馬金玉， 呂超， 肖晶晶， 劉徐洋， 何楠， 谷化劍

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院， 貴州 貴陽(yáng) 550002； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 小兒外科， 貴州 貴陽(yáng) 550002)

膽結(jié)石是一種常見(jiàn)的外科疾病，成年人發(fā)病率為10%～15%[1]。根據(jù)形成結(jié)石的主成分不同，可分為膽色素結(jié)石、膽固醇結(jié)石以及二者兼有的混合性結(jié)石[2-5]。膽總管結(jié)石可能的臨床表現(xiàn)包括上腹部疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱以及黃疸，甚至可能導(dǎo)致急性膽道胰腺炎[6]。腹腔鏡膽總管探索(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)取石具有光學(xué)放大、直接可視化等優(yōu)點(diǎn)，可以進(jìn)行更精細(xì)地操作，減少膽管的創(chuàng)傷，因此逐漸取代了傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)，成為膽總管結(jié)石手術(shù)治療的首選[7]。目前臨床對(duì)于腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)是采用一期縫合還是放置T管引流尚未明確，二者相比較，一期縫合由于不放置T管，患者恢復(fù)更快，但一期縫合手術(shù)的禁忌癥更多，對(duì)術(shù)者的操作也有著更高的要求[8-10]。T管引流和一期縫合患者的術(shù)后膽漏發(fā)生率是否存在差異一直存在爭(zhēng)議，謝偉選等[11]的研究結(jié)果顯示，膽總管探查術(shù)后一期縫合組發(fā)生膽漏8例、T管引流組3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Dong等[12]的研究結(jié)果也支持這一結(jié)論；但也有研究顯示兩種手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥并無(wú)明顯差異[6, 9]。因此，本研究分析近年來(lái)因繼發(fā)性膽總管結(jié)石而接受LCBDE手術(shù)患者的臨床資料，并對(duì)術(shù)后膽漏的危險(xiǎn)因素建立預(yù)測(cè)模型，以期對(duì)膽總管結(jié)石的臨床手術(shù)方式的選擇有一定幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2021年1月收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的資料，根據(jù)膽道一期縫合手術(shù)和T管引流術(shù)這兩種不同手術(shù)方式將患者分為一期縫合組(行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石術(shù)+膽總管一期縫合術(shù))和T管引流組(行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù))兩組，兩組手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任級(jí)別及以上職稱(chēng)的醫(yī)生完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌、無(wú)全身麻醉禁忌；(2)根據(jù)影像特點(diǎn)及臨床癥狀術(shù)前診斷為膽總管結(jié)石的患者；(3)患者及家屬同意手術(shù)并簽訂手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重系統(tǒng)疾病不能耐受麻醉患者；(2)凝血機(jī)制異常者；(3)有復(fù)雜膽道手術(shù)病史的患者；(4)急診手術(shù)患者；(5)失訪患者及膽總管下端狹窄患者；(6)伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石且不能一次取凈結(jié)石的患者；(7)Oddi括約肌功能障礙患者；(8)2次手術(shù)的患者。本研究獲醫(yī)院倫理審核批準(zhǔn)(2022倫理第130號(hào))。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均全麻后取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，腹腔鏡探查腹膜、胃、大小腸無(wú)異常后，分離膽囊三角區(qū)，切除膽囊；經(jīng)膽囊管直入膽道鏡探查膽道，剪刀縱行切開(kāi)結(jié)石處膽總管，取出結(jié)石、生理鹽水反復(fù)沖洗后再次探查確定取凈結(jié)石。一期縫合組：予4號(hào)免打結(jié)線逐步縫合膽總管及殘端膽囊管，予22號(hào)引流管經(jīng)右側(cè)小切口處置入溫氏孔引流，檢查術(shù)野是否有滲血、活動(dòng)性出血或膽漏，縫合手術(shù)切口。T管引流組：于膽總管切開(kāi)處置入適合型號(hào)的T管，選取4-0薇喬線縫合膽總管，于右側(cè)腋前線trocar處引出T管。確認(rèn)無(wú)出血點(diǎn)及膽汁滲出的情況后，固定好T管及腹腔引流管，縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1資料收集 (1)收集術(shù)前資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、WBC(白細(xì)胞)、HB(血紅蛋白)、ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)、AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)、TB(總膽紅素)、TG(甘油三酯)、主刀醫(yī)生獨(dú)立操作例數(shù)以及術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估[11]；(2)術(shù)中指標(biāo)，包括手術(shù)方式、膽總管前壁切口長(zhǎng)度、膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)量、結(jié)石最大直徑、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、是否中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；(3)術(shù)后指標(biāo)，術(shù)后ALT、AST、TB、WBC、HB、PLT、術(shù)后出血量、臥床時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后止痛用藥次數(shù)、拔除腹腔引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用以及并發(fā)癥發(fā)生情況(感染、膽漏、膽道出血等)。術(shù)后膽漏診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]：(1)腹腔引流管引流連續(xù)3 d有膽汁流出，或單次膽汁引流液量≥100 mL/d；(2)未腹腔引流患者術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎體征，腹腔穿刺抽出膽汁或再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有膽汁聚積。

