陳威 ，陳嘉怡 ，李鈴 ，余俊先 （.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院藥學(xué)部，北京 00050；.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 00069）

在全球范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌（colorectal carcinoma，CRC）已成為第三大常見惡性腫瘤，是癌癥相關(guān)死亡的第二大原因，每年約有90萬人死于該疾?。▋H次于肺癌），我國CRC新發(fā)病例數(shù)高居全球癌癥總數(shù)的第二位，死亡病例數(shù)同樣位于第二位[1]。在新診斷的CRC患者中，20%的患者被診斷為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastatic colorectal carcinoma，mCRC）；25%的患者被診斷為早期CRC，但隨著疾病進(jìn)展腫瘤會發(fā)生轉(zhuǎn)移；在mCRC患者中，70%～75%患者的生存期超過1年，30%～35%患者的生存期超過3年，不到20%患者的生存期超過5年[2]。

傳統(tǒng)化療是mCRC的主要治療方法，但其存在全身毒性、疾病緩解率低、療效欠佳等不足，因此尋找具有更好腫瘤特異性的治療方案就顯得尤為重要[3―4]。近年來，免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）因具有顯著的抗腫瘤作用而受到越來越多的關(guān)注，這為mCRC患者帶來了新希望。ICIs包括程序性細(xì)胞死亡蛋白1（programmed death-1，PD-1）抑制劑、程序性細(xì)胞死亡蛋白配體1（programmed death ligand-1，PDL1）抑制劑及細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4）抑制劑。ICIs通過抑制PD-1、PD-L1以及CTLA-4之間的相互作用，來激活T淋巴細(xì)胞的抗腫瘤活性，清除腫瘤細(xì)胞和腫瘤組織，從而達(dá)到抗腫瘤的作用[5―7]。此外，ICIs主要針對癌癥抗原，可防止正常細(xì)胞受到攻擊[8―9]。根據(jù)突變模式，CRC分為錯配修復(fù)缺陷且高水平微衛(wèi)星不穩(wěn)定（dMMR-MSIH）和錯配修復(fù)熟練且低水平微衛(wèi)星不穩(wěn)定（pMMRMSS）兩種類型[10―11]。有臨床試驗證明，ICIs治療dMMR-MSI-H CRC更為有效[12―13]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)也推薦ICIs為dMMR-MSI-H CRC的輔助治療方法[14]。除了傳統(tǒng)化療方案，ICIs單藥、多種ICIs聯(lián)用、ICIs與化療藥聯(lián)用都給mCRC治療指明了新的方向，但這些治療方案的療效和安全性尚不明確[15―16]。因此，本研究采用Meta分析的方法評價了ICIs治療mCRC的療效和安全性，旨在為臨床用藥提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 本研究納入的文獻(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ期隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。語種限定為中文和英文。

1.1.2 研究對象 本研究納入的患者均經(jīng)組織學(xué)確診為Ⅳ期mCRC患者；按《實體腫瘤臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)1.1版（RECIST v1.1）》評估為不可切除和可測量的mCRC患者[17]；患者年齡大于18歲；種族、國籍、性別均不限。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗組患者給予ICIs單藥、多種ICIs聯(lián)用、ICIs聯(lián)合化療；對照組患者給予傳統(tǒng)化療或最佳支持治療。兩組患者的劑量和療程均不限。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 本研究的結(jié)局指標(biāo)包括：（1）總生存期（overall survival，OS）；（2）無進(jìn)展生存期（progressionfree survival，PFS）；（3）3級及以上不良事件發(fā)生率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）沒有足夠數(shù)據(jù)去計算mCRC患者OS和PFS風(fēng)險比（hazard ratio，HR）的文獻(xiàn)；（3）綜述、病例報告。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

