張馨予ZHANG Xin-yu；林錦眉LIN Jin-mei；王曉軒WANG Xiao-xuan；吳宇靜WU Yu-jing

（廣州華立學(xué)院，廣州 511325）

0 引言

2021 年是黨和國家歷史上具有里程碑意義的一年。在以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，我國建筑業(yè)弘揚(yáng)偉大建黨精神，全力以赴建設(shè)疫情防控設(shè)施，扎實(shí)推進(jìn)保障性住房建設(shè)，積極參與城市更新行動(dòng)，加快推動(dòng)建筑產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，發(fā)展質(zhì)量和效益不斷提高，實(shí)現(xiàn)了“十四五”良好開局[1]。

在建筑業(yè)迅速發(fā)展的階段，安全事故發(fā)生的頻數(shù)也隨之增多，建筑行業(yè)成為高危行業(yè)。根據(jù)建設(shè)部公布的有關(guān)資料可知，搜集近10 年來我國建筑行業(yè)的安全事故類型起數(shù)統(tǒng)計(jì)如圖1 所示：發(fā)生高處墜落事故3151 起，占52%；物體打擊事故842，起占14%；其他事故（施工機(jī)具傷害、車輛傷害、觸電、中毒和窒息、火災(zāi)和爆炸及其他類型事故其他）事故830 起，占14%；坍塌事故725 起，占12%；起重傷害486 起，占8%。所有建筑事故類型中高處墜落事故發(fā)生率最高、危險(xiǎn)性最大，直接經(jīng)濟(jì)損失逾千萬[2]。因此建筑安全管理的首要工作是采取措施來預(yù)防高處墜落事故的發(fā)生。

圖1 2010-2019 年安全事故類型

1 事故致因“2-4”模型

“2-4”模型包括了直接、間接、根本、根源原因的分析內(nèi)容以及內(nèi)外部原因分析內(nèi)容，其中內(nèi)部因素和外部因中個(gè)人行為會(huì)確定事故發(fā)展的路線，從而影響事故的發(fā)生?！?”表示事故原因劃分為組織行為（層面Ⅱ）與個(gè)人行為（層面Ⅰ）；“4”表示將組織行為劃分為指導(dǎo)行為（階段Ⅳ）和運(yùn)行行為（階段Ⅲ），將個(gè)人行為劃分為習(xí)慣性行為（階段Ⅱ）和一次性行為及物態(tài)（階段Ⅰ），共4 個(gè)階段，在內(nèi)部影響鏈和外部其模型[3]。由此構(gòu)成一條安全行為致因鏈。通過層此進(jìn)行元原因分析，最終定事故等級(jí)、因素關(guān)系、責(zé)任劃分、預(yù)防策略。

2 基于事故致因“2-4”模型高處墜落事故模型的構(gòu)建

依據(jù)中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部、安全管理網(wǎng)公布的高處墜落事故調(diào)查研究報(bào)告，從2010-2021 年共收集179 起進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)合有效指標(biāo)進(jìn)行篩選。針對(duì)定性和變量模型為指導(dǎo)依據(jù)進(jìn)行判別，將高處墜落事故設(shè)計(jì)類型通過個(gè)人行為和組織行為研究事故發(fā)生的原因，從而提出事故致因主要素及連帶關(guān)系。

①針對(duì)收集的案例事故按照事故發(fā)生性質(zhì)進(jìn)行分類，采用對(duì)應(yīng)分析法進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，在唯一標(biāo)準(zhǔn)的情況下對(duì)數(shù)據(jù)列表，統(tǒng)一數(shù)據(jù)量綱。②采用定性和定量分析方法相結(jié)合，通過定性方法進(jìn)行因素的分類，再利用量化分析對(duì)應(yīng)模型建立主因素降維識(shí)別，得出影響事故的主要因素，和因素間相互關(guān)系。③事故因素按照內(nèi)部因素、外部因素進(jìn)行劃分種類居多，對(duì)同一事件會(huì)由于多種因素構(gòu)成，同一種因素在兩個(gè)層面上會(huì)表現(xiàn)為不同的事故。各因素間有著緊密的聯(lián)系，因而一個(gè)事件有可能會(huì)出現(xiàn)多種維度，通過對(duì)應(yīng)分析法進(jìn)行降維，減少數(shù)據(jù)處理過程，觀察樣本點(diǎn)與事故致因點(diǎn)的密集程度，得出事故點(diǎn)與致因點(diǎn)的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

