管 璽，劉同強(qiáng)，郭山脈★

（江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 1. 醫(yī)保辦公室 2. 腎內(nèi)科，江蘇 常州 213004）

自身免疫性疾?。╝utoimmune disease，AID）是一種人體自身免疫介導(dǎo)的由遺傳易感性與環(huán)境因素共同引發(fā)的慢性疾病。常見(jiàn)的AID 有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、視神經(jīng)脊髓炎譜系病、抗腎小球基底膜病等。AID 患者機(jī)體由于正常保護(hù)性應(yīng)答反應(yīng)喪失了識(shí)別自身抗原與外源性抗原的能力，進(jìn)而導(dǎo)致自身的免疫系統(tǒng)攻擊機(jī)體的正常細(xì)胞組織，使一個(gè)或多個(gè)器官組織受損[1]，其中以腎損傷最為常見(jiàn)。急性期AID 伴腎損傷進(jìn)展迅速，若不及時(shí)、有效地干預(yù)，可進(jìn)展為終末期腎臟疾病，導(dǎo)致患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加、生存質(zhì)量下降[2]。近年來(lái)，雙重血漿置換（double filtration plasma pheresis，DFPP）技術(shù)不斷發(fā)展成熟。該技術(shù)是通過(guò)一級(jí)濾器、二級(jí)濾器對(duì)血漿進(jìn)行濾過(guò)來(lái)清除體內(nèi)致病性抗體的一種血液凈化技術(shù)，能夠依據(jù)患者體內(nèi)致病抗體的分子量大小而選取合適的成分分離器孔徑，從而濾過(guò)血漿中分子量相對(duì)較大的致病物質(zhì)，同時(shí)保留血漿中分子量相對(duì)較小的組分，因此該血液凈化技術(shù)無(wú)需依賴較多的血制品就可提高體內(nèi)致病物質(zhì)的清除率。既往的研究顯示，DFPP 能迅速緩解危重癥患者的病情[3-4]，降低臨床死亡率[5-6]。但目前關(guān)于DFPP 對(duì)急性期AID 伴腎損傷患者治療效果的研究不多。本研究以25例急性期AID 伴腎損傷患者為觀察對(duì)象，探討了對(duì)此類患者進(jìn)行DFPP 治療的效果，以期為臨床決策提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2021 年1 月至2022 年4 月期間收治的25 例急性期AID 伴腎損傷患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病情符合AID 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且處于急性期；2）出現(xiàn)腎損傷；3）有DFPP 治療指征，且行DFPP 治療≥1 次；4）對(duì)研究知情，并簽署入組協(xié)議。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床資料不完整；2）中途退出本研究。入組的25 例患者中，男16 例，女9例；年齡29 ～80 歲，平均（55.50±10.63）歲；其中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者11 例、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎患者11 例、視神經(jīng)脊髓炎譜系病患者2 例、抗腎小球基底膜病患者1 例；DFPP治療次數(shù)為1 ～5 次，治療次數(shù)≥3 次的患者有10 例，治療次數(shù)＜3 次的患者有15 例。

1.2 方法

所有患者入院后均給予規(guī)范化的藥物治療，在此基礎(chǔ)上均進(jìn)行DFPP 治療。血液凈化裝置型號(hào)為Plasauto ∑（株式會(huì)社美迪克）。血管通路選擇中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管，或直接行股靜脈穿刺置管。體外循環(huán)采用枸櫞酸鈉抗凝，一級(jí)濾器以每分鐘130 ～150mL 的血流量濾過(guò)，二級(jí)濾器以每分鐘30 ～40mL 的血流量濾過(guò)，濾過(guò)血漿重新回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。血流速度為130 ～150 mL/min。單次DFPP 治療時(shí)間為2.5 ～3h，處理血漿量是血漿容量的1.5 ～2倍，治療后補(bǔ)充10 ～30g 的白蛋白。治療期間密切觀察濾器工作、血漿顏色等情況，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均于治療前后檢測(cè)并比較以下實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：1）血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）和補(bǔ)體C3；2）血清肌酐（serum creatinine，Scr）、血 尿 素 氮（blood urea nitrogen，BUN）和尿酸（uric acid，UA）；3）纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板計(jì)數(shù)、血鉀和血鈉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，呈正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者免疫球蛋白及補(bǔ)體C3 水平的對(duì)比

與治療前比較，治療后25 例患者血清IgA、IgG、IgM 和補(bǔ)體C3的水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 治療前后患者免疫球蛋白及補(bǔ)體C3 水平的對(duì)比（g/L，±s）