遵循《系統(tǒng)綜述和Meta分析優(yōu)先報告的條目聲明》推薦的Meta分析報告項目[18]。計算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)。英文檢索詞為“immune check-point inhibitors”“PD-1 inhibitor”“PD-L1 inhibitor”“CTLA-4 inhibitor” “nivolumab”“atezolizumab”“durvalumab”“tremelimumab”“pembrolizumab”“colorectal cancer”“colorectal carcinoma”“colorectal tumours”；中文檢索詞為“結(jié)直腸癌”“轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌”“免疫檢查點抑制劑”“PD-1抑制劑”“PD-L1抑制劑”“納武利尤單抗”“帕博利珠單抗”“阿替利珠單抗”“度伐利尤單抗”“曲美木單抗”。檢索時限均為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2022年6月1日。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩位研究者獨立按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，如遇分歧則與第三位研究者討論解決。提取資料包括：第一作者及發(fā)表年份、試驗編號、國家、患者例數(shù)、年齡、病理類型、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0推薦的偏倚風(fēng)險評估工具對納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價，具體包括：分配隱藏，隨機(jī)序列產(chǎn)生，對受試者和研究者施盲，研究結(jié)局的盲法評價，數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告結(jié)果，其他偏倚。每個條目分為“高偏倚”“低偏倚”和“不清楚”[19]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料以相對危險度（risk ratio，RR）、HR及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。采用χ2檢驗和I2分析各研究間的異質(zhì)性。若各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初篩共獲得相關(guān)文獻(xiàn)427篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要和全文后，最終納入4篇文獻(xiàn)[13，20―22]，涉及4項RCT，合計833例患者，其中試驗組499例，對照組334例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入研究基本信息見表1。

表1 納入研究基本信息

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

所有研究均為合理產(chǎn)生分配序列，結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)均完整，對研究結(jié)局均進(jìn)行了盲法評價，均未選擇性報告結(jié)果[13，20―22]；1項研究分配隱藏情況不詳[21]；1項研究未對研究者施盲[20]；均不清楚是否存在其他偏倚來源。結(jié)果見圖2、圖3。

圖2 偏倚風(fēng)險總圖

圖3 偏倚風(fēng)險條形圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 OS 3 項研究報道了 OS[13，20，22]。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＝0.50，I2＝0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗組患者的OS顯著高于對照組[HR＝0.77，95%CI（0.64，0.94），P＝0.01]。結(jié)果見圖4。

圖4 兩組患者OS的Meta分析森林圖

2.3.2 PFS 3項研究報道了PFS[13，21―22]。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＝0.62，I2＝0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗組患者的PFS顯著高于對照組[HR＝0.67，95%CI（0.57，0.79），P＜0.000 01]。結(jié)果見圖5（因文獻(xiàn)[20]僅報道了pMMR-MSS mCRC患者的PFS，故未納入）。

圖5 兩組患者PFS的Meta分析森林圖

按突變模式進(jìn)行亞組分析。3項研究報道了pMMR-MSS mCRC患者的PFS[20―22]。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＝0.59，I2＝0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗組中pMMR-MSS mCRC患者的PFS顯著高于對照組[HR＝0.72，95%CI（0.61，0.85），P＜0.000 1]。結(jié)果見圖6。

圖6 兩組pMMR-MSS mCRC患者PFS的Meta分析森林圖

2.3.3 3級及以上不良事件發(fā)生率 4項研究報道了3級及以上不良事件發(fā)生率[13，20―22]。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝92%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組患者3級及以上不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR＝1.22，95%CI（0.77，1.94），P＝0.39]。結(jié)果見圖7。

圖7 兩組患者3級及以上不良事件發(fā)生率的Meta分析森林圖

由于試驗組單用ICIs和ICIs聯(lián)合化療這兩種方案的安全性存在顯著差異，因此納入試驗組干預(yù)措施均為ICIs聯(lián)合化療，對照組均為傳統(tǒng)化療或最佳支持治療的研究進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＝0.97，I2＝0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組患者3級及以上不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR＝1.10，95%CI（0.92，1.31），P＝0.30]。結(jié)果見圖8。

