裴玉平

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州，221000）

術(shù)后譫妄多由手術(shù)與麻醉導(dǎo)致，屬于急性腦功能活動(dòng)失調(diào)的一種，患者常表現(xiàn)為言語(yǔ)紊亂、煩躁不安、意識(shí)清晰度下降，同時(shí)可伴有急性認(rèn)知障礙或定向力障礙等[1]。結(jié)腸癌根治術(shù)是臨床上常見(jiàn)手術(shù)方式，然而老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較高，同時(shí)術(shù)后譫妄的發(fā)生對(duì)患者早期康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響，所以，降低結(jié)腸癌老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率成為臨床麻醉研究的熱點(diǎn)內(nèi)容。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定作為高選擇性腎上腺素受體激動(dòng)劑，在一定程度上可對(duì)機(jī)體神經(jīng)功能產(chǎn)生保護(hù)作用，然而針對(duì)老年結(jié)腸癌患者腰方肌區(qū)域神經(jīng)阻滯前應(yīng)用右美托咪定是否能夠降低術(shù)后譫妄發(fā)生率尚無(wú)明確定論[2]。因此，為了減輕結(jié)腸癌患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，本研究探討右美托咪定配合腰方肌區(qū)域神經(jīng)阻滯對(duì)老年結(jié)腸癌患者術(shù)后譫妄的影響，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2021 年1 月—2022 年6 月收治的80 例老年結(jié)腸癌患者，隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40 例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究獲得徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所納入患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知曉并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料對(duì)比 [n（%）/（）]

表1 兩組一般資料對(duì)比 [n（%）/（）]

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均確診為結(jié)腸癌，且符合手術(shù)治療指征[3]；②無(wú)麻醉禁忌；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)[4]；④年齡≥60 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫功能障礙者；②對(duì)麻醉藥物不耐受者；③合并惡性腫瘤者；④合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；⑤合并認(rèn)知功能障礙者；⑥合并其他疾病導(dǎo)致的神經(jīng)損傷者；⑦有精神類疾病史或近期使用過(guò)抗精神類疾病藥物者。

1.3 方法

所有患者均實(shí)施全身麻醉聯(lián)合腰方肌區(qū)域阻滯，具體方法：一次靜脈注射咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg，舒芬太尼[生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg（按C22H30N2O2S 計(jì)）]0.5～0.6 μg/kg，依托咪酯（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.3～0.4 mg/kg，羅庫(kù)溴銨（生產(chǎn)企業(yè)：浙江仙琚制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20123188，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）0.9 mg/kg。應(yīng)用超聲引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)腰方肌阻滯麻醉，麻醉誘導(dǎo)在阻滯20 min 之后進(jìn)行，擺正患者體位，應(yīng)用2%利多卡因（生產(chǎn)企業(yè)：上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H31021071，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）進(jìn)行局部浸潤(rùn)性麻醉處理，使用22G 120 mm 的神經(jīng)刺激針在探頭后方進(jìn)入，并通過(guò)患者的前內(nèi)側(cè)直到腰方肌后側(cè)背闊肌位置，延伸到胸腰筋膜中厚層，回抽無(wú)血后注射濃度為0.3%25 mL羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg），對(duì)側(cè)應(yīng)用同樣的步驟進(jìn)行腰方肌阻滯。術(shù)中依次靜脈輸注瑞芬太尼[生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20143314，規(guī)格：1 mg（按C20H28N2O5計(jì)）]0.5～1.5 μg/（kg·min），丙泊酚（生產(chǎn)企業(yè)：Fresenius Kabi AB，批準(zhǔn)文號(hào) HJ20170306，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）100～120 μg/（kg·min）進(jìn)行麻醉維持，間斷注射順苯磺阿曲庫(kù)銨[生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060869，規(guī)格：10 mg（按C53H72N2O12計(jì)）]0.1～0.2 μg/（kg·min）維持肌肉松弛。

觀察組在腰方肌區(qū)域阻滯前12 min 使用右美托咪定[生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20110085，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg（按C13H16N2計(jì)）]靜脈泵注，配成1 μg/mL 濃度，劑量為1 μg/kg，而對(duì)照組患者應(yīng)用等量0.9%氯化鈉溶液靜脈泵注。

1.4 觀察指標(biāo)

①生命體征：觀察并記錄患者不同時(shí)間舒張壓（SBP）、收縮壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）水平，其中包括入室時(shí)的基礎(chǔ)值（T1），開(kāi)始鎮(zhèn)靜時(shí)（T2），入鏡時(shí)（T3），檢查結(jié)束時(shí)（T4）4 個(gè)不同時(shí)間。②疼痛情況：觀察并記錄兩組患者術(shù)后2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h 靜息狀態(tài)下的視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分和術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分，滿分為10 分，評(píng)分越高越疼痛。③不良反應(yīng)與譫妄：觀察并記錄兩組患者心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥、低血壓等不良反應(yīng)以及術(shù)后3 d 內(nèi)譫妄發(fā)生率。譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)水平改變；思維紊亂；注意力不集中；急性病情反復(fù)波動(dòng)。合并意識(shí)水平改變、思維紊亂、注意力不集中或意識(shí)水平改變、思維紊亂、急性病情反復(fù)波動(dòng)可判定為譫妄[5]。不良反應(yīng)發(fā)生率=（心動(dòng)過(guò)緩+低氧血癥+低血壓）例數(shù)/總例數(shù)×100%。譫妄發(fā)生率=譫妄發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間生命體征對(duì)比

