁、焦慮發(fā)生率在40.7% ～87.8% 之間[4-7]。頭痛與抑郁、焦慮可相伴而生，衍生為一個(gè)復(fù)雜的病理狀態(tài)，給治療增加了難度，也給患者帶來巨大的生活負(fù)擔(dān)。雖然頸源性頭痛已形成較成熟的由口服藥物、神經(jīng)阻滯、脈沖射頻術(shù)到開放性手術(shù)的階梯治療方案，但對于本病伴發(fā)情感障礙的臨床研究較少。臨床中多采用對癥治療如抗抑郁治療，在治療方法上缺少創(chuàng)新性和多樣性，同時(shí)藥物可能會(huì)造成代謝綜合征、性功能障礙、煩躁等副作用。本研究在前期已證實(shí)腹針療法在鎮(zhèn)痛方面優(yōu)于傳統(tǒng)針刺的基礎(chǔ)上[8]，進(jìn)一步證明了其在緩解頸源性頭痛患者抑郁等不良情緒方面的有效性，并初步探討其中醫(yī)作用機(jī)制。針灸治療痛癥可追溯至砭石治病時(shí)期，其調(diào)神寧心的作用不容小覷[9-11]。腹針療法主要是通過針刺腹部穴位，調(diào)控腹部的神闕系統(tǒng)，進(jìn)而治療全身疾病[12]，較之傳統(tǒng)針刺法，腹針更具無痛、安全的特點(diǎn)。本研究采用隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法，觀察腹針與西藥在治療頸源性頭痛伴抑郁方面的療效差異，探討薄氏腹針在調(diào)神和鎮(zhèn)痛方面的綜合優(yōu)勢，為相關(guān)臨床應(yīng)用提供思路，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2022 年12 月在浙江省中醫(yī)院針灸科和杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院針灸科就診的頸源性頭痛伴抑郁患者272 例，隨機(jī)分為腹針組和西藥組，其中腹針組135 例、西藥組137 例。腹針組：女59 例，男76 例；年齡19 ～58 歲，平均（41.74±11.29）歲；病程4 ～17 年，平均（8.96±3.40）年。西藥組：女67 例，男70 例；年齡26 ～59 歲，平均（42.55±8.86）歲；病程3 ～12 年，平均（7.37±2.70）年。兩組在性別和年齡方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]參照國際頭痛分類學(xué)會(huì)(IHS) 制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：1）任何臨床或影像學(xué)證據(jù)表明頸椎或者頸部軟組織有異?；虿∽儯乙阎梢痤^痛；2）以下標(biāo)準(zhǔn)至少符合兩項(xiàng)，證明頭痛可歸因?yàn)轭i椎或者頸部軟組織疾患：（1）頭痛的發(fā)生與頸部疾病有關(guān)；（2）當(dāng)頸部疾病好轉(zhuǎn)或痊愈時(shí)，頭痛有顯著好轉(zhuǎn)或痊愈；（3）當(dāng)頸部活動(dòng)受限和( 或) 壓迫患側(cè)上頸部或枕部時(shí)，頭痛明顯加??；（4）在診斷性阻斷頸部結(jié)構(gòu)或其支配的神經(jīng)組織后，頭痛消失。抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主要特征且持續(xù)2 周，在此期間至少有下述癥狀中的四項(xiàng)：1）喪失興趣、無愉快感；2）精力減退或疲乏感；3）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激進(jìn)；4）自我評價(jià)過低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感；5）聯(lián)想困難或思考能力下降；6）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或已有自殺、自傷行為；7）睡眠障礙，如入睡困難、早醒等；8）食欲降低或體重明顯減輕；9）性欲減退。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

1）年齡在18 ～60 歲；2）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且漢密爾頓抑郁量表評分在8 ～35 分；3）病程在3個(gè)月以上；4）進(jìn)入本臨床試驗(yàn)前1 個(gè)月內(nèi)未接受過其他治療；5）遵循自愿原則參與研究，并簽署接受治療方面的知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

篩選的試驗(yàn)對象需符合納入標(biāo)準(zhǔn)，若有下列任意一項(xiàng)者，均不能入選：1）曾有“骨腫瘤、骨結(jié)核”的患者或因外傷導(dǎo)致頭頸部嚴(yán)重受損者；2）存在已明確診斷的嚴(yán)重腎臟病或者心腦血管疾病的患者，如心力衰竭、急性心肌梗死或血壓嚴(yán)重升高者；3）重癥抑郁患者，尤其有自殺傾向和出現(xiàn)幻覺者，或患認(rèn)知功能障礙者；4）妊娠期女性；5）近1 個(gè)月內(nèi)曾進(jìn)行抗抑郁治療者。

