龔鑫， 何志旭， 李燕， 何蕓， 楊燦， 李闖， 張濤濤， 楊玉婷， 申開慧， 黃璟***

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院， 貴州 貴陽 550001； 2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科， 貴州 遵義 563000； 3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科血液?？?， 貴州 貴陽 550004； 4.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 臨床檢驗(yàn)中心， 貴州 貴陽 550004)

血友病A(hemophilia A，HA)是一種X染色體連鎖的罕見遺傳性出血性疾病，是由于凝血因子Ⅷ(factor Ⅷ, FⅧ)基因突變、體內(nèi) FⅧ含量不足或功能缺陷造成FⅧ活性降低甚至缺乏所致的出血性疾病[1]。HA目前尚無根治的方法，患者需要終生、頻繁地輸注凝血因子，其標(biāo)準(zhǔn)的治療方法是使用重組FⅧ(recombinantr FⅧ,rFⅧ)或血源性FⅧ(plasma-derived FⅧ,pdFⅧ)的Ⅷ濃縮物進(jìn)行替代治療，這是迄今為止HA患者最有效的治療方法，但替代治療會有不良事件發(fā)生，主要的不良事件為抑制物的產(chǎn)生[1]，研究表明替代治療會使約20%～30%的重型HA患者產(chǎn)生抑制物[2-6]。國內(nèi)外研究表明，抑制物產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素包括基因突變類型、抑制物陽性家族史、暴露日、初次暴露年齡、治療方式及高強(qiáng)度暴露史等[2-6]。隨著社會經(jīng)濟(jì)文化水平的進(jìn)展以及HA替代治療的不斷普及，越來越多的HA患者得到診斷，并采取替代治療措施。但貴州省作為經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，而HA的治療是一個(gè)長期、持久的過程，且費(fèi)用較高，故較多HA患者未能進(jìn)行正規(guī)有效治療，導(dǎo)致抑制物等不良反應(yīng)的產(chǎn)生隨之增多。因此，本研究選取貴州省血友病診療中心登記隨訪的HA患兒相關(guān)臨床資料，分析HA患兒抑制物產(chǎn)生的情況及影響因素，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021年12月前在貴州省血友病診療中心登記隨訪的HA患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血組和中國協(xié)作組制定的《血友病診斷與治療中國專家共識(2017年版)》中關(guān)于血友病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及國際血栓形成與止血協(xié)會對血友病抑制物的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,7-8]；(2)年齡≤18歲；(3)中間型和重型HA；(4)病程中至少進(jìn)行1次抑制物檢測；(5)知情同意(≥8歲患者同時(shí)簽署患者版及家長版知情同意書，<8歲患者簽署家長版知情同意書)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)輕型HA；(2)患有除HA外的其他凝血功能障礙性疾??；(3)獲得性HA；(4)不能取得聯(lián)系，且臨床資料不完整的HA患兒。共納入HA患兒210例，均為男性，年齡1～18歲、中位年齡4歲。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2021009K，臨床研究注冊號ChiCTR2100051952)。

1.2 研究方法

1.2.1HA分型及治療 據(jù)HA患兒FⅧ活性5%～<40%、1%～<5%及FⅧ活性<1%分為輕型、中間型及重型，HA患兒據(jù)替代治療的頻次將替代治療方式分為按需治療(突破性出血時(shí)的治療)和預(yù)防治療(定期輸注凝血因子)[1]。

1.2.2HA抑制物檢測及分組 取HA患者外周血2～4 mL，枸櫞酸鈉抗凝，-80 ℃冷凍保存，運(yùn)輸過程中于干冰保存，3 000 r/min離心20 min、提取血漿，各取患者與正常人血漿0.5 mL按1 ∶1混合，置于37 ℃孵育2 h，采用STAR Max全自動凝血分析儀(江蘇天瑞儀器股份有限公司)檢測混合物中剩余的FⅧ活性水平，即檢測患者血漿滅火正常者血漿中FⅧ的能力，以Bethesda(BU)為單位計(jì)算抑制物含量(血漿中FⅧ活性降低50%的抑制物活性為1 BU)，>0.6 BU為抑制物陽性；≥5 BU為高滴度抑制物，0.6～5 BU為低滴度抑制物[7～9]。