兩組患者T1SBP、DBP、MAP、HR 對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者同組間T1、T2、T3、T4SBP、DBP、MAP、HR 對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組T1—T2SBP、DBP、MAP、HR 水平降低，T3升高，T4恢復(fù)平穩(wěn)，且觀察組T2SBP、DBP、MAP 水平高于對(duì)照組，T3SBP、DBP、HR 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間生命體征對(duì)比 （）

表2 兩組不同時(shí)間生命體征對(duì)比 （）

續(xù)表2 兩組不同時(shí)間生命體征對(duì)比 （）

續(xù)表2 兩組不同時(shí)間生命體征對(duì)比 （）

注：1 mm Hg≈0.133 kPa。

2.2 兩組靜息狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS 評(píng)分以及疼痛持續(xù)時(shí)間對(duì)比

兩組患者術(shù)后2～12 h 靜息狀態(tài)VAS 評(píng)分升高，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者術(shù)后12～48 h 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分逐漸降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組靜息狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS 評(píng)分以及疼痛持續(xù)時(shí)間對(duì)比 （）

表3 兩組靜息狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS 評(píng)分以及疼痛持續(xù)時(shí)間對(duì)比 （）

2.3 兩組術(shù)后譫妄與不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

兩組患者心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)與譫妄發(fā)生情況對(duì)比 [n（%）]

3 討論

譫妄常見(jiàn)于老年患者，屬于臨床綜合征的一種。研究發(fā)現(xiàn)，老年患者接受大型腹部手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生率達(dá)10%～40%[6]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為譫妄的發(fā)生機(jī)制與神經(jīng)傳遞、應(yīng)激以及炎癥等相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，睡眠紊亂、術(shù)后疼痛、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥以及麻醉方式均為術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)因素[7]。臨床發(fā)現(xiàn)，采用右美托咪定輔助麻醉可減少術(shù)后譫妄發(fā)生率[8]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，有著獨(dú)特的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，幾乎不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象[9]。因此，本研究對(duì)老年結(jié)腸癌患者采取右美托咪定配合腰方肌區(qū)域神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉，希望能夠?yàn)樾g(shù)后譫妄預(yù)防提供參考意見(jiàn)。

本研究結(jié)果表明，觀察組同組間T1、T2、T3、T4SBP、DBP、MAP、HR 對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組T1—T2SBP、DBP、MAP、HR 水平降低，T3升高，T4恢復(fù)平穩(wěn)，且觀察組T2SBP、DBP、MAP 水平高于對(duì)照組，T3SBP、DBP、HR 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此證明，右美托咪定配合腰方肌區(qū)域神經(jīng)阻滯能夠穩(wěn)定患者血壓與心率等生命體征，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。這可能是因?yàn)檠郊^(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉能夠準(zhǔn)確定位腰方肌后將麻醉藥物注入到腹橫肌肌群與腰方肌連接處，從而使麻醉藥物在腰方肌表面擴(kuò)散，擴(kuò)散到筋膜旁間隙產(chǎn)生椎旁阻滯效果，讓患者在全麻之前產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，之后再配合全身麻醉，能夠進(jìn)一步減少患者由于術(shù)中操作所帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[10]。另外，在誘導(dǎo)前配合右美托咪定后，能夠抑制交感神經(jīng)活性、抑制炎性反應(yīng)，進(jìn)而穩(wěn)定患者生命體征，同時(shí)，右美托咪定作為腎上腺素受體激動(dòng)類藥物能夠阻滯交感神經(jīng)興奮，減輕手術(shù)對(duì)患者心率的影響，穩(wěn)定心率水平[11]。兩組患者術(shù)后2～12 h 靜息狀態(tài)VAS 評(píng)分升高，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者術(shù)后12～48 h 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分逐漸降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此證明，右美托咪定配合腰方肌區(qū)域神經(jīng)阻滯能夠減輕患者術(shù)后疼痛水平。這可能是因?yàn)橛颐劳羞涠ǔ司哂锌菇箲]、鎮(zhèn)靜等中樞作用之外，還能夠通過(guò)對(duì)外周脊髓α 受體和中樞藍(lán)斑核產(chǎn)生作用，進(jìn)而出現(xiàn)中度鎮(zhèn)痛效果，繼而減輕患者術(shù)后疼痛程度[12]。兩組患者心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此證明，右美托咪定配合腰方肌區(qū)域神經(jīng)阻滯能夠降低患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，且安全性較高。這可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)麻醉和鎮(zhèn)靜類藥物多通過(guò)γ-氨基丁酸系統(tǒng)產(chǎn)生作用，而右美托咪定對(duì)患者的抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用主要在皮層下的藍(lán)斑核，所以用藥之后患者的譫妄發(fā)生率較小[13]。同時(shí)，右美托咪定還能夠激活α2腎上腺素受體腺苷環(huán)化酶通路，進(jìn)而改善患者腦組織區(qū)域血流灌注情況，繼而對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生保護(hù)作用，減少術(shù)后譫妄發(fā)生[14]。另外，右美托咪定由于良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，能夠提升患者睡眠質(zhì)量，減少由睡眠紊亂導(dǎo)致的譫妄現(xiàn)象[15]。綜上所述，對(duì)老年結(jié)腸癌患者使用右美托咪定后再行全身麻醉聯(lián)合腰方肌區(qū)域神經(jīng)阻滯能夠穩(wěn)定患者血壓與心率，減輕術(shù)后靜息狀態(tài)與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)疼痛程度，減少術(shù)后譫妄發(fā)生率，且安全性較高。