陳 華，孫興蘭，涂 惠，肖 丹，易鳳儀，魏雯婷，劉佳文，熊曉云

（1. 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330008； 2. 南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江西 南昌 330036）

在當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)蓬勃發(fā)展、智能手機(jī)普及的背景下，智慧醫(yī)療健康管理應(yīng)用程序為慢性心力衰竭的管理提供了新途徑。近年來，各種基于信息化平臺的心力衰竭院外延續(xù)護(hù)理研究層出不窮，但鮮有研究關(guān)注如何評價作為干預(yù)媒介的信息化平臺質(zhì)量及患者應(yīng)用情況?；诖?，本研究通過綜述當(dāng)前國內(nèi)外慢性心力衰竭移動健康A(chǔ)pp的質(zhì)量現(xiàn)狀及其相應(yīng)的效果評價工具，以期為改善我國慢性心力衰竭移動健康A(chǔ)pp的質(zhì)量和應(yīng)用效果提供參考。

1 移動健康A(chǔ)pp開發(fā)與應(yīng)用現(xiàn)狀

心力衰竭是所有心血管疾病的嚴(yán)重的終末期表現(xiàn)，具有高發(fā)病率、高住院率、高死亡率等特點，通常會給患者家庭和社會帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[1]。研究表明，對心力衰竭患者進(jìn)行長期連續(xù)的、患者參與的、循序漸進(jìn)的護(hù)理指導(dǎo)訓(xùn)練能幫助患者提升心血管功能、改善生活質(zhì)量[2-3]。然而，傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理模式并不能滿足龐大的心力衰竭人群進(jìn)行低成本、大規(guī)模、長期的健康管理[4-5]。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[6]指出，發(fā)揮信息化對醫(yī)療健康的引領(lǐng)支撐作用及深化“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務(wù)是我國信息化建設(shè)的重要目標(biāo)之一。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅速發(fā)展，運用移動健康A(chǔ)pp對慢性病患者進(jìn)行健康管理已展現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢[7]。據(jù)統(tǒng)計[8]，截至2017年，可供下載的移動健康A(chǔ)pp已經(jīng)超過31.8萬個，幾乎是2015年的2倍；截至2018年，全球移動健康A(chǔ)pp市值達(dá)124億美元，預(yù)計到2026年將增至2 360億美元。國外已有研究者開發(fā)相關(guān)移動健康A(chǔ)pp（如Heart Failure Coach、Heart Decide等應(yīng)用軟件）應(yīng)用于心血管疾病[9-10]、糖尿病[11]、癌癥、妊娠、譫妄[12]等多個領(lǐng)域。目前國內(nèi)相關(guān)移動健康A(chǔ)pp研發(fā)者主要分為移動運營商、傳統(tǒng)互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)3類[13]，主要功能是處理或解答患者的就醫(yī)相關(guān)問題，主流軟件包括好大夫、春雨掌上醫(yī)生、丁香園、就醫(yī)助手等?，F(xiàn)階段，移動健康A(chǔ)pp市場尚欠缺規(guī)范化管理，質(zhì)量參差不齊，不同產(chǎn)品之間缺乏兼容性；且不同App對疾病的評價標(biāo)準(zhǔn)、管理標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計方法也不盡相同，常導(dǎo)致患者不知該如何選擇適合自己的App。因此，在App的開發(fā)和應(yīng)用階段，應(yīng)該進(jìn)行反復(fù)多次市場調(diào)研，明確目標(biāo)人群特點，兼顧其文化程度、學(xué)習(xí)能力、操作便捷性和使用體驗等。智慧城市涉及智能交通、醫(yī)療、政務(wù)、社區(qū)、城管等多個領(lǐng)域[14]，我國智慧城市App大致可分為智慧交通、智慧醫(yī)療和智慧生活3類[15]。移動健康A(chǔ)pp在技術(shù)和成本上的優(yōu)勢成為近年來慢性病管理的研究熱點。慢性病治療周期較長，全面、連續(xù)、動態(tài)、有效、個體化的健康管理在疾病預(yù)防和預(yù)后改善方面發(fā)揮著重要作用。隨著心力衰竭病情進(jìn)展，患者可能會并發(fā)一種或多種慢性病，這就要求相關(guān)App具有管理多種疾病的綜合功能。但是App的功能也并非越多越好，還需考慮患者的接受性。過于復(fù)雜的App界面必將增加使用難度，會影響患者的接受行為。加拿大學(xué)者Naeem等[16]提出，移動健康A(chǔ)pp市場在飛速發(fā)展的同時，也存在如健康教育的科學(xué)性、預(yù)約服務(wù)的安全性、對硬件或通訊技術(shù)的依賴性等方面的問題。這就要求在開發(fā)設(shè)計相關(guān)App時，既要注重慢性病患者自身需求，又要關(guān)注患者的行為學(xué)特點。