1.2.3臨床資料收集 收集HA患兒的臨床資料，包括年齡、FⅧ活性、HA確診時(shí)間、治療方式、治療藥品種類、HA家族史、HA抑制物家族史、暴露日(注射外源性FⅧ的實(shí)際天數(shù)；exposure days,EDS)、首次暴露年齡、基因突變類型[分為高風(fēng)險(xiǎn)基因(大片段缺失、無義突變、內(nèi)含子1及22倒位)和低風(fēng)險(xiǎn)基因(小缺失和插入、錯(cuò)義突變及剪切位點(diǎn)突變)][9-11]及高強(qiáng)度暴露史(陽性為連續(xù)應(yīng)用FⅧ 5 d以上，每天應(yīng)用劑量>20 U/kg[12-13])等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

雙人核對錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)量資料以中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，予χ2檢驗(yàn)；影響因素采用logistic二元回歸曲線進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

210例HA患兒首次凝血因子暴露的最小年齡為3 d，最大年齡為13歲，中位 1歲；漢族121例，少數(shù)民族89例；中間型3例，重型197例；預(yù)防治療119例，按需治療91例；有HA家族史36例，無HA家族史174例；有抑制物陽性家族史3例，無抑制物陽性家族史207例；129例患兒行完善基因檢測，其中內(nèi)含子22倒位48例，內(nèi)含子1倒位1例，大片段缺失3例，無義突變8例，移碼突變10例，小缺失6例，點(diǎn)突變37例，其他16例；8例進(jìn)行規(guī)律抑制物檢測，余未規(guī)律行抑制物檢測；EDS≤20 d 9例，>20 d 201例；8例HA患者因顱內(nèi)出血或泌尿系出血而有高強(qiáng)度暴露史。

2.2 抑制物產(chǎn)生情況

210例HA患兒中抑制物陽性51例，陰性159例，抑制物陽性率24.3%；高滴度抑制物組31例、占比62.0%，最高滴度812.5 BU；低滴度抑制物組20例、占比39.2%，最低滴度0.75 BU。

2.3 不同治療方案HA患兒的抑制物檢出

210例HA患兒中，按需治療組抑制物檢出率高于預(yù)防治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 不同治療方案HA患兒的抑制物檢出Tab.1 Inhibitor detected in child patients with HA with different treatment modes

2.4 不同基因突變類型HA患兒的抑制物檢出

210例HA患兒中基因檢測完善者129例，按基因突變類型按照風(fēng)險(xiǎn)度進(jìn)行劃分，高風(fēng)險(xiǎn)基因突變類型組抑制物陽性率(41.7%)高于低風(fēng)險(xiǎn)基因突變類型組抑制物陽性率(23.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 不同基因突變類型HA患兒的抑制物檢出情況Tab.2 Detection in child patients with HA with different gene mutation types

2.5 不同抑制物家族史HA患兒的抑制物檢出

210例HA中，有抑制物家族史患者抑制物陽性檢出率(100%)明顯高于無抑制物家族史患者(23.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 不同抑制物家族史HA患兒的抑制物檢出情況Tab.3 Detection of inhibitors in child patients with HA with a family history of different inhibitors

2.6 抑制物產(chǎn)生的影響因素

以抑制物產(chǎn)生情況為因變量，影響抑制物產(chǎn)生的因素為自變量，采用logistic二元回歸方程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，按需治療(OR=2.727，95%CI為0.233～2.386)、抑制物陽性家族史(OR=0.448，95%CI為 0.313～0.642)，高風(fēng)險(xiǎn)基因突變類型(OR=0.682，95%CI為0.536～0.869)是抑制物產(chǎn)生的影響因素(表4)。

表4 HA患兒抑制物產(chǎn)生的影響因素分析Tab.4 Analysis of influencing factors on inhibitor generation in child patients with HA

3 討論

抑制物是指HA患者替代治療后體內(nèi)產(chǎn)生的一種針對外源性血因子的特異性抗體，通過直接與FⅧ活性部位結(jié)合，使 FⅧ活性消失，使患兒既往療效變差，出血加重，出血頻率較前明顯增加，止血變得更加困難，是HA患者所面臨的最嚴(yán)重的不良反應(yīng)[14-15]。國內(nèi)外研究表明替代治療會使約20%～30%的重型HA患者產(chǎn)生抑制物[1-6]。抑制物的產(chǎn)生是多因素作用的結(jié)果，包括遺傳因素和非遺傳因素，二者相互作用，共同參與了抑制物的發(fā)生、發(fā)展，也決定了抑制物的嚴(yán)重程度。

