楊朝軍

（泰州市姜堰中醫(yī)院影像科，江蘇 泰州，225500）

肺部磨玻璃結(jié)節(jié)是一種影像學(xué)概念，在薄層CT 上表現(xiàn)為密度輕度增加，表現(xiàn)為霧狀密度陰影，其內(nèi)支氣管與血管紋理仍可顯示的結(jié)節(jié)。臨床中，將肺部磨玻璃結(jié)節(jié)分為良性與惡性，由于性質(zhì)不同，病因不同，治療對策也有差異。良性肺部磨玻璃結(jié)節(jié)誘因多為真菌感染、肺部炎癥及炭末沉積，惡性病變則包含早期肺腺癌，較小的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)可為不典型腺瘤樣增生與原位腺癌，由于疾病形成無明顯臨床癥狀表現(xiàn)與體征，無法引起患者重視，惡性結(jié)節(jié)患者若未能及時開展治療，預(yù)后效果不理想，甚至還可引發(fā)死亡。當(dāng)前，臨床對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性鑒別多選擇病理結(jié)果判定，但其屬于有創(chuàng)操作，而且取樣可引發(fā)患者機(jī)體不適，甚至還存在一定危險性。有相關(guān)研究表明，高分辨CT 檢查通過CT 征象，比如毛刺征、分葉征、囊狀透亮影及密度等可鑒別肺部磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性[1]。近年來，醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步與發(fā)展，高分辨CT 檢查在臨床中應(yīng)用率逐步提升，而且其屬于無創(chuàng)操作，為肺部磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性鑒別提供新的診斷方向，而且深獲臨床醫(yī)師認(rèn)可與滿意[2-3]。因此，本研究針對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性應(yīng)用高分辨CT 進(jìn)行鑒別診斷，分析其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月—2021 年7 月泰州市姜堰中醫(yī)院收治的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)患者60 例，男性34 例，女性26 例；年齡60～87 歲，平均年齡（74.42±2.43）歲。患者均知情并同意研究內(nèi)容。研究獲得泰州市姜堰中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過病理檢查與手術(shù)結(jié)果明確診斷；②臨床資料較為完善。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①聽覺障礙者、語言溝通障礙者；②中途退出者或更改診斷方案者、不配合者；③惡性疾病，特別是存在惡性腫瘤并發(fā)轉(zhuǎn)移者；④傳染性疾病者；⑤精神疾病者；⑥嚴(yán)重感染性疾病者；⑦肺部兩側(cè)多發(fā)性磨玻璃結(jié)節(jié)者。

1.3 方法

對所有患者實(shí)施高分辨率CT 檢測，選擇Asteion4 排螺旋CT 機(jī)實(shí)施檢查，調(diào)整相關(guān)參數(shù)，比如電流為130 mA、層厚7 mm、管電壓120～149 kV，層厚1.5 mm。同時，在檢查前，先對患者實(shí)施必要性指導(dǎo)，向其講解高分辨率CT 檢測流程和檢測期間相關(guān)注意事項(xiàng)，并指導(dǎo)其開展呼吸訓(xùn)練等，相關(guān)工作準(zhǔn)備齊全后，指導(dǎo)患者保持仰臥位姿勢，實(shí)施平掃，獲取結(jié)節(jié)原始數(shù)據(jù)，掃描患者胸部范圍，再通過容積再現(xiàn)、最大密度投影等技術(shù)獲取多方位、多平面圖像。

手術(shù)病理檢查流程：通過高分辨率CT 檢測肺部磨玻璃結(jié)節(jié)所在位置，并分析結(jié)節(jié)相關(guān)數(shù)據(jù)，從而制訂個性化手術(shù)方案，將病理組織取出后，送檢，將組織用石蠟包埋切片，通過顯微鏡實(shí)施組織學(xué)檢查，若有必要可實(shí)施免疫組織化學(xué)法檢查、電子顯微鏡檢查。

為確保檢查順利性與安全性，在檢查期間對患者實(shí)施宣教，告知其高分辨CT 檢測流程與手術(shù)病理檢查流程，詳細(xì)介紹相關(guān)注意事項(xiàng)，針對患者在疾病、檢查方面的疑問進(jìn)行全面解答，安撫患者的負(fù)性情緒，督促家屬多安撫、多支持患者，詳細(xì)告知其疾病具體治療對策，即使確診，也可有多種方案治療，讓其不必過于緊張，身心放松，保持良好的檢查依從性與配合度，還可縮短診斷時間，確保診斷舒適度，保障診斷結(jié)果精確，從而予以臨床醫(yī)師更全、更科學(xué)的診斷依據(jù)，保障臨床方案科學(xué)化、合理化、高效化。