圖8 兩組患者3級及以上不良事件發(fā)生率異質(zhì)性分析的Meta分析森林圖

2.4 敏感性分析

以3級及以上不良事件發(fā)生率為指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析。在逐一剔除文獻(xiàn)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)剔除后異質(zhì)性較剔除前并未顯著降低。這提示，本研究所得結(jié)果穩(wěn)健。

3 討論

雖然氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑和伊立替康聯(lián)合貝伐單抗是mCRC患者的一線治療方案，但該方案的全身毒性較大、生存期欠佳[4]。加之《NCCN結(jié)腸癌臨床實踐指南》推薦使用ICIs治療dMMR-MSI-H mCRC[14]，這使得ICIs在近幾年CRC領(lǐng)域陸續(xù)開展了臨床試驗，這也為本研究提供了數(shù)據(jù)支持。

本研究結(jié)果顯示，mCRC患者使用ICIs治療較傳統(tǒng)化療或最佳支持治療在OS和PFS方面均有顯著的獲益。幾項大型臨床試驗結(jié)果表明，PD-1單藥治療pMMR-MSS mCRC患者的臨床效果較差[5，23―24]。這可能與pMMR-MSS mCRC患者對ICIs存在的3種潛在原發(fā)免疫抵抗機(jī)制有關(guān)[25―27]：第一，由于pMMR-MSS mCRC腫瘤突變低負(fù)荷導(dǎo)致腫瘤特異性抗原的表達(dá)降低，進(jìn)而使pMMR-MSS mCRC的腫瘤細(xì)胞對CD8+T細(xì)胞的免疫原性較低[28―29]；第二，CRC細(xì)胞抗原提呈的機(jī)制存在缺陷，其抗原提呈機(jī)制中的任何一個表達(dá)缺失或突變都將導(dǎo)致腫瘤特異性抗原的呈遞功能失調(diào)，從而使腫瘤細(xì)胞逃避CD8+T細(xì)胞監(jiān)視[30]；第三，CRC的Wnt/β-catenin信號通路調(diào)節(jié)異常，這可能引起腫瘤細(xì)胞免疫逃逸，同時Wnt/β-catenin信號通路的調(diào)節(jié)異常也與CRC中CD8+T細(xì)胞的減少密切相關(guān)[31―32]。而本研究結(jié)果顯示，pMMRMSS mCRC患者選擇多種ICIs聯(lián)用、ICIs聯(lián)合化療藥較傳統(tǒng)化療或最佳支持治療或許是一個更好的選擇。其原因可能為多種ICIs聯(lián)用、ICIs聯(lián)合化療可以在一定程度上避免pMMR-MSS mCRC腫瘤細(xì)胞對ICIs的免疫逃逸[33]。本研究中，兩組患者3級及以上不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但由于納入研究的樣本量較小，此結(jié)果尚需更多臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步支持。此外，本研究中3級及以上不良事件發(fā)生率存在異質(zhì)性的原因可能為：（1）患者接受的治療方案不同，單用ICIs的安全性優(yōu)于傳統(tǒng)化療或最佳支持治療，多種ICIs聯(lián)用或ICIs聯(lián)合化療的安全性并不優(yōu)于傳統(tǒng)化療或最佳支持治療；（2）不同的患者對于ICIs和傳統(tǒng)化療的耐受性不同；（3）納入人群特征分布存在差異。敏感性分析結(jié)果顯示，本研究所得結(jié)果穩(wěn)健。

綜上所述，與傳統(tǒng)化療或最佳支持治療比較，ICIs可延長mCRC患者的OS和PFS，且在pMMR-MSS mCRC患者中可能更具優(yōu)勢；ICIs與傳統(tǒng)化療或最佳支持治療的安全性相當(dāng)。本研究的局限性為：（1）臨床上應(yīng)用ICIs治療mCRC患者的RCT主要集中在近3年，較多的RCT未達(dá)到試驗終點，故納入的研究極其有限；（2）納入pMMR-MSS mCRC患者的樣本量較小，所得結(jié)果需謹(jǐn)慎對待；（3）由于納入研究的數(shù)量較少，未進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。故本研究所得結(jié)論尚需更多大樣本研究進(jìn)一步證實。