1.3.2建立腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)后膽漏的危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型 本研究由于采用傾向得分匹配法(PSM)后膽漏(結(jié)局變量)發(fā)生次數(shù)較少，同時(shí)PSM是根據(jù)手術(shù)方式進(jìn)行的1 ∶1匹配，而手術(shù)方式僅是術(shù)后發(fā)生膽漏的研究變量之一，因此將全部數(shù)據(jù)(273例患者)納入logistic單因素分析；將單因素分析中P<0.1的指標(biāo)再次納入二元logistic多因素回歸分析，使用3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素(膽總管直徑<1 cm、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)得分≥2分、主刀手術(shù)獨(dú)立操作例數(shù)<30例)構(gòu)建腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)后膽漏的預(yù)測(cè)模型。設(shè)定Prob=1/[1+e^(-3.87+1.68×膽總管直徑(賦值，<1 cm為1，否則為0)+1.02×術(shù)前營(yíng)養(yǎng)得分(賦值,≥2分為1，否則為0)+1.86×主刀手術(shù)獨(dú)立操作例數(shù)(賦值，<30例為1，否則為0)]，最后通過(guò)ROC曲線下面積評(píng)價(jià)模型的效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入273例患者，一期縫合組(171例)和T管引流組(102例)，為了調(diào)整兩組之間基線臨床特征的差異，進(jìn)行了PSM處理后(1 ∶1)，兩組患者各保留59例，基線參數(shù)平衡良好，各因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組膽總管結(jié)石患者術(shù)前臨床資料比較[M(P25～P75)]Tab.1 Comparison of preoperative clinical data between the two groups[M(P25～P75)]

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況

經(jīng)PSM處理后，與圍手術(shù)期T管引流組相比，一期縫合組出血量少，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后早期下床時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、拔除腹腔引流管時(shí)間、住院時(shí)間更短(P<0.05)，術(shù)后止痛藥用藥次數(shù)少、住院費(fèi)用更少(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組膽總管結(jié)石患者圍手術(shù)期情況比較Tab.2 Comparison of perioperative conditions between the two groups

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

一期縫合組與T管引流組患者的術(shù)后并發(fā)癥(感染+膽漏+膽道出血)的總體發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.24,P=0.62)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Tab.3 Comparison of postoperative complication rates between the two groups[n(%)]