2 治療方法

2.1 腹針組的治療方法

取穴：參照“薄氏針灸”[12]腹部取穴，主穴：中脘穴、下脘穴、氣海穴、關(guān)元穴；配穴：外陵穴( 雙)、滑肉門穴( 雙)，除此之外選取頸部壓痛點(diǎn)和頭痛部位所對應(yīng)的腹部全息點(diǎn)。操作：患者取仰臥位，對選取的穴位進(jìn)行常規(guī)消毒后，用一次性無菌針灸針（0.25 mm×40 mm）進(jìn)行針刺，針刺時(shí)要避開腹部的大血管或粗大的毛孔處。具體針刺的深度應(yīng)因人而異，根據(jù)患者的胖瘦針刺時(shí)保留相應(yīng)的深度, 主穴進(jìn)針深度約1 ～1.5 寸，配穴進(jìn)針深度約5 ～8 分，另外腹部所選的全息點(diǎn)針刺深度約1 ～2 分。針刺時(shí)嚴(yán)格遵守三步行針法，醫(yī)者的行針手法應(yīng)輕柔，凝神聚意，患者閉目養(yǎng)神，留針30 分鐘。

2.2 西藥組的治療方法

采用口服藥物治療， 黛力新（ 生產(chǎn)廠家：H.Lundbeck A/S ；進(jìn)口藥品注冊證號(hào)：H20171104）晨起伴餐服用一粒；塞來昔布膠囊（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20140072）飯后服用1 粒，每天1 次。

3 治療效果

兩組患者均于治療2 個(gè)療程后評判療效及相關(guān)指標(biāo)的變化。

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 頭痛發(fā)作強(qiáng)度 采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評價(jià)患者頭痛發(fā)作時(shí)的程度，分值0 ～10 分，其中“0”表示無痛，“10”表示劇痛。

3.1.2 漢密爾頓抑郁量表 本研究采用24 項(xiàng)版本，從入睡困難、胃腸道癥狀、全身癥狀、疑病、自知力等方面綜合評判抑郁程度，＜8 分為正常，8 ～19 分為輕度抑郁，20 ～35 為中度抑郁。

3.1.3 發(fā)作次數(shù) 患者每月頭痛發(fā)作次數(shù)。

3.2 臨床療效

3.2.1 頸部癥狀的療效評價(jià) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]：治愈：頭頸部不適癥狀完全消失，且頸部活動(dòng)功能恢復(fù)正常。顯效：頭頸部不適癥狀基本消失，頭痛發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間較治療前減少，頸部活動(dòng)功能基本恢復(fù)。有效：頭頸部不適癥狀減輕，頭痛發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間較治療前減少，頸部活動(dòng)受限緩解。無效：頭痛程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及頸部不適和頸部活動(dòng)功能均無改善。

3.2.2 抑郁癥狀的療效評價(jià) 計(jì)算治療前后的抑郁評分減分率，減分率=( 治療前評分- 治療后評分)/ 治療前評分×100%。治愈: 減分率≥75%；顯效: 減分率≥50%，但＜75%；有效: 減分率≥30%，但＜50%；無效: 減分率＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示, 其中組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn), 同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 兩組患者治療前后臨床療效及頸部癥狀比較

表1 示腹針組和西藥組治療后有效率比較，P=0.042 ＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者治療前后臨床療效及頸部癥狀比較

表2 示腹針組和西藥組治療后發(fā)作次數(shù)、VAS 評分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后的發(fā)作次數(shù)、VAS 評分較治療前均下降，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 兩組患者治療前后頸部癥狀各指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后頸部癥狀各指標(biāo)比較（±s）

注：＊與同組患者治療前比較，P ＜0.01 ；# 與腹針組患者同時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 發(fā)作次數(shù)（次） VAS評分（分）腹針組 135 治療前治療后4.27±0.94 2.77±0.94*西藥組 137 治療前治療后8.63±3.21 6.30±2.88*9.45±3.50 8.06±3.36#4.29±1.01 3.48±1.34#

4.2 兩組患者治療前后抑郁療效及評分對比

表3 示腹針組和西藥組治療后有效率比較，P=0.21 ＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者治療后抑郁療效比較

表4 示腹針組和西藥組治療后HAMD 評分比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.86 ＞0.05）；兩組治療后的HAMD 評分較治療前均下降，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 兩組患者治療前后HAMD 評分比較（分，±s）

