王水兵

（東明縣人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科，山東 菏澤，274500）

腎病綜合征是一種典型的腎病，患者有明顯的尿蛋白癥狀，且血漿白蛋白水平明顯下降，并伴有高脂血癥[1]。與年輕人相比，老年人有著更多引起腎病綜合征的危險因素，如糖尿病、高血壓、多發(fā)性骨髓瘤、腎小球腎病等[2]。針對腎病綜合征需要采取綜合治療方法，并結(jié)合不同患者的癥狀差異落實對癥支持治療，其中糖皮質(zhì)激素在腎病綜合征治療中發(fā)揮著重要作用，大部分年輕患者用藥效果較好，經(jīng)過規(guī)范治療，病情可痊愈或緩解，能夠取得理想效果[3]。臨床腎病綜合征老年患者使用常規(guī)激素藥物治療后，大多數(shù)患者治療效果不理想，可能是因為激素依賴或者自身遺傳因素的影響，使得腎病綜合征發(fā)展為老年激素抵抗型腎病綜合征（SRNS）[4]。SRNS 是指常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療8～12 周依舊無效或首次治療盡管有效，但是在病情復(fù)發(fā)后使用糖皮質(zhì)激素治療無效的腎病綜合征[5]。對于老年SRNS 通常可使用鈣調(diào)蛋白抑制劑加以治療，環(huán)磷酰胺對SNRS 患者也有一定的治療效果，但是存在腎臟損害風(fēng)險。他克莫司是一種免疫抑制類的藥物，具有高度免疫抑制作用，較環(huán)磷酰胺的免疫抑制效果更強(qiáng)，在治療老年SRNS 方面存在一定的潛力[6]。本研究結(jié)合東明縣人民醫(yī)院2020 年4 月—2021 年12 月收治的200例SRNS 患者，對其使用不同藥物治療的相關(guān)資料分析如下，旨在更好的指導(dǎo)老年SRNS 患者的綜合治療，發(fā)揮臨床參考價值，幫助患者恢復(fù)健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2021 年12 月東明縣人民醫(yī)院收治的200 例SRNS 患者作為研究對象，按照隨機(jī)抽簽法將患者分為對照組與觀察組，每組100 例。對照組男55 例，女45 例；年齡63～78 歲，平均年齡（68.58±1.25）歲；病程2～6 年，平均病程（4.25±0.40）年。觀察組男57 例，女43 例；年齡62～77 歲，平均年齡（68.60±1.28）歲；病程2～6 年，平均病程（4.29±0.41）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者對研究知情同意，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)東明縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《激素耐藥型腎病綜合征診治循證指南（2016）解讀》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)，實驗室檢查24 h 尿蛋白＞3.5 g，血漿白蛋白＜30 g/L，有典型高脂血癥、水腫表現(xiàn)，均規(guī)范用藥，連續(xù)3 個月使用糖皮質(zhì)激素藥物，治療結(jié)束后對應(yīng)的治療效果較差，癥狀明顯，治療效果不理想者；②年齡60～80 歲；③臨床診治與跟訪資料記錄完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對使用藥物存在過敏史者；②合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙、語言表達(dá)障礙、聽力障礙或者視力障礙者；③合并急危重癥、心肺肝器官功能不全，本身存在傳染性疾病，有潛在傳播風(fēng)險者；④在參與本研究前使用可能影響療效藥物者；⑤同時參與其它相關(guān)研究者；⑥不能配合檢查或?qū)嶒炇覚z查資料丟失者。

1.3 方法

所有患者均接受常規(guī)基礎(chǔ)治療。即抗凝、調(diào)節(jié)血脂治療，糖皮質(zhì)激素藥物選擇醋酸潑尼松（生產(chǎn)企業(yè)：天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020689，規(guī)格：5 mg×100 片/瓶），按照1 mg/kg 劑量用藥，2 d/次，用藥1 周后降低用藥劑量，調(diào)整為20 mg/次，治療4 周后以維持劑量用藥并逐步減少用藥，直至停止用藥。

對照組采用環(huán)磷酰胺（生產(chǎn)企業(yè)：Baxter Oncology GmbH，國藥準(zhǔn)字HJ20160467，規(guī)格：0.2 g），將0.2 g 環(huán)磷酰胺和20 mL 0.9%氯化鈉溶液充分混合并使其均勻，靜脈注射，2 d/次。連續(xù)用藥3 個月。

觀察組采用他克莫司（生產(chǎn)企業(yè)：國藥集團(tuán)川抗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083943，規(guī)格：1 mg）治療，初始用藥劑量為0.1 mg/（kg·d），口服用藥，提醒患者需要在餐后2 h 或者餐前1 h 服用藥物。在使用他克莫司治療過程中，注意對患者的血藥濃度監(jiān)測，結(jié)合血藥濃度監(jiān)測結(jié)果逐步減少用藥劑量，并保證患者治療期間的血藥濃度維持在5～10 μg/L。連續(xù)用藥3 個月后停止用藥。在用藥初期，醫(yī)務(wù)人員需要做好患者的用藥指導(dǎo)，保證患者規(guī)范與合理用藥，做好患者用藥的隨訪工作，告知患者在用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者相關(guān)不良反應(yīng)的處理措施。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組綜合治療效果。通過患者治療后腎功能、水腫癥狀、血漿白蛋白、尿蛋白水平等予以評價[8]。腎功能恢復(fù)正常，相關(guān)癥狀消失，血漿白蛋白＞35 g/L，24 h 尿蛋白＜0.3 g/L則為顯效；腎臟功能輕度異常，有輕微癥狀表現(xiàn)，血漿白蛋白30～35 g/L，24 h 尿蛋白3～3.5 g/L 則為有效；腎功能異常，癥狀明顯，血漿白蛋白＜30 g/L，24 h 尿蛋白＞3.5 g/L 則為無效，治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②比較兩組患者治療后實驗室指標(biāo)。于空腹條件下采集患者肘部靜脈血5 mL，常規(guī)離心機(jī)處理，以3 000 r/min離心5 min，離心處理后選擇上層血清，通過美國貝克曼庫爾特AU5800 系列全自動生化分析儀檢測總膽固醇；血清白蛋白檢測使用全自動生化儀檢測，其中總膽固醇正常值＜5.18 mmol/L；血清白蛋白正常值40～55 g/L；尿蛋白正常值0～150 mg/24 h。

