劉劍波

黨的二十大報(bào)告指出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。江蘇省第十四次黨代會(huì)明確提出，扎實(shí)推進(jìn)健康江蘇建設(shè)，大力發(fā)展優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、推動(dòng)均衡布局。近年來(lái)，泰州市海陵區(qū)按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的總體要求，主動(dòng)作為，加大投入，不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。但與此同時(shí)，該區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展在人才隊(duì)伍、基礎(chǔ)設(shè)施、診療業(yè)務(wù)等方面存在突出短板?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡不充分的問題逐步顯現(xiàn)，“健康江蘇建設(shè)更高質(zhì)量惠及全體人民”目標(biāo)依然任重道遠(yuǎn)。

一、海陵區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展存在的突出短板

海陵區(qū)現(xiàn)有城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6所、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站13所、街道醫(yī)院1所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院6所、村衛(wèi)生室57所。在發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面，該區(qū)主要存在人才隊(duì)伍短缺、基礎(chǔ)設(shè)施不足、診療業(yè)務(wù)下降等突出問題。

從“人”的層面看，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員從疫情之前的青黃不接到疫情之下的難以為繼。一是編制緊張衍生“用人難”。全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)核定編制數(shù)為444個(gè)，對(duì)照每萬(wàn)名常住人口配備11名醫(yī)療衛(wèi)生人員的最低要求仍缺191個(gè)編制，其中4所衛(wèi)生院只能超編用人，而其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因政策制約而空編74人（空編率為21.87%），“編制偏緊、超編用人、空編不進(jìn)”等現(xiàn)象并存。二是待遇偏低導(dǎo)致“招人難”。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作環(huán)境、薪酬待遇、職業(yè)發(fā)展前景，與城區(qū)大醫(yī)院不可同日而語(yǔ)。經(jīng)測(cè)算，海陵區(qū)基層醫(yī)護(hù)人員平均收入不到市級(jí)醫(yī)院的60%，剛?cè)肼毣鶎俞t(yī)護(hù)人員前兩年平均年薪只有4萬(wàn)元左右。“十三五”期間，全區(qū)僅招錄35名醫(yī)療衛(wèi)生人員；2021年面向社會(huì)公開計(jì)劃招聘醫(yī)療衛(wèi)生人員34人，但實(shí)際只招錄21人，其中本科及以上學(xué)歷僅7人。三是平臺(tái)吸引力不足致使“留人難”。不少基層醫(yī)護(hù)骨干想方設(shè)法向大醫(yī)院調(diào)動(dòng)，選擇流入條件更為優(yōu)越的民營(yíng)醫(yī)院。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年至今，全區(qū)基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師流失25人，流失率為12.18%；全科醫(yī)生流失20人，流失率為10.59%。

從“物”的層面看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施不足、專業(yè)設(shè)備落后等問題日益凸顯。一是基礎(chǔ)設(shè)施“舊且缺”。部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或因建設(shè)年代久遠(yuǎn)或是由老舊房屋改建而成，功能布局達(dá)不到專業(yè)化要求，配套服務(wù)功能不完善且部分存在消防安全隱患，亟須改造提升。同時(shí)，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站僅有13所，與每萬(wàn)名常住人口設(shè)置1所的要求尚有差距，無(wú)法滿足居民群眾就近診療的需求。二是醫(yī)療設(shè)備“舊且少”。部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身造血能力弱，醫(yī)療設(shè)備更新慢，甚至缺少CT、胃鏡、腸鏡等常規(guī)設(shè)備，居民群眾只能舍近求遠(yuǎn)去大醫(yī)院檢查，影響了居民群眾選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的意愿并增加了診療成本。

從“診”的層面看，受大醫(yī)院“虹吸效應(yīng)”影響，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量急劇下滑，門可羅雀成為常態(tài)。一是診療業(yè)務(wù)“跳崖式”下滑。與2019年相比，2020年、2021年全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診、急診診療量分別下降17.51%、21.59%，出院病人數(shù)量分別下降41.51%、46.58%。二是病房病床“曬月亮”。2021年全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有床位368張，使用率僅15.3%。以蘇陳鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例。該院共設(shè)置床位60張，但2021年全年僅實(shí)施手術(shù)12臺(tái)，日常住院病人只有2—3名，病床使用率僅為5%。三是醫(yī)師難有用武之地。全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有高級(jí)職稱以上醫(yī)師104人，因?qū)嵤┓旨?jí)診療，很少有診治疑難雜癥的機(jī)會(huì)。同樣以蘇陳鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例。該院婦產(chǎn)科共有4名具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師，但接生嬰兒數(shù)量從10年前的1000多人減少至2021年的2人。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展存在短板的原因分析