表4 兩組患者治療前后HAMD 評分比較（分，±s）

注：＊與同組治療前比較，P ＜0.01 ；# 與腹針組同時(shí)間點(diǎn)比較，P ＞0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 HAMD評分腹針組 135 治療前治療后21.00±6.61 18.27±6.30*西藥組 137 治療前治療后22.32±6.64 19.19±6.47*#

5 討論

頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制尚未明確，這與頸部解剖關(guān)系復(fù)雜有一定關(guān)系。解剖會(huì)聚學(xué)說認(rèn)為其發(fā)病的生理基礎(chǔ)在于C1-C3頸神經(jīng)和三叉神經(jīng)、面神經(jīng)的傳入神經(jīng)在頸髓核的匯合[15-16]。因此當(dāng)頸部軟組織慢性勞損、痙攣，壓迫周圍微小血管、神經(jīng)，以及頸椎周圍軟組織釋放的無菌性炎癥物質(zhì)對神經(jīng)產(chǎn)生刺激時(shí)[17-21]，患者不僅可出現(xiàn)頸項(xiàng)部的疼痛癥狀，還會(huì)伴隨前額、眼周、面頰等部位的疼痛癥狀。除此之外，國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)頸源性頭痛患者普遍存在中樞敏化、疼痛感受器閾值下降[22-23]。近年來隨著大眾對于健康觀念的轉(zhuǎn)變，對慢性疼痛患者的治療提出了更高要求，不僅要實(shí)現(xiàn)患者的“無痛生活”，還要調(diào)整其心理認(rèn)知能力，以更好地實(shí)現(xiàn)社會(huì)角色功能等[24]。

疼痛是涵蓋感覺、情緒及認(rèn)知能力的復(fù)雜主觀感受，諸多研究顯示疼痛程度與抑郁發(fā)生率呈正相關(guān)[25-27]。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)兩者的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)機(jī)制均與5-羥色胺通路有關(guān)，提示兩者存在相同病理基礎(chǔ)[28-30]。中醫(yī)也認(rèn)為兩者存在千絲萬縷的聯(lián)系。抑郁屬于中醫(yī)“郁證”范疇，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變化多端”。郁者，瘀也，體內(nèi)脈絡(luò)不通，氣閉塞不行，不通則痛；《素問·至真要大論》中：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，長期的憂思不暢，氣血積損，心神失養(yǎng)，造成“臟虛疼痛”[31-32]。王冰云：“心寂則痛微，心躁則痛甚。百端之起，皆自心生”，進(jìn)一步說明心神失養(yǎng)與疼痛的產(chǎn)生密不可分，也提示調(diào)神寧心是治療痛癥的關(guān)鍵。

神明者，源于先天精氣，賴后天水谷充養(yǎng)。《素問·六微旨大論》中說：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！保岢鰵鈾C(jī)如常是神機(jī)通使的關(guān)鍵。腹部位于人體縱軸之中點(diǎn)，通百脈，乃元神歸藏之根?！独逭茨σg(shù)·按胸腹》稱腹部為“五臟六腑之官城，陰陽氣血之發(fā)源”。近年來國外學(xué)者提出的腦腸軸，也印證了腹部腸道和大腦存在信息交流的雙向調(diào)節(jié)通路[33-34]。本研究以腹部作為主要治療區(qū)域：“引氣歸元”組合的中脘、下脘、氣海、關(guān)元穴起到理脾胃，固腎原，先后天同調(diào)的作用?！把?dú)庹?，人之神”，后天脾氣健運(yùn)，水谷精微可化源不斷，心神得到濡養(yǎng)[35-36]；雙側(cè)外陵、滑肉門穴組成腹四關(guān)，可通調(diào)周身氣機(jī)，為神使提供運(yùn)行路徑[37]；按腹針理論，腹壁淺層存在應(yīng)答全身的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)：淺刺頭頸部壓痛點(diǎn)對應(yīng)的腹部全息點(diǎn)，可迅速起到止痛作用。縱觀本組方，以調(diào)神寧心為治療主線，兼具鎮(zhèn)痛理氣之功，具有形神共調(diào)的作用。

本研究結(jié)果說明腹針療法不僅可以有效改善頸源性頭痛患者的發(fā)作癥狀，減少發(fā)作次數(shù)，療效優(yōu)于非甾體抗炎藥，且無明顯不良反應(yīng)；對慢性疼痛患者更具有調(diào)神抗抑的作用，在本病的治療上具有不可替代的作用。但本次研究受限于觀察周期的原因，收集的樣本量較少，對腹針治療頸源性頭痛中抑郁及疼痛的遠(yuǎn)期療效及機(jī)制探討應(yīng)進(jìn)一步挖掘；在慢性疼痛的療效評價(jià)方面，也應(yīng)加入實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)等。