2.4 術(shù)后膽漏發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素及多因素分析

在單因素分析中，年齡、性別、膽總管前壁切口長(zhǎng)度、術(shù)后總膽紅素、膽總管結(jié)石數(shù)量、術(shù)中出血量、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間與術(shù)后膽漏發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)；而膽總管直徑、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)、主刀手術(shù)者獨(dú)立操作例數(shù)與術(shù)后膽漏發(fā)生具有相關(guān)性(P<0.05，表4)。在多因素分析中，膽總管直徑<1 cm、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)得分≥2分、主刀手術(shù)者獨(dú)立操作例數(shù)<30例是術(shù)后膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 膽總管切開(kāi)取石術(shù)后發(fā)生膽漏的單因素分析Tab.4 Univariate analysis of bile leakage after choledocholithotomy

表5 膽總管切開(kāi)取石術(shù)后發(fā)生膽漏的多因素分析Tab.5 Multivariate analysis of bile leakage after choledocholithotomy

2.5 膽漏預(yù)測(cè)模型的效果分析

根據(jù)上述多因素logistic回歸模型設(shè)置聯(lián)合預(yù)測(cè)因子，即3個(gè)變量綜合進(jìn)行ROC曲線分析結(jié)果顯示，聯(lián)合預(yù)測(cè)因子AUC值為0.785，95%CI為0.689～0.882，預(yù)測(cè)模型的效果較好。見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)后膽漏預(yù)測(cè)模型的ROC曲線Fig.1 ROC curve of prediction model about bile leakage after operation

3 討論

近年來(lái)，CBDS在膽石癥患者中的發(fā)病率約為15%，且呈逐年升高之勢(shì)[14-17]。膽總管結(jié)石患者的典型臨床癥狀是劍突下或右上腹絞痛，疼痛可向右肩或背部放射。憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡手術(shù)已逐漸取代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽總管取石術(shù)[18-20]。過(guò)去在腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)后放置T管引流是常見(jiàn)的處理方法，T管的放置可以支撐膽道，防止膽道狹窄的發(fā)生；還可以減輕膽道系統(tǒng)壓力，預(yù)防膽漏；但同時(shí)也易引起引流部位疼痛、膽汁流失及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥[21-23]。而一期縫合術(shù)避免了異物的放置，可以有效改善患者預(yù)后。迄今為止，關(guān)于膽總管結(jié)石的最佳治療方案尚未達(dá)成共識(shí)，對(duì)于腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)后發(fā)生膽漏的臨床危險(xiǎn)因素也不明確。

本研究首先通過(guò)PSM統(tǒng)計(jì)分析法，有效減少了研究的混雜偏倚，經(jīng)PSM匹配后兩組患者臨床資料比較無(wú)明顯差異性。本研究結(jié)果顯示，和T管引流相比，一期縫合術(shù)擁有術(shù)中出血量更少、手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后患者恢復(fù)更快、住院時(shí)間更短以及住院費(fèi)用更低等優(yōu)勢(shì)，這與劉學(xué)禮等[24]的研究結(jié)果類(lèi)似。無(wú)獨(dú)有偶，在Das等[6]的最新研究中，一期縫合在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間上也具有顯著優(yōu)勢(shì)，該研究還指出傳統(tǒng)T管引流在降低術(shù)后早期膽紅素的能力上要優(yōu)于一期縫合，但遠(yuǎn)期結(jié)局無(wú)差異，而本研究中T管引流和一期縫合的術(shù)后總膽紅素并無(wú)明顯差異，這一點(diǎn)還需要多中心的數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。Zhu等[25]對(duì)膽總管結(jié)石患者LCBDE后一期閉合和T管引流的療效進(jìn)行了比較，指出一期縫合在手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量、引流清除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及殘留結(jié)石方面顯示出優(yōu)于T管引流的臨床結(jié)果，這與本研究有著類(lèi)似的結(jié)果。同時(shí)LCBDE一期縫合手術(shù)難度和留置T管相比更低，更低地難度就意味著臨床醫(yī)生可以更快的掌握并熟練操作，另外LCBDE一期縫合的手術(shù)因不需要留置T管，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，創(chuàng)傷相對(duì)也較小且住院費(fèi)用較低；術(shù)后患者也不存在留置T管的問(wèn)題，更重要的是會(huì)減少由于T管引起的一系列并發(fā)癥。