1.4 觀察指標(biāo)

以手術(shù)病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，判定高分辨CT 檢查對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷準(zhǔn)確率。同時，分析良性肺部磨玻璃結(jié)節(jié)與惡性肺部磨玻璃結(jié)節(jié)影像學(xué)征象是否存在差異性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)加以分析與處理，計數(shù)資料用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過ROC 曲線分析病灶直徑鑒別良惡性結(jié)節(jié)最佳界值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 高分辨CT 診斷準(zhǔn)確率分析

高分辨CT 在肺部磨玻璃結(jié)節(jié)診斷中，陽性預(yù)測值為72.34%（34/47），陰性預(yù)測值為84.62%（11/13），診斷準(zhǔn)確度為75.00%（45/60），診斷靈敏度為94.44%（34/36），診斷特異度為45.83%（11/24）。見表1。

表1 高分辨CT 診斷結(jié)果 （例）

2.2 肺部磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性高分辨CT 影像學(xué)征象的比較

惡性肺部磨玻璃結(jié)節(jié)與良性肺部磨玻璃結(jié)節(jié)在病灶形態(tài)、病灶大小、血管束征、空泡征、胸膜凹陷征方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；惡性肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的分葉征、毛刺征、囊狀透亮影、密度混合、病灶界面模糊發(fā)生率高于良性肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 肺部磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性高分辨CT 影像學(xué)征象的比較 [n（%）]

2.3 ROC 曲線分析結(jié)果

良惡性病變病灶直徑最佳界限為0.946 cm，曲線下面積為0.069，診斷敏感度為95.11%，特異度為44.41%。見圖1。

圖1 病灶直徑對良惡性病灶診斷ROC 曲線

3 討論

肺部結(jié)節(jié)發(fā)病原因尚未明確，一般認(rèn)為與結(jié)核桿菌感染、炎性反應(yīng)、抗體功能亢進(jìn)、煙酒刺激、呼吸道感染等因素有關(guān)，具良惡性質(zhì)之分。在肺部結(jié)節(jié)臨床診斷中，目前以實(shí)驗(yàn)室檢查、X 線檢查、CT 檢查、病理組織活檢等為主。病理組織活檢為肺部結(jié)節(jié)診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但診斷用時較長，操作相對復(fù)雜，且患者若為良性結(jié)節(jié)，可能會出現(xiàn)過度診斷情況，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加患者診斷經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，在對肺部結(jié)節(jié)臨床診斷中，影像學(xué)為主要診斷方式。其中X 線片為基礎(chǔ)篩查方案，具有操作簡單、診斷用時短等優(yōu)勢，但診斷分辨率相對較低，對疾病早期病變診斷難度相對較大，易出現(xiàn)誤診、漏診等。CT 診斷為肺部結(jié)節(jié)最主要診斷辦法，且隨著CT 診斷臨床發(fā)展，CT 診斷分辨率逐漸提升，其中高分辨率CT 在臨床應(yīng)用頻率逐漸提升，具有診斷靈敏度高、準(zhǔn)確度高等優(yōu)勢。

高分辨CT 的特點(diǎn)是薄層大矩陣，可以觀察到病灶的超微結(jié)構(gòu)，主要用于小占位性病變的鑒別診斷，比如用于肺部疾病的進(jìn)一步篩查，掃描層薄，有利于發(fā)現(xiàn)氣管、間質(zhì)血管內(nèi)小灶病變的形態(tài)以及周邊的關(guān)系，而且空間分辨率較高，肺組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)能被清晰地顯示，可達(dá)到與大體標(biāo)本相似的顯示效果。此外，此診斷方案具有高分辨率、高質(zhì)量圖像，其屬于無創(chuàng)活體成像技術(shù)檢測，具有敏感性強(qiáng)等特征，這對臨床疾病判定、治療及調(diào)整治療方案等方面有著積極的影響，故此次對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)鑒別診斷，選擇高分辨CT。

肺部磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)生率較高，由于肺部磨玻璃病變是一種基于密度改變的影像學(xué)表現(xiàn)，引起肺泡腔充氣程度的任何改變均可在CT 影像上形成磨玻璃病變，多數(shù)肺部磨玻璃病變均為良性，類圓形肺部磨玻璃病變稱為肺部磨玻璃結(jié)節(jié)[4-5]。由于肺癌是近年來臨床中發(fā)生率較高的惡性腫瘤，盡早檢出肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，對肺癌可達(dá)到理想的防治目的[6-7]。