遺傳因素包括種族、抑制物陽性家族史、基因突變類型及HLA類型等，其中基因突變類型和抑制物陽性家族史是重要的遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素[2,16]。研究顯示高風(fēng)險(xiǎn)基因突變類型和抑制物陽性家族史患兒更易產(chǎn)生抑制物[2,16-17]。因高風(fēng)險(xiǎn)基因突變類型患者體內(nèi)基本不產(chǎn)生FⅧ，故免疫細(xì)胞在胸腺發(fā)育過程中未能有效識別FⅧ，進(jìn)而無法實(shí)現(xiàn)對FⅧ的中央免疫耐受，在使用外源性FⅧ時(shí)誘發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致抑制物的產(chǎn)生；而對于低風(fēng)險(xiǎn)基因突變類型患者，因體內(nèi)可產(chǎn)生少量 FⅧ，免疫系統(tǒng)可對其部分耐受，在使用外源性 FⅧ時(shí)免疫反應(yīng)較小，致抑制物產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)較小[18]。抑制物陽性家族史患者中因存在著相似等位基因的原因?qū)е乱种莆锂a(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)較高[19]。本研究高風(fēng)險(xiǎn)基因突變患兒抑制物發(fā)生率高達(dá)41.7%，明顯高于低風(fēng)險(xiǎn)基因突變患者，其中內(nèi)含子22倒位最多見；3例有抑制物陽性家族史患者均產(chǎn)生抑制物，與Gouw等[5]、魏琪琪等[13]及Schwaab等[20]研究相符，顯示高風(fēng)險(xiǎn)基因突變類型、抑制物陽性家族史與抑制物的產(chǎn)生具有相關(guān)性。

非遺傳因素包括暴露日、治療方式、高強(qiáng)度暴露史、凝血因子劑型及首次暴露年齡等，其中暴露日和治療方式是重要的非遺傳影響因素。研究顯示抑制物產(chǎn)生的高峰期為20～50 d之間[5,14]；按需治療較預(yù)防治療有較高的抑制物發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因定期小劑量的輸注FⅧ可促進(jìn)機(jī)體對FⅧ的耐受[12,21-24]；首次暴露年齡越小，越易誘發(fā)抑制物的產(chǎn)生，可能與嬰幼兒較強(qiáng)的免疫反應(yīng)有關(guān)[14]；高強(qiáng)度暴露史可增加抑制物的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因使機(jī)體免疫系統(tǒng)長時(shí)間暴露于FⅧ，同時(shí)由于組織損傷和炎癥引起細(xì)胞壞死，壞死細(xì)胞激活抗原提呈細(xì)胞，上調(diào)共刺激分子引起抑制物產(chǎn)生[5]；rFⅧ較pdFⅧ更易誘導(dǎo)抑制物的產(chǎn)生，因pdFⅧ含有血管性血友病因子(von willebrand factor，vWF)有利于免疫耐受的建立，但也有相關(guān)研究顯示二者對抑制物的產(chǎn)生無明顯的相關(guān)性[23]。本研究，貴州省血友病患兒抑制物陽性率為24.3%，與國內(nèi)外研究基本一致[1～6]。結(jié)果顯示治療方式與抑制物的產(chǎn)生具有相關(guān)性，按需治療較預(yù)防治療有較高的抑制物發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與Gouw等[5]、魏琪琪等[13]研究相符。本研究中暴露日與抑制物的產(chǎn)生無明顯相關(guān)性，與國內(nèi)外研究結(jié)果不一致，其原因可能為本研究為橫斷面研究，納入研究的患者，多數(shù)未在開始治療后有計(jì)劃的監(jiān)測抑制物，在檢測前可能已產(chǎn)生抑制物，或因嚴(yán)重出血、FⅧ療效不佳甚至無效才進(jìn)行抑制物檢測，抑制物實(shí)際產(chǎn)生時(shí)間早于檢測時(shí)間。

綜上，抑制物是HA患者替代治療中常見不良反應(yīng)，貴州省兒童HA患者抑制物陽性率為24.3%，高風(fēng)險(xiǎn)基因突變類型、抑制物家族史及按需治療是抑制物產(chǎn)生的高危因素，通過加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)、患者及家屬的健康宣教，推廣血友病規(guī)范預(yù)防治療、藥代動力學(xué)指導(dǎo)下個(gè)體化預(yù)防治療。減少高強(qiáng)度凝血因子暴露、規(guī)范抑制物監(jiān)測，以減少抑制物產(chǎn)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抑制物陽性患者，并采取措施清除抑制物，做好抑制物陽性患者突破性出血的處理，可改善血友病患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。