2.1 事故致因數(shù)據(jù)收集與處理

整理數(shù)據(jù)過程中按照事故致因進(jìn)行三級(jí)別劃分，第一級(jí)別為人、物、管理、環(huán)境、社會(huì)；第二級(jí)別為每一種因素中組成部分，即A={A1，A2，A3…An}，事故樣本為事故編碼即S={1、2、3…}。事故發(fā)生與致因因素相匹配記為i=1，未匹配記為j=0，即為Xij={0、1}，將數(shù)據(jù)制成列聯(lián)表形式。

2.2 致因頻數(shù)、頻率分析

結(jié)合事故致因“2-4”模型，通過人、物、管理、環(huán)境、社會(huì)5 大因素分析高處墜落事故調(diào)查報(bào)告，建立5 個(gè)一級(jí)類別、7 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、29 個(gè)三級(jí)要素形成數(shù)據(jù)庫。（表1）

表1 致因頻數(shù)、頻率

從頻數(shù)和頻率的表格中，可以看出安全管理監(jiān)督或協(xié)調(diào)不嚴(yán)C13、不按安全操作技術(shù)規(guī)范作業(yè)A23、安全知識(shí)缺乏A24 頻率表分別為7.39%、7.3%、6.33%是造成事故發(fā)生的主因素；其中A23、A24 為不安全行為是人因素構(gòu)成的。在事故頻發(fā)的期間，人的主觀能動(dòng)性和操作行為構(gòu)成了主要的影響因素；C13 安全管理監(jiān)督或協(xié)調(diào)不嚴(yán)涉及到項(xiàng)目施工單位、監(jiān)理單位、建設(shè)單位，在現(xiàn)場(chǎng)安全責(zé)任第一任是總承包單位，總承包單位在施工過程中未協(xié)調(diào)各分包單位的施工銜接、交叉作業(yè)等工序內(nèi)容。

現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理協(xié)調(diào)不力C21、安全教育培訓(xùn)不到位C23、規(guī)章制度落實(shí)不到位C26 頻率分別為6.04%、5.61%、5.56%是造成事故發(fā)生的次因素。三者均屬于管理因素中的安全管理欠缺問題。C13 和C21 的區(qū)別在于責(zé)任者不同，C13 的責(zé)任方是施工單位，C21 的責(zé)任方是監(jiān)理、建設(shè)單位?？梢缘贸鲈诮ㄖ咛帀嬄涫鹿手杏捎谑┕挝回?zé)任造成的事故較多。

作業(yè)環(huán)境不良D1、謊報(bào)瞞報(bào)A26、行政監(jiān)管不力E2、缺少合格的安全防護(hù)用品B3 頻率分別為0.24%、0.48%、0.58%、0.68%是事故最不重要的因素。單一的因素可能不會(huì)造成事故的發(fā)生。然后謊報(bào)瞞報(bào)A26、行政監(jiān)管不力E2這些因素頻數(shù)少，足以說明我國在建筑行業(yè)中實(shí)施的法規(guī)政策，國家監(jiān)督管理制度落實(shí)情況嚴(yán)格。

3 高處墜樓事故主因素判定

事故按照年份進(jìn)行數(shù)據(jù)致因“2-4”模型分析，依據(jù)組織層面和個(gè)人層面兩大要素，尋求組織內(nèi)部因素和外部因素、各個(gè)因素之間的連帶關(guān)系結(jié)構(gòu)，探索高處墜落事故中致因迭代要素，從而找到致因鏈，針對(duì)該致因鏈中涉及的因素進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。以年度為單位，進(jìn)行事故點(diǎn)編碼和致因因素對(duì)應(yīng)分析。