肺部磨玻璃結(jié)節(jié)具有局部病灶密度高等特征，不易對病灶周圍的支氣管、血管結(jié)構(gòu)產(chǎn)生遮擋，其屬于局部性病灶，臨床癥狀主要表現(xiàn)為磨玻璃陰影[8-9]。隨著影像學(xué)技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步與發(fā)展，針對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)可選擇高分辨CT 檢查，影像學(xué)特點(diǎn)為存在明顯的局部病灶，針對肺部良性結(jié)節(jié)或惡性結(jié)節(jié)有一定鑒別價值，還可檢出胸膜病變、肺部彌散性疾病、氣道病變等，也可清晰顯示肺部較小病灶、微小結(jié)節(jié)，而且高分辨CT 針對肺腺癌檢出率較高[10-11]。

本研究結(jié)果部分?jǐn)?shù)據(jù)提示，高分辨CT 診斷準(zhǔn)確率接近手術(shù)病理檢測結(jié)果，誤診率與漏診率較低，能夠有效判定肺部磨玻璃結(jié)節(jié)是良性或惡性，為制訂臨床治療方案提供有效參考依據(jù)，從而快速抑制病情發(fā)展，提高患者日常生活水平。肺部磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性在病灶形態(tài)、病灶大小、是否有血管束征、是否有空泡征、是否有胸膜凹陷征方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；肺部磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性在是否有分葉征、是否有毛刺征、是否有囊狀透亮影、密度、病灶界面方面存在差異性[12]。提示肺部磨玻璃結(jié)節(jié)有分葉征、有毛刺征、有囊狀透亮影、密度為混合、病灶界面模糊均為惡性的主要判定指標(biāo)，特別是分葉征與毛刺征對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)惡性鑒別敏感性強(qiáng)。分葉是結(jié)節(jié)凹凸不平，導(dǎo)致多個結(jié)節(jié)融合，從病理學(xué)角度考慮，腫瘤邊緣的組織結(jié)構(gòu)存在一定差異性，生長速度各有不同，進(jìn)而產(chǎn)生分葉，而且肺部結(jié)構(gòu)血管與支氣管可影響腫瘤的生長，從而產(chǎn)生分葉狀態(tài)。其受到支氣管、淋巴等侵入，從而產(chǎn)生放射狀纖維化條影，形成毛刺。根據(jù)病灶是否有實(shí)性成分，可將其判定為混合型肺部磨玻璃結(jié)節(jié)與單純性肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，但混合型發(fā)生惡性病變概率更高。在高分辨CT 影像上顯示，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)部或者邊緣出現(xiàn)形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則含氣透亮影，則稱為囊狀透亮影，臨床也將其稱為假太空征，是因附著在肺泡壁的腫瘤細(xì)胞脫落，導(dǎo)致引流支氣管阻塞，形成肺泡，甚至為次級小葉囊狀擴(kuò)張，病灶結(jié)節(jié)光整或模糊是鑒別肺部磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性的重要指標(biāo)之一，惡性病灶邊界多為模糊。多名研究者認(rèn)為，高分辨CT檢查用于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性鑒別價值高，可滿足臨床診斷需求[13-14]。但在本研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用高分辨CT 對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)整體良惡性質(zhì)鑒別診斷中，可基本滿足診斷需求，但診斷特異度偏低，即在診斷中假陽性檢出率偏高，易出現(xiàn)誤診，需接受病理組織檢查確定結(jié)節(jié)性質(zhì)，可能會增加過度診斷情況。且在研究中發(fā)現(xiàn)，2 例惡性患者出現(xiàn)漏診，會影響患者疾病診斷及治療及時性、準(zhǔn)確性，影響預(yù)后。因此，在實(shí)際臨床肺部磨玻璃結(jié)節(jié)診斷中，可將高分辨CT 作為肺部X線片補(bǔ)充篩查診斷方式，若患者經(jīng)高分辨CT 診斷為惡性結(jié)節(jié)，或高度疑似惡性結(jié)節(jié)患者，建議聯(lián)合開展多方面檢查，包括病史、臨床特征、多種影像學(xué)檢查，必要時開展病理組織篩查，以保證診斷準(zhǔn)確性，滿足臨床治療及預(yù)后評估需求。

綜上所述，高分辨CT 檢查用于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的臨床應(yīng)用價值顯著，有分葉征、毛刺征、囊狀透亮影、密度為混合、病灶界面模糊均為肺部磨玻璃結(jié)節(jié)惡性的主要判定指標(biāo)，疾病檢出率高為臨床診治提供有效依據(jù)。