表1 治療前后患者免疫球蛋白及補(bǔ)體C3 水平的對(duì)比（g/L，±s）

時(shí)間 IgA IgG IgM 補(bǔ)體C3治療前（n=25）3.59±1.69 13.32±4.27 1.87±0.70 0.72±0.38治療后（n=25）1.82±0.46 6.92±2.00 0.77±0.23 0.32±0.13 t 配對(duì)值 5.056 6.873 7.444 4.976 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 治療前后患者腎功能指標(biāo)的對(duì)比

與治療前比較，治療后25 例患者Scr、BUN、UA 的水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 治療前后患者腎功能指標(biāo)的對(duì)比（±s）

表2 治療前后患者腎功能指標(biāo)的對(duì)比（±s）

時(shí)間 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L）UA（μmol/L）治療前（n=25）299.54±21.39 18.60±5.40 309.44±34.23治療后（n=25）179.38±11.24 9.29±2.97 244.61±25.71 t 配對(duì)值 23.352 7.759 7.650 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 治療前后患者其他血生化指標(biāo)的對(duì)比

與治療前比較，治療后25 例患者FIB 的水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前后，25 例患者血小板計(jì)數(shù)、Hb、血鉀、血鈉的水平變化不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 治療前后患者其他血生化指標(biāo)的對(duì)比（±s）

表3 治療前后患者其他血生化指標(biāo)的對(duì)比（±s）

時(shí)間 FIB（g/L） Hb（g/L） 血小板計(jì)數(shù)（×109/L）血鉀（mmol/L） 血鈉（mmol/L）治療前（n=25） 3.62±0.49 66.93±8.30 107.87±44.47 3.72±0.26 145.90±41.50治療后（n=25） 1.88±0.64 62.44±7.36 118.53±60.85 3.68±0.25 147.31±47.92 t 配對(duì)值 5.692 1.858 0.768 1.714 0.100 P 值 ＜0.001 0.076 0.450 0.102 0.921

3 討論

目前，AID 以激素和（或）免疫抑制治療為主。AID 若治療效果不佳，患者病情就會(huì)迅速進(jìn)展，出現(xiàn)小血管硬化及炎性反應(yīng)，損害腎濾過(guò)功能，可引起腎功能不全、腎功能衰竭甚至終末期腎病[7-9]?？焖儆行У厍宄鼳ID 患者體內(nèi)的致病性抗體，是阻止其腎功能損害的關(guān)鍵。DFPP 是在傳統(tǒng)血漿分離技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種新的血液凈化技術(shù)，其增加了一個(gè)額外的二級(jí)濾器，能選擇性清除血漿中的高分子量組分（如免疫復(fù)合物、致病抗體等），同時(shí)又可使白蛋白等低分子量組分重新回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，減少丟失。既往的研究顯示，相較于傳統(tǒng)的血漿轉(zhuǎn)換技術(shù)，DFPP 技術(shù)對(duì)致病抗體的清除效率更高[10-12]，能及時(shí)有效地阻斷急性期AID 患者體內(nèi)的“免疫風(fēng)暴”，為激素和（或）免疫抑制劑起效贏得寶貴時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后25 例患者血清IgA、IgG、IgM 和補(bǔ)體C3的水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與劉新宇等[13]、秦慧兵等[14]的研究結(jié)果相近。提示DFPP 治療能有效清除急性期AID 患者血漿中的自身抗體及補(bǔ)體，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫狀態(tài)，從而使患者的病情得到迅速緩解。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后25 例患者Scr、BUN、UA 的水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與史應(yīng)龍等[10]、陳慧娟等[15]的研究結(jié)果相仿。提示急性期AID 伴腎損傷患者行DFPP 治療后，有助于改善腎功能，減輕腎損害。此外，本研究結(jié)果還顯示，治療前后25 例患者的Hb、血小板計(jì)數(shù)、血鉀、血鈉水平無(wú)明顯變化，但治療后的FIB 水平明顯降低。說(shuō)明對(duì)患者進(jìn)行DFPP 治療期間需密切監(jiān)測(cè)其凝血功能[16-17]。

綜上所述，對(duì)急性期AID 伴腎損傷患者進(jìn)行DFPP 治療可迅速清除體內(nèi)的致病性抗體，從而有效緩解腎臟損傷，治療相對(duì)安全可靠，但治療期間需注意監(jiān)測(cè)患者的凝血功能。