圖2 為2021 年事故點(diǎn)與事故致因的對(duì)應(yīng)分析圖形。在第三象限中無事故點(diǎn)；在第二象限中有一個(gè)事故點(diǎn)，致因點(diǎn)位A11、C14、D1，C15、A21 距離事故點(diǎn)較遠(yuǎn)。因此不作為事故致因要素的主因分析。

圖2 2021 年致因點(diǎn)關(guān)系圖

事故點(diǎn)較為集中在第一、四象限中，致因點(diǎn)較為集中在（0，0）點(diǎn)附近。事故點(diǎn)與致因點(diǎn)集中區(qū)域覆蓋法，確定事故發(fā)生的主因素：C13、C16、C21、C22、C23 即安全管理監(jiān)督或協(xié)調(diào)制度缺乏，特種作業(yè)人員管理制度不完善，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、管理、協(xié)調(diào)不力、不足，隱患排查治理不到位，安全教育培訓(xùn)不到位。同時(shí)，依據(jù)散點(diǎn)距離越近連帶關(guān)系越緊密的原則，確定事故直接原因與間接原因的連帶關(guān)系：A11、C14、D1；A22、A24、C27；A13、A25、C22；C16、C23；C24、C25。

從圖3 中可以得出，2020 年事故發(fā)生的主因素：A23、C21、A11、A24、C11、C13、C22、C23，即不按安全操作技術(shù)、規(guī)范作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、管理、協(xié)調(diào)不力、不足，違章作業(yè)，安全知識(shí)缺乏，安全生產(chǎn)責(zé)任未落實(shí)，安全管理監(jiān)督或協(xié)調(diào)制度缺乏，隱患排查治理不到位，安全教育培訓(xùn)不到位。

圖3 2020 年致因點(diǎn)關(guān)系圖

2019 年事故發(fā)生的主因素：A23、C13、A24、C26、C21、A25、B1，即不按安全操作技術(shù)、規(guī)范作業(yè)，安全管理監(jiān)督或協(xié)調(diào)制度缺乏，安全知識(shí)缺乏，規(guī)章制度落實(shí)不到位、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、管理、協(xié)調(diào)不力、不足、個(gè)人安全防護(hù)措施及使用欠缺。（圖4）

圖4 2019 年致因點(diǎn)關(guān)系圖

2018 年事故發(fā)生的主因素：C13、A23、A11、A24、C23，即安全管理監(jiān)督或協(xié)調(diào)制度缺乏，不按安全操作技術(shù)、規(guī)范作業(yè)，違章作業(yè)，安全知識(shí)缺乏，安全教育培訓(xùn)不到位。（圖5）

圖5 2018 年致因點(diǎn)關(guān)系圖

從事故致因連帶關(guān)系中進(jìn)行分析，事故發(fā)生的原因絕大部分取決于人的因素和管理的因素。然而一次性的行為直接影響行為習(xí)慣，運(yùn)行行為是導(dǎo)致指導(dǎo)行為的根本。不安全動(dòng)作、不安全行為、管理體系缺乏、以及安全理念欠缺等因素在事故中發(fā)生的頻率是100%，最直接的原因還是不安全動(dòng)作。物態(tài)、環(huán)境、社會(huì)因素出現(xiàn)的頻率遠(yuǎn)低于直接原因和根本原因。

人的因素中不按安全操作技術(shù)、規(guī)范作業(yè)，安全知識(shí)缺乏，個(gè)人安全防護(hù)措施及使用欠缺存在著連帶關(guān)系。從事施現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的素質(zhì)，專業(yè)技能，安全知識(shí)是決定安全工作的基本保障要素，對(duì)施工作業(yè)起著基礎(chǔ)性的作用。

管理因素中的安全管理監(jiān)督或協(xié)調(diào)制度缺乏，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、管理、協(xié)調(diào)不力、不足，安全教育培訓(xùn)不到位三者之間具有一定的連帶關(guān)系，往往由于企業(yè)單位沒有建立完整的安全生產(chǎn)責(zé)任制使得施工人員針對(duì)安全要素掌握不足、在施工階段管理協(xié)調(diào)巡查力度不到位，導(dǎo)致施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理水平落后。