海陵區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨的突出問題，在全省乃至全國(guó)層面均不同程度地存在著。分析原因，主要包括如下三點(diǎn)：

“短板效應(yīng)”導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展后勁不足。一只木桶能盛多少水，取決于最短的那塊木板。近年來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人員不足的情況下，還要應(yīng)對(duì)基層健康扶貧、家庭醫(yī)生簽約、新冠肺炎疫情防控等繁重的工作壓力，很難有機(jī)會(huì)提升診療水平。診療水平下降進(jìn)一步導(dǎo)致業(yè)務(wù)量下降，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無(wú)力購(gòu)置設(shè)備，設(shè)備不足加上受基藥使用限制等因素影響，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)進(jìn)一步萎縮。長(zhǎng)此以往，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)入惡性循環(huán)怪圈，短板越來(lái)越多、越來(lái)越短，境況愈加窘迫。

“成見效應(yīng)”導(dǎo)致基本醫(yī)療業(yè)務(wù)下滑。受固有觀念影響，城鄉(xiāng)居民普遍因?yàn)槌梢姸鴮?duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏信任。為追求更好的住院條件和治療效果，往往拒絕“社區(qū)首診”而選擇到大醫(yī)院就診。實(shí)施分級(jí)診療后，基層診療和用藥范圍被大幅壓減。此外，不少基層醫(yī)師擔(dān)心醫(yī)療技術(shù)水平不高、緊急搶救能力不足從而導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，也會(huì)建議居民群眾到大醫(yī)院檢查診治，進(jìn)一步加劇了居民群眾對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的固有成見。

“虹吸效應(yīng)”導(dǎo)致醫(yī)療資源配置失衡。在消費(fèi)升級(jí)的大背景下，居民群眾對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求越來(lái)越強(qiáng)烈。一些大醫(yī)院出于利益考量而過(guò)度擴(kuò)張，從而變?yōu)椤俺?jí)醫(yī)院”。對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，大醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)施、信息化系統(tǒng)、科研經(jīng)費(fèi)等方面都是“大塊頭”，在醫(yī)生、藥師、護(hù)士、技師等高端人才方面更是“巨無(wú)霸”。雙方不在同一個(gè)量級(jí)，必然形成“虹吸效應(yīng)”，一定程度上影響了醫(yī)療資源的均衡布局。

三、基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展困境的突圍對(duì)策

習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，要“為群眾提供安全有效方便價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題”?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的“網(wǎng)底”，應(yīng)持續(xù)強(qiáng)化政策引導(dǎo)和組織管理，切實(shí)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平和醫(yī)療保障能力，不斷滿足基層群眾的基本醫(yī)療需求，不斷增強(qiáng)基層群眾的醫(yī)療衛(wèi)生獲得感。