2 慢性心力衰竭移動健康A(chǔ)pp的主要功能

2.1 病情監(jiān)測心力衰竭患者癥狀與體征的監(jiān)測是病情管理的重要環(huán)節(jié)。移動健康A(chǔ)pp病情監(jiān)測功能的應(yīng)用極大提高了心力衰竭患者的健康管理水平。截至2019年，在美國臨床試驗注冊中心（https://clinicaltrials.gov/）登記的與移動健康相關(guān)的165項臨床研究中，與心血管疾病相關(guān)的臨床研究就有70項[17-18]。這說明與心血管疾病相關(guān)的移動健康研究已成為目前研究的熱點之一。Karhula等[19]采用電子健康記錄系統(tǒng)App對246例心臟病患者的血壓、血糖、血脂、腰圍及步數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行了為期1年的監(jiān)測。研究者每間隔4～6周對患者進(jìn)行電話隨訪，督促患者自我監(jiān)測體質(zhì)量、血壓、血糖及步數(shù)，及時提醒患者根據(jù)病情調(diào)整利尿劑劑量，病情嚴(yán)重時及時就醫(yī)。但該研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程監(jiān)測支持的健康指導(dǎo)并不能改善心臟病患者的生活質(zhì)量或臨床病情。Sarah等[18]采用mHeath移動健康A(chǔ)pp對65例心力衰竭患者的睡眠習(xí)慣、飲食、心力衰竭癥狀、飲酒和運動量數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果證明該App在患者出院6個月內(nèi)的癥狀和生命體征監(jiān)測中發(fā)揮了積極效果，有助于提醒患者及時根據(jù)病情調(diào)整利尿劑藥物的種類、降壓藥物的劑量和體質(zhì)量的控制等，有利于降低住院率。

2.2 健康教育Dunn等[20]研究發(fā)現(xiàn)，蘋果和谷歌應(yīng)用市場提供的心力衰竭相關(guān)移動健康A(chǔ)pp的眾多功能中，健康教育是所有軟件的必備功能。Athilingam等[21]使用Heart M App軟件對慢性心力衰竭患者進(jìn)行了為期1年的病情監(jiān)測。患者通過該軟件可閱讀或收聽有關(guān)疾病日常自我管理、藥物治療、飲食、體育活動、情緒管理等健康教育信息。干預(yù)后，患者的自我護(hù)理依從性得到顯著提升。

2.3 醫(yī)患溝通醫(yī)院開發(fā)的移動健康應(yīng)用程序通常與患者的電子病歷聯(lián)通，醫(yī)護(hù)人員可通過醫(yī)護(hù)端移動健康應(yīng)用程序遠(yuǎn)程查閱患者病情相關(guān)信息，無需與患者面對面溝通，這在一定程度上為患者咨詢病情提供了方便，并可減少醫(yī)療相關(guān)的交通與時間成本。Guo等[22]設(shè)計了一款具有數(shù)據(jù)上傳、遠(yuǎn)程咨詢、病例查看和醫(yī)療預(yù)約功能的應(yīng)用程序，于2019年對68例心力衰竭患者進(jìn)行居家自我護(hù)理依從性監(jiān)測。結(jié)果顯示，患者在使用該App 4個月后，居家癥狀監(jiān)測及自我管理情況（尤其是服藥依從性）方面改善明顯，再入院率和死亡率也有所降低。