③比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)，不良反應(yīng)發(fā)生率=（胃腸道反應(yīng)+脫發(fā)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者綜合治療效果比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者綜合治療效果比較 [n（%）]

2.2 兩組患者治療后實驗室指標(biāo)比較

治療后，觀察組血清白蛋白高于對照組，觀察組總膽固醇、24 h 尿蛋白低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后實驗室指標(biāo)比較 （）

表2 兩組患者治療后實驗室指標(biāo)比較 （）

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生情況與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者在出現(xiàn)不良反應(yīng)后，通過降低用藥劑量以及對癥支持治療，患者不良反應(yīng)逐步緩解。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

3.1 患者治療效果分析

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率96.00%高于對照組的88.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示他克莫司對老年SRNS 治療效果更好。本研究對照組患者治療使用環(huán)磷酰胺為現(xiàn)階段老年SRNS 治療的主要藥物。環(huán)磷酰胺屬于烷化劑，可較好地抑制T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、NK 細(xì)胞，進(jìn)一步抑制細(xì)胞免疫、體液免疫，整體免疫抑制作用較強(qiáng)，有利于穩(wěn)定患者病情，加快患者癥狀緩解[9-10]。盡管環(huán)磷酰胺在老年SRNS 治療方面的效果尚可，但是容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，且存在腎臟損害風(fēng)險，長時間用藥也會在無形中加重患者病情，影響實際臨床應(yīng)用效果[11-12]。本研究觀察組患者使用他克莫司，該藥物能夠結(jié)合并抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶，影響信號傳導(dǎo)過程，有效預(yù)防相關(guān)淋巴因子基因的轉(zhuǎn)入，發(fā)揮更好的免疫抑制效果[13-14]。他克莫司可依靠更強(qiáng)的免疫抑制效果，避免免疫因子等對腎小球的損害，幫助患者改善癥狀，提升綜合療效。

國內(nèi)有報道指出，老年人群中腎病綜合征有較高的發(fā)病率，原發(fā)性腎病綜合征發(fā)病同免疫因素有一定的相關(guān)性，治療過程中需要重視免疫抑制劑的使用[15-16]。將大劑量糖皮質(zhì)激素藥物用于患者的短期治療，然后逐漸減少藥物用量，依靠短期增加糖皮質(zhì)激素藥物用量增強(qiáng)藥物效果，更好的達(dá)到抗感染目的，能夠在一定程度上幫助患者緩解癥狀。在老年SRNS 治療的同時，糖皮質(zhì)激素沖擊療法還需要配合其他藥物，依靠不同藥物的協(xié)同作用共同提升療效。病情嚴(yán)重者需要采取激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，通過激素和免疫抑制劑的聯(lián)合使用，提升綜合療效，改善患者癥狀。

3.2 患者治療后實驗室指標(biāo)分析

治療后，觀察組血清白蛋白高于對照組，總膽固醇、24 h尿蛋白低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腎病綜合征患者因為相關(guān)因素影響，致使自身的腎小球受到不同程度的破壞，造成大量白蛋白排出體外，使得尿液中的白蛋白增加，直觀表現(xiàn)為尿蛋白水平較高，且機(jī)體自身的白蛋白含量水平下降[17-18]。與此同時，老年SRNS 因為疾病的原因，使得大量蛋白從腎臟丟失，蛋白丟失會引起血清蛋白含量水平下降，蛋白主要來源于肝臟，為補(bǔ)充體內(nèi)的蛋白，肝臟會增加蛋白產(chǎn)生，而這個過程中同時還會產(chǎn)生膽固醇，致使患者整體膽固醇水平升高[19]。通過對老年SRNS 患者采取綜合治療，依靠所使用的藥物，可幫助患者改善腎臟損傷，從而改善蛋白流失情況，促進(jìn)體內(nèi)血清蛋白增加，減少尿液中的白蛋白，改善肝臟產(chǎn)生蛋白現(xiàn)狀，減少膽固醇的產(chǎn)生，促進(jìn)實驗室相關(guān)指標(biāo)的有效改善。

3.3 治療安全性分析

觀察組用藥不良反應(yīng)發(fā)生率6.00%與對照組的5.00%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示他克莫司與環(huán)磷酰胺均可保證用藥安全性。胡泰然等[20]的研究指出，他克莫司能促進(jìn)老年SRNS 治療期間產(chǎn)生相關(guān)抗體，依靠自身抗體更好地發(fā)揮作用，保證療效，能夠保證患者在整個治療過程中的安全性，保證患者用藥安全。

綜上所述，老年SRNS 使用他克莫司治療具有可行性，有利于改善患者的實驗室指標(biāo)，并可保證用藥安全性，值得臨床應(yīng)用。