鄢戀梅 夏曉艷 譚繼平 龔 雪 謝 冰 譚莉莉 林曉芬鄭國堯 雷微 嚴若芬 劉 華

（1.湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院康復醫(yī)學科，湖北 恩施，445000；2.湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院護理部，湖北 恩施，445000；3.湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院科教部，湖北 恩施，445000）

腦卒中后常見并發(fā)癥之一為吞咽障礙，輕者嗆咳，影響進食，重者引發(fā)吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥，不利于其預后，甚至導致患者死亡[1-2]。為此及時評估腦卒中吞咽障礙情況，早期進行康復訓練一直是臨床工作重點[3-5]。臨床護理路徑以工作生產(chǎn)程序化管理為依據(jù)，結合現(xiàn)代臨床護理適當調(diào)整，針對某一疾病制訂出最恰當?shù)恼w照護計劃，具有標準化、高效率的特點，能有效減少資源浪費，促進患者順利康復。康復訓練是促進腦卒中吞咽障礙改善的重要手段。本研究將臨床護理路徑與早期康復訓練有機結合，對2021 年1 月—2021年12 月湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院收治的46 例腦卒中吞咽障礙患者制訂實施早期康復訓練路徑，效果令人滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月—2021 年12 月湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院收治的92 例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象。按照隨機抽簽法將患者分為試驗組和對照組，每組46 例。試驗組中，男性33 例，女性13 例；年齡31～84 歲，平均年齡（58.13±13.15）歲；卒中類型：腦梗死24 例，腦出血22 例；飲水試驗分級：Ⅲ級25 例，IV 級15 例，V 級6 例。對照組中，男性30 例，女性16 例；年齡37～80 歲，平均年齡（54.48±12.15）歲；卒中類型：腦梗死18 例，腦出血28 例；飲水試驗分級：Ⅲ級23 例，IV 級16 例，V 級7 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情并自愿參與本研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)臨床表現(xiàn)、飲水試驗、醫(yī)學影像學檢查等確診為腦卒中后伴吞咽障礙，且符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準[6]，經(jīng)頭顱MRI 或CT 檢查證實；②初次發(fā)病，飲水試驗至少Ⅲ級；③意識清楚，配合完成飲水試驗、相關量表測評；④生命體征穩(wěn)定。

排除標準：①患者有視聽障礙、認知異常；②合并其他影響吞咽功能疾病者；③其他臟器功能損害明顯者；④有局部咽喉病變、腫瘤者；⑤嚴重合并癥、昏迷者；⑥配合度差、中途退出、資料不全者。

1.3 方法

對照組采取常規(guī)早期康復訓練。住院期間僅由康復治療師對患者進行吞咽訓練，教會患者吞咽操練習（口腔期、咽期、發(fā)音訓練等），拉舌訓練，空咀嚼空吞咽練習，咽喉部冰刺激，低頻吞咽電刺激治療。

試驗組則實施早期康復訓練路徑模式。包括：①組建臨床護理路徑式早期康復訓練小組，成員包括科室主任、護士長、治療師、護理人員（康復?？谱o士及在康復科工作5 年以上的護士），根據(jù)腦卒中吞咽障礙患者臨床癥狀制訂個性化康復護理路徑，且嚴格按照計劃實施，適時評價效果，對計劃及時調(diào)整，確保按時按量完成護理內(nèi)容。②加強小組成員臨床護理路徑、早期吞咽功能訓練相關知識學習，由護士長及康復護理?？谱o士通過示范、多媒體教育等方式進行技能培訓，規(guī)范吞咽功能訓練操作流程及訓練方法。對臨床康復護理路徑內(nèi)容、記錄、注意事項、問題處理等詳細講解，全面提高小組成員臨床康復護理路徑實施綜合能力和執(zhí)行能力。③參考教材、文獻及臨床實踐經(jīng)驗，制訂科學的腦卒中吞咽障礙患者臨床康復護理路徑表。見表1。④小組成員每天按照路徑表執(zhí)行康復計劃及護理內(nèi)容，對完成內(nèi)容打鉤，簽上執(zhí)行人員名字，對未完成內(nèi)容進行交接，由下一班護士完成治療，護士長適時檢查臨床護理路徑表執(zhí)行及落實情況，每周評估實施效果，并根據(jù)存在的問題，有針對性的修訂或調(diào)整路徑表，同時通過獎懲制度、監(jiān)督人員設立等方式督導小組成員按時完成任務。另針對不同患者，按照康復效果對路徑表內(nèi)容、執(zhí)行時間合理調(diào)整。