術(shù)后膽漏是膽總管切開(kāi)取石術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量和預(yù)后產(chǎn)生不利影響。在本研究中，兩組患者發(fā)生膽漏共計(jì)11例，其中，T管引流組有5例，發(fā)生率為8.47%；一期縫合組有6例，發(fā)生率為10.17%，二者在術(shù)后并發(fā)癥上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與李慶釗[26]的研究結(jié)果一致。本研究將所有數(shù)據(jù)納入分析，發(fā)現(xiàn)一期縫合和T管引流的患者在術(shù)后膽漏的發(fā)生上沒(méi)有明顯差異(P>0.05)，而膽總管直徑<1cm、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)得分≥2分、主刀手術(shù)獨(dú)立操作例數(shù)<30例是腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)后發(fā)生膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。膽總管直徑是術(shù)后膽總管是否發(fā)生狹窄的重要影響因素之一，而膽總管狹窄也更容易導(dǎo)致術(shù)后膽漏的發(fā)生。在Das等[6]研究中，膽總管直徑<8 mm是獨(dú)立的膽汁滲漏的危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果類(lèi)似。外科手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可以影響其胃腸功能的恢復(fù)，免疫能力和術(shù)后感染等，在本研究中通過(guò)引入MUST評(píng)估表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查并分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)得分≥2分即患者為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)易發(fā)生膽漏。主刀的技術(shù)水平毋庸置疑是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，這一點(diǎn)在肝膽外科的手術(shù)中體現(xiàn)的更為明顯，本研究結(jié)果證實(shí)主刀醫(yī)生如果操作例數(shù)較少，經(jīng)驗(yàn)不足則會(huì)顯著導(dǎo)致患者術(shù)后更易發(fā)生膽漏。王飛[27]研究指出，結(jié)石嵌頓、膽總管直徑<10 mm及術(shù)前低白蛋白血癥是腹腔鏡下膽總管一期縫合術(shù)后膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而本研究中缺少對(duì)術(shù)前血清白蛋白水平的監(jiān)測(cè)，希望今后有更多中心報(bào)道白蛋白指標(biāo)情況，從而更好的為臨床醫(yī)生提供參考。最后本研究通過(guò)以上3個(gè)指標(biāo)聯(lián)合建立預(yù)測(cè)模型，采用ROC對(duì)模型進(jìn)行檢驗(yàn)，其AUC值為0.785，95%CI為0.689～0.882，預(yù)測(cè)模型的效能較好。

綜上所述，本研究指出在臨床中，對(duì)于膽總管直徑<1 cm、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)得分≥2分的患者，或者由獨(dú)立操作手術(shù)例數(shù)<30例的醫(yī)生主刀時(shí)要警惕術(shù)后膽漏的發(fā)生，另外依靠本單中心經(jīng)驗(yàn)建立的預(yù)測(cè)模型效能較好，可以為臨床上預(yù)測(cè)術(shù)后膽漏的發(fā)生提供一定的參考。同時(shí)本研究也存在著局限性，盡管通過(guò)PSM調(diào)整了混雜因素的影響，但本研究為回顧性研究，兩組之間可能仍存在選擇偏差。對(duì)于患者膽總管本身十分狹窄，膽道存在嚴(yán)重炎癥的患者，無(wú)法確定患者膽道是否有殘留結(jié)石等情況下，要謹(jǐn)慎考慮是否采取一期縫合術(shù)。同時(shí)在臨床工作中，還應(yīng)考慮患者實(shí)際情況以及主刀的技術(shù)水平，決定采取何種手術(shù)方式。在保證引流通暢的同時(shí)做好感染的預(yù)防，大部分的輕度術(shù)后膽漏可以通過(guò)積極的保守治療，而一旦膽漏引發(fā)了嚴(yán)重感染，再次手術(shù)治療是較好的選擇[28]。