楊燦， 班靈英， 程山， 顏永燕， 金皎***

(1.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 兒科血液?？?， 貴州 貴陽 550001； 2.貴州醫(yī)科大學 臨床醫(yī)學院， 貴州 貴陽 550001； 3.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 超聲科， 貴州 貴陽 550001)

血友病A是一種X連鎖遺傳性出血性疾病，由凝血因子Ⅷ(coagulation factor Ⅷ，F(xiàn)Ⅷ)基因突變引起，導致FⅧ活性降低[1]；根據(jù)FⅧ活性可分為輕型(5%～40%)、中間型(1%～5%)、重型(<1%)[2]。輕型血友病A患者多無臨床表現(xiàn)，或重大創(chuàng)傷后出現(xiàn)止血困難；中重型血友病A患者常表現(xiàn)為關節(jié)、肌肉、內臟及深部組織自發(fā)性出血或輕微外傷后過度出血，其中關節(jié)出血最常見，導致血友病性關節(jié)病[3]。血友病性關節(jié)病的病理特征是慢性增生性滑膜炎，臨床上易出現(xiàn)活動障礙、關節(jié)畸形[4]；關節(jié)反復出血可造成含鐵血黃素沉著、滑膜增生及軟骨破壞等損害，尤其是負重關節(jié)。因兒童負重大關節(jié)周圍缺乏肌肉組織的覆蓋、軟骨發(fā)育不成熟及重力等影響，更易發(fā)生出血及損傷，最終導致關節(jié)畸形，嚴重影響患兒的生活質量[4-5]，因此在血友病的管理中及時發(fā)現(xiàn)關節(jié)出血及其損壞，并調整治療方案，對血友病患兒預后至關重要。目前血友病A的標準治療方法是使用重組人FⅧ進行凝血因子替代療法，可分為預防治療和按需治療，其中預防治療為首選治療方法，可有效延緩關節(jié)病變進展，且隨著預防劑量增加，效果越明顯[6-7]，但目前缺乏貴州省血友病患兒關節(jié)結構評估相關資料。我省部分患者早期使用按需治療，隨著經(jīng)濟發(fā)展和防病意識提高，按需治療轉預防治療患兒逐漸增多，本研究通過對比不同治療方式患兒出血情況及關節(jié)結構損傷情況，了解我省血友病患兒治療情況，為后續(xù)血友病管理提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1—3月血友病診療中心登記隨訪且行關節(jié)超聲評估的3～18歲血友病A患兒，納入標準：(1)既往因輕微外傷后過度出血或自發(fā)性出血且經(jīng)相關實驗室檢查明確診斷為血友病A型，符合《血友病診斷與治療中國專家共識(2017年版)》[1]及《兒童血友病診療規(guī)范(2019年版)》[2]的診斷標準；(2)男性；(3)自愿參加研究。排除標準：(1)合并可能會導致FⅧ活性降低的其他疾病，如血管性血友病、彌漫性血管內凝血等；(2)合并其他出血性疾病，如急性白血病、血小板無力癥及免疫性血小板減少癥等；(3)合并其他引起關節(jié)病的疾病，如幼年特發(fā)性關節(jié)炎、骨結核等。共納入血友病A患兒89例，年齡3～18歲、中位9歲，3～6歲組21例、7～18歲組68例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(倫理號為2021009K，臨床研究注冊號為ChiCTR2100051952)，并遵循倫理原則，要求>8歲患者同時簽署患者版及家長版知情同意書、<8歲患者簽署家長版知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1收集一般資料 收集血友病A患兒的一般資料，包括性別、年齡、診斷及治療時間等。

1.2.2治療方案及藥物、劑量 血友病A患兒治療方案據(jù)病情實際情況而定，均使用重組人FⅧ進行治療，具體包括[8]：(1)預防治療，長期且定期靜脈注射FⅧ以防止自發(fā)性出血，據(jù)FⅧ劑量25～40 U/kg、15～<25 U/kg及10～<15 U/kg分為大劑量預防(3次/周或1次/隔日)、中劑量預防(3次/周)及小劑量預防(2～3次/周)；(2)按需治療，出血后再進行FⅧ輸注達到止血的目的，治療劑量根據(jù)患兒出血情況、體質量等因素決定；(3)按需轉預防，早期同按需治療、后期同預防治療。

1.2.3關節(jié)年出血判斷 采用近3年年關節(jié)出血率(annual joint bleeding rate,AJBR)表示，AJBR>3次/年、關節(jié)損傷將不斷進展，可認定為出血陽性[9]。