隊(duì)伍突圍，打好人才“組合拳”。堅(jiān)持“以用為本”，完善人才招引、激勵(lì)、培養(yǎng)機(jī)制，建好用好基層醫(yī)療衛(wèi)生人才庫(kù)。一是認(rèn)真落實(shí)“兩個(gè)允許”。貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于“兩個(gè)允許”（即允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平、允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本）的重要指示精神，健全完善基層醫(yī)護(hù)人員與職責(zé)、業(yè)績(jī)、貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系的激勵(lì)機(jī)制，提高補(bǔ)助含金量，使其薪酬不低于二級(jí)醫(yī)院人員收入，切實(shí)增強(qiáng)基層醫(yī)護(hù)崗位吸引力。設(shè)立基層醫(yī)護(hù)崗位高層次人才引進(jìn)專項(xiàng)資金，打破人事關(guān)系壁壘，以短期聘用、專業(yè)指導(dǎo)、技術(shù)合作等多種方式柔性引才。二是創(chuàng)新實(shí)施備案制度。編內(nèi)不足編外補(bǔ)，以備案制招聘基層醫(yī)護(hù)人員，并在崗位聘用、收入分配、職稱評(píng)定、進(jìn)修培訓(xùn)、績(jī)效考核等方面與在編人員同等對(duì)待，實(shí)現(xiàn)“同工同酬、區(qū)管院聘”一體化管理。加強(qiáng)村醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)，與醫(yī)學(xué)院校保持常態(tài)化合作，以訂單培養(yǎng)、定向委培等方式提前鎖定醫(yī)療衛(wèi)生人員，快速批量補(bǔ)充鄉(xiāng)村醫(yī)生。三是推進(jìn)人才強(qiáng)基工程。對(duì)外加強(qiáng)合作交流，積極對(duì)接知名醫(yī)學(xué)院校、大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源，構(gòu)建基層醫(yī)護(hù)人員分層分類專業(yè)進(jìn)修、技能培訓(xùn)機(jī)制；對(duì)內(nèi)強(qiáng)化“專帶新、老帶青”，發(fā)揮現(xiàn)有骨干醫(yī)護(hù)人才輻射帶動(dòng)作用，提升基層醫(yī)護(hù)人員專業(yè)能力，讓群眾看病放心。

路徑突圍，找準(zhǔn)能力“突破口”?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)沒有必要強(qiáng)調(diào)“大而全”，而要聚焦“優(yōu)、強(qiáng)、特”，不斷提檔升級(jí)基本醫(yī)療、公共服務(wù)、特色專科水平。一是優(yōu)化基本醫(yī)療服務(wù)。推進(jìn)“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)共體”建設(shè)，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有“金字招牌”。財(cái)政資金應(yīng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)予以重點(diǎn)傾斜，推動(dòng)基礎(chǔ)設(shè)施提檔升級(jí)，購(gòu)置必要的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，完善基本醫(yī)療服務(wù)功能，打破居民群眾對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的固有成見。二是做強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)。推動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療有機(jī)結(jié)合，鼓勵(lì)基層優(yōu)秀醫(yī)生設(shè)立家庭醫(yī)生工作室，試點(diǎn)開展家庭病床、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”等服務(wù)模式，滿足人民群眾個(gè)性化健康需求。加大基層醫(yī)護(hù)人員疾控專業(yè)技能培訓(xùn)，全面提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疫情預(yù)警、核酸檢測(cè)和緊急處置能力。三是打造基層特色專科。充分挖掘本土優(yōu)質(zhì)資源，打造特色?？?，打通優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源服務(wù)群眾的“最后一公里”。

轉(zhuǎn)型突圍，探索業(yè)務(wù)“新模式”。推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由“把脈治病”向“健康服務(wù)”轉(zhuǎn)變，集中力量開拓居民群眾需求緊迫的“醫(yī)康養(yǎng)”業(yè)務(wù)。一是在政策層面。制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)及醫(yī)護(hù)人員“醫(yī)康養(yǎng)”服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)，推行“醫(yī)康養(yǎng)”融合發(fā)展試點(diǎn)，按照標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)、自主申報(bào)、試點(diǎn)認(rèn)定、資金獎(jiǎng)補(bǔ)的原則，對(duì)試點(diǎn)工作成效顯著的給予專項(xiàng)補(bǔ)助，從而形成示范引領(lǐng)和“群雁齊飛”效應(yīng)。二是在實(shí)施層面。鼓勵(lì)和支持社會(huì)資本以市場(chǎng)化方式參與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投資建設(shè)，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一規(guī)劃、毗鄰建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的共建共享。三是在管理層面。將“醫(yī)康養(yǎng)”融合發(fā)展納入政府民生實(shí)事項(xiàng)目，建立統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制，扎實(shí)推進(jìn)重大項(xiàng)目建設(shè)，及時(shí)化解矛盾問題。同時(shí)，強(qiáng)化項(xiàng)目建設(shè)、安全生產(chǎn)、衛(wèi)生防疫管理，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為，從而走出一條基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“醫(yī)康養(yǎng)”融合發(fā)展的新路徑。