4 高處墜落事故預(yù)防對(duì)策

針對(duì)以上2010 年-2021 年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析研究結(jié)果中高處墜落事故主因素、要素間的連帶關(guān)系，提出以下幾點(diǎn)預(yù)防措施，為施工企業(yè)提供政策指導(dǎo)。

4.1 增加安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度

安全生產(chǎn)的前提是施工作業(yè)人員掌握安全基本知識(shí)、安全防護(hù)措施的正確使用方法、安全操作規(guī)范等內(nèi)容。因此要全面落實(shí)安全教育培訓(xùn)制度，并作為施工現(xiàn)場(chǎng)階段性檢驗(yàn)的指標(biāo)。

4.2 提高施工人員的崗位素養(yǎng)

施工作業(yè)人員不能憑經(jīng)驗(yàn)、資歷從事崗位工作。要遵循安全操作規(guī)范制度、流程從事高空作業(yè)項(xiàng)目。同時(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管人員依據(jù)操作監(jiān)督管理規(guī)定指導(dǎo)和約束作業(yè)人員。

4.3 加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理落實(shí)

建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度，改善施工現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和安全管理人員的配備人數(shù)、巡查、管理規(guī)范化，明確各職能部門的分工，加大施工現(xiàn)場(chǎng)管理制度，組織排查安全隱患，及時(shí)更正不正確行為、動(dòng)作，檢查施工人員的安全防護(hù)措施及安全防護(hù)用品缺陷不合格情況，監(jiān)護(hù)施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境，落實(shí)高處專項(xiàng)施工方案交底的內(nèi)容。

4.4 建立指揮中心信息化管理站

施工現(xiàn)場(chǎng)采用動(dòng)態(tài)管理流程，實(shí)施全方位管理方法，在高危險(xiǎn)、事故頻發(fā)處監(jiān)理動(dòng)態(tài)節(jié)點(diǎn)觀察體系，實(shí)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理透明化。通過場(chǎng)景切換在項(xiàng)目級(jí)指揮中心動(dòng)態(tài)更新：項(xiàng)目、進(jìn)度、資料、協(xié)同、人員、視頻、安全等模塊數(shù)據(jù)對(duì)接，采用安全警報(bào)一旦數(shù)據(jù)偏離規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，啟動(dòng)安全管理制度，查詢事故點(diǎn)報(bào)警的位置、周邊環(huán)境、以及人員的現(xiàn)場(chǎng)情況。

5 結(jié)論

①針對(duì)近12 年的高處墜落事故調(diào)研報(bào)告統(tǒng)計(jì)，采用數(shù)據(jù)處理軟件運(yùn)用0-1 分析法、對(duì)應(yīng)分析法對(duì)事故不同年限的數(shù)據(jù)與事故致因29 個(gè)三級(jí)因素進(jìn)行分析，得出影響高處墜落事故致因鏈。

②采用事故致因2-4 模型分析法，從組織內(nèi)部和外部找到事故主因素和各因素之間的連帶關(guān)系。

③安全管理監(jiān)督或協(xié)調(diào)不嚴(yán)是事故發(fā)生的根本原因，場(chǎng)監(jiān)督管理協(xié)調(diào)不力、安全教育培訓(xùn)不到位、規(guī)章制度落實(shí)不到位是事故發(fā)生的根源原因，不按照安全操作技術(shù)規(guī)范作業(yè)、安全知識(shí)缺乏是事故發(fā)生的直接原因[4]。

④依據(jù)事故發(fā)生的要素及連帶性提出高處墜落預(yù)防對(duì)策。從施工作業(yè)人員的安全培訓(xùn)制度、基本素養(yǎng)、安全管理體系制定與落實(shí)、安全管理信息化技術(shù)的引進(jìn)等4 方面提出建設(shè)性意見。