1.2.4關節(jié)結構評分及結果判斷 采用美國Philip-IU22彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦公司)，探頭為頻率5 MHz～13 MHz的線性探頭，并使用MSK Superficial程序進行超聲診斷?；純翰扇∽?、仰臥位，由經(jīng)過血友病關節(jié)超聲評估的培訓并取得合格證的超聲科醫(yī)師對其雙側肘關節(jié)、踝關節(jié)及膝關節(jié)進行評估，超聲探頭分別從關節(jié)前側、后側、左側及右側進行掃查，掃查區(qū)域包括關節(jié)面、關節(jié)囊、關節(jié)腔以及周圍肌肉組織；采用2018年李軍等[10]提出的中國血友病早期關節(jié)超聲檢測(hemophilic early arthropathy detection with ultrasound in China,HEAD-US-C)量表評價結果，評估內容包括關節(jié)滲出(包括關節(jié)積液或積血，0～3分)、滑膜增厚(0～2分)、滑膜內血流信號(0～2分)、軟骨病變(0～4分)及骨病變(0～2分)，單一關節(jié)分值為0～13分，各單一分值累計為總分(范圍0～78分)；HEAD-US-C量表評分越高表明關節(jié)病變越重，同時規(guī)定單一關節(jié)評分為0分定義為無關節(jié)病變、≥1分為有關節(jié)病變。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 一般情況

89例血友病A型患者中輕型2例，中間型 6例，重型 81例；按需治療組15例，按需轉預防組54例，預防治療組20例(小劑量預防治療組6例、中劑量預防治療組11例及大劑量預防治療組3例)；關節(jié)年出血率為(0～20)次/年，中位數(shù)4次/年。

2.2 關節(jié)出血陽性

89例血友病A患兒中關節(jié)出血陽性58例，陽性率為65.17%；3～6歲組患兒的關節(jié)出血陽性率(28.57%)低于7～18歲組(76.47%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；預防治療組患兒關節(jié)出血陽性率低于按需治療組及按需轉預防治療組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；小劑量預防治療組和中大劑量預防治療組血友病A患兒關節(jié)出血陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 血友病A患兒的關節(jié)出血陽性比較Tab.1 Positive rite of joint hemorrhage in children with hemophilia A

2.3 關節(jié)結構評分

89例血友病A患兒雙側肘關節(jié)、膝關節(jié)及踝關節(jié)的HEAD-US-C量表總分0～59分、中位11分，其中總分0分者13例(14.61%)。

2.4 關節(jié)病變

89例血友病A患兒共評估關節(jié)534個，檢出有病變的關節(jié)140個(26.22%)；3～6歲組血友病A患兒有關節(jié)病變檢出率明顯低于7～18歲組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；按需轉預防治療組血友病A患兒關節(jié)病變檢出率低于按需治療組(P<0.05)，但預防治療組關節(jié)病變檢出率與按需治療組比較、差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；小劑量組與中大劑量組血友病A患兒有關節(jié)病變檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表2 不同年齡段、治療方式及FⅧ劑量的血友病A患兒的關節(jié)病變率比較Tab.2 Joint lesions rates of the children with hemophilia A of different age groups, treatments, and FⅧ doses

2.5 關節(jié)病變類型的檢出

預防治療組血友病A患兒關節(jié)滑膜血流信號、滑膜增厚、軟骨及骨病變檢出率低于按需轉預防組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；按需治療組患兒關節(jié)軟骨病變及骨病變檢出率高于預防治療組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組血友病A患兒病變關節(jié)中關節(jié)滲出病變檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。

表3 不同治療組血友病A患兒的關節(jié)病變Tab.3 Joint lesions in children with hemophilia A in different treatment groups

2.6 關節(jié)出血與關節(jié)結構的關系

血友病A患兒中關節(jié)出血陽性者的關節(jié)病變檢出率高于關節(jié)出血陰性者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表4)；Pearson檢驗結果表明，血友病A患兒AJBR與HEAD-US-C總分有相關性(r=0.548，P<0.05)。

表4 血友病A患兒關節(jié)出血陽性與關節(jié)病變的關系Tab.4 Relationship between joint hemorrhage and joint lesion in children with hemophilia A

3 討論

血友病是國際罕見病之一，其中血友病A占80%～85%，系由FⅧ完全或部分缺乏引起的遺傳性 X 連鎖出血性疾病，多見于男性，臨床上表現(xiàn)為自發(fā)性出血或輕微碰撞后出血不易停止，多發(fā)生于關節(jié)，尤以膝關節(jié)、踝關節(jié)、肘關節(jié)為最常見[3,11]。