表1 臨床康復護理路徑表

1.4 觀察指標

①吞咽功能恢復效果：通過日本洼田俊夫飲水試驗評價，分為Ⅰ級（可1 次喝完，不存在噎嗆）、Ⅱ級（至少2 口喝完，不存在噎嗆）、Ⅲ級（可1 次喝完，但存在噎嗆）、Ⅳ級（至少2 口喝完，存在噎嗆）與Ⅴ級（易噎嗆，難以全部喝完）共5 個等級[7]。顯效：入院第28 天飲水試驗Ⅰ級；好轉：飲水試驗Ⅱ級；無效：飲水試驗Ⅲ級或以上?？傆行?（顯效+好轉）例數(shù)/總例數(shù)×100%；②神經(jīng)功能恢復：入院第1 天、入院第28 天通過美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評價，共11 個項目，滿分0～42 分，分數(shù)越低提示神經(jīng)功能損傷越輕；③標準吞咽功能評價量表（SSA）：包括臨床檢查、吞咽5 mL 水3 次、吞咽60 mL 水（待患者正常吞咽5 mL 水至少2 次后方可進行）三項，入院第1 天、入院第28 天測評，總分18～46 分，分數(shù)越低提示吞咽功能越好；④住院期間吸入性肺炎：依據(jù)臨床表現(xiàn)（如體溫、咳嗽）、血常規(guī)檢查、胸部X 線片或CT 檢查綜合評估；⑤日常生活能力量表（ADL）：包括穿衣、如廁等共10 項內(nèi)容，總評分0～100 分，分數(shù)越高提示生活能力越好，入院第1 天、第28 天測評。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計整理分析，計量資料采用（）表示，進行t 檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者吞咽功能恢復效果比較

試驗組患者吞咽功能恢復總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者吞咽功能恢復效果比較 [n（%）]

2.2 兩組患者NIHSS 評分比較

干預前，兩組患者NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者NIHSS 評分比干預前均明顯下降，且試驗組NIHSS 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者NIHSS 評分比較 （，分）

表3 兩組患者NIHSS 評分比較 （，分）

2.3 兩組患者SSA 評分比較

干預前，兩組患者SSA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組SSA 評分比干預前均明顯下降，且試驗組SSA 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者SSA 評分比較 （，分）

表4 兩組患者SSA 評分比較 （，分）

2.4 兩組患者ADL 評分比較

干預前，兩組ADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組ADL 評分比干預前均明顯上升，且試驗組干預后ADL 評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者ADL 評分比較 （，分）

表5 兩組患者ADL 評分比較 （，分）

2.5 兩組患者住院期間吸入性肺炎發(fā)生情況比較

試驗組吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者住院期間吸入性肺炎發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

腦卒中后吞咽障礙會對患者生理、心理造成不同程度的影響[8-9]。生理上吞咽障礙可能會引發(fā)肺部感染、營養(yǎng)不良等，增加患者痛苦的同時延長其康復時間；心理上患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁、害怕進食等不良情緒，會影響其配合治療及護理依從性，不利于健康恢復和患者預后改善。為此加強腦卒中吞咽障礙患者實施臨床護理路徑干預具有十分重要的意義。

目前，臨床上針對腦卒中吞咽障康復方法研究較多[10-11]。吳靈君等[12]通過與基礎吞咽功能康復鍛煉比較，表明加以運動想象聯(lián)合電刺激治療能更好地改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能，減少吸入性肺炎發(fā)生。廖喜琳等[13]研究認為康復訓練能促進老年腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能較好的恢復。林小吉[14]通過與常規(guī)護理比較，康復訓練能明顯提高腦卒中吞咽障礙患者吞咽能力。早期康復訓練路徑模式均以患者病情、需求為依據(jù)，由專業(yè)或資深專家共同設計路徑表，規(guī)定時間內(nèi)完成相關內(nèi)容，工作效率高。與傳統(tǒng)護理存在明顯不同，其指導全程護理工作，涉及到營養(yǎng)科、康復科等多種學科，能充分發(fā)揮各學科優(yōu)勢，綜合服務于患者。

本研究結果顯示，相比常規(guī)康復訓練，早期康復訓練路徑實施能明顯改善患者吞咽能力，促進其吞咽功能良好恢復，與楊榮霞[3]研究結果相符。這可能與康復路徑在規(guī)定時間內(nèi)，按照時間、順序?qū)颊唛_展循序漸進的康復功能訓練，且保證康復訓練的連續(xù)性、完整性和有效性有關。臨床上吞咽障礙患者易發(fā)生營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良會對患者神經(jīng)功能恢復造成不良影響。本研究結果顯示，相比常規(guī)康復訓練，臨床康復護理路徑能明顯減輕患者神經(jīng)功能缺損，這與早期康復訓練路徑較好的改善患者吞咽功能，促其更好的攝入營養(yǎng)物，改善機體營養(yǎng)狀況，避免或減少吸入性肺炎等發(fā)生有關。本研究還發(fā)現(xiàn)，早期康復訓練路徑實施能明顯提高患者日常生活能力，這與康復訓練內(nèi)容、作用有關。另外，早期康復訓練路徑能明顯降低吸入性肺炎發(fā)生率，這可能與臨床康復護理路徑中適時評估康復效果，根據(jù)誤吸原因預防性的干預，及時調(diào)整路徑內(nèi)容有關。

綜上所述，早期康復訓練路徑能明顯改善腦卒中吞咽障礙患者神經(jīng)功能缺損、吞咽功能及日常生活能力，能顯著減少吸入性肺炎發(fā)生。