本研究結果顯示關節(jié)出血與關節(jié)損傷具有相關性，關節(jié)出血會導致關節(jié)結構病變，當出血超過3次后，更容易導致關節(jié)結構損傷，且隨著關節(jié)出血增多，關節(jié)損傷越嚴重，這與姚婉茹等[12]研究相一致。反復關節(jié)出血引起關節(jié)滑膜增生、軟骨損害及骨損傷，三者相互影響，導致血友病性關節(jié)病[13]。早期關節(jié)出血導致鐵沉積及含鐵血黃素沉著，輕微的沉積可被滑膜吸收清除，超過負荷量時將會刺激原c-myc基因和P53抑癌結合蛋白(murine double minute2,mdm2)基因的表達上調，從而抑制了滑膜細胞的凋亡，出現(xiàn)滑膜增生[14-15]；出血還可激活核因子κB(nuclear factor kappa-B,NF-κB)通路和非活性菱形蛋白2(inactive rhomboid-like protein 2, iRhom2)/腫瘤壞死因子α轉化酶(tumor necrosis factor-αconverting enzyme, TACE)通路，促進細胞因子[如白細胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、IL-6及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)]的釋放，引發(fā)滑膜增生，同時可造成滑膜缺氧，血管內皮因子釋放增加，促進滑膜新生血管形成，新生血管脆弱則易發(fā)生自發(fā)性出血[16-18]。早中期關節(jié)出血可直接或間接導致軟骨細胞凋亡，細胞外基質多種膠原、酶及黏蛋白分泌減少，同時激活了關節(jié)內纖溶系統(tǒng)，影響細胞信號轉導，進而出現(xiàn)軟骨破壞[19]；晚期關節(jié)出血可導致骨損傷，目前還未明確說明該損害的形成機制，部分研究者認為晚期的血友病性關節(jié)病退行性病變類似骨關節(jié)炎病變，但其類似程度尚無明確定義[20]。由此可見，關節(jié)滲出為早期病變，滑膜增厚及滑膜內血流信號為中期病變，而軟骨及骨病變?yōu)橹型砥诓∽?。研究結果顯示按需治療患兒中晚期病變高于預防組，表明按需治療導致關節(jié)結構病變程度更嚴重，預防治療能有效延緩關節(jié)病變的進展；同時研究結果顯示，按需轉預防組患兒關節(jié)病變數(shù)低于按需治療組，這表明即使治療開始時未選擇直接預防治療，后期規(guī)律的預防治療也可能減少關節(jié)病變。

楊仁池[7]研究顯示，預防治療能明顯降低血友病A型患者的關節(jié)出血，提高了其生活質量；胡群等[21]、汪洋[22]研究中也表明，預防治療后中重型血友病A患兒的關節(jié)出血頻率明顯下降，關節(jié)損傷減輕。本研究結果顯示，采用預防治療患兒的關節(jié)出血明顯低于其余組，這與既往研究一致；雖然本研究結果顯示小劑量預防與中大劑量預防的關節(jié)出血的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但從趨勢上可看到中大劑量預防治療組患兒出血次數(shù)明顯降低，表明小劑量預防不能阻止關節(jié)出血，中大劑量預防治療能有效延緩關節(jié)滑膜增厚，這與Baghaipour等[23]、Zhao等[24]、孟蕾等[25]研究結果一致，選擇中劑量預防或大劑量預防治療能減輕滑膜損傷，減少患兒關節(jié)活動受限時間，降低致殘率。

本研究中采用關節(jié)B超對患兒雙側肘關節(jié)、踝關節(jié)、膝關節(jié)進行檢測，關節(jié)病變檢出率為26.22%，低于孫超等[26]、桑學涵等[27]研究結果，這可能與本樣本人群年齡較小有關。在本研究中按學齡期前后進行年齡分組，結果顯示，學齡前期血友病A患兒關節(jié)出血及關節(jié)病變檢出率低于學齡期患兒，這與既往研究結果相一致[28]，這可能與學齡期患兒的社交和日常活動不斷增加及關節(jié)損傷的不斷累及有關。在以后血友病A患兒管理中，可以根據(jù)患兒的活動量來適當增加凝血因子輸注劑量或次數(shù)，保障患兒正常的社交活動。

本研究中按需治療組與預防治療組、小劑量預防組與中大劑量預防組的關節(jié)病變檢出率無明顯差異，考慮與以下因素有關：(1)部分中大劑量患者最初是選擇了小劑量預防；(2)關節(jié)結構病變除了受治療方式的影響外，還受關節(jié)出血次數(shù)的影響，在本研究中也證實了AJBR與關節(jié)損傷具有相關性；(3)同一治療方案下，個體間出血表型與藥物代謝動力學(pharmacokinetic，PK)的關系。不同的PK曲線、谷濃度，決定了患者能夠進行的活動強度，如患者活動強度與其谷濃度不匹配，即便較大的治療劑量，也會有較多的關節(jié)出血，出現(xiàn)滑膜損傷，因此目前國內外專家均提倡根據(jù)患者的PK曲線、谷濃度進行個體化治療[29]，這能更精準地減少關節(jié)出血，減輕滑膜損傷；(4)本研究樣本量小，可能存在一定誤差。