2.4 信息提醒研究表明，動態(tài)監(jiān)測血壓和體質(zhì)量可輔助明確心力衰竭患者的病情變化，對判斷患者預(yù)后有重要影響[23-24]。目前，大多數(shù)移動健康A(chǔ)pp均有設(shè)置提醒功能，可提示患者定時測量相關(guān)指標(biāo)（如血壓、體質(zhì)量及血糖）、服藥、記錄出入量等。此外，部分App還能針對患者情況為其提供個體化的信息反饋。患者可以綜合自身情況和醫(yī)護(hù)人員建議設(shè)置相關(guān)指標(biāo)的目標(biāo)值、特殊藥物服藥時間等。相關(guān)功能均有助于患者提升服藥依從性、改善遵醫(yī)行為、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣[25]。

3 慢性心力衰竭移動健康A(chǔ)pp的效果評價指標(biāo)及工具

3.1 評價指標(biāo)移動健康A(chǔ)pp能否提高心力衰竭患者的健康意識、能否幫助患者利用目前有限的衛(wèi)生資源獲取最優(yōu)的健康管理效果是值得關(guān)注的。而適宜的評價體系有助于真實客觀地反映移動健康A(chǔ)pp的適用性和應(yīng)用價值[26]。①應(yīng)用程度評價指標(biāo)：主要包括感知易用性、感知有用性、可行性和使用黏性[27]。②應(yīng)用效果評價指標(biāo)：主要包括生理指標(biāo)、疾病相關(guān)指標(biāo)（如血壓、心率、出入量、四肢腫脹程度、體育活動或鍛煉情況、飲食和服用藥物等）[28]及自我管理能力等。③經(jīng)濟(jì)及社會效益指標(biāo)。由于相關(guān)應(yīng)用程序的研發(fā)與推廣往往需要投入大量的人力、技術(shù)及資金，故經(jīng)濟(jì)效益與社會效益也是移動健康A(chǔ)pp的重要評價指標(biāo)。④安全性。一個安全的移動健康A(chǔ)pp對獲取權(quán)威醫(yī)療信息、聯(lián)合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師、加大研發(fā)和醫(yī)療人員參與度、增加軟件的權(quán)威性和準(zhǔn)確性、提高用戶信任度與忠誠度等方面均會有很大幫助。

3.2 評價工具

3.2.1 手機(jī)App評定量表（Mobile App Rating Scale，MARS）由Stoyanov等[27]于2015年編制，包括5個維度，分別為：參與度（娛樂、興趣、定制、互動和目標(biāo)群體）、功能（性能、易用性、導(dǎo)航、手勢設(shè)計）、美觀（布局、圖形、視覺訴求）、信息質(zhì)量（APP描述的準(zhǔn)確性、目標(biāo)、信息的質(zhì)量和數(shù)量、視覺信息、可信度、證據(jù)庫）和主觀質(zhì)量（APP推薦、使用頻率、付費意愿、整體評級）。前4項均為客觀質(zhì)量評價內(nèi)容。MARS共23個條目，采用5級評分（不足/無=1，差=2，可接受=3，良好=4，優(yōu)秀=5），各領(lǐng)域得分為相關(guān)維度項目的平均值。App質(zhì)量分值計算時不納入主觀質(zhì)量分?jǐn)?shù)，主觀質(zhì)量項目可以作為單項評分，也可計算主觀質(zhì)量的平均評分。MARS可用于研究人員及醫(yī)護(hù)人員。使用前，評估者需完成相關(guān)培訓(xùn)，多名評估者應(yīng)對量表條目有明確的共同理解，并確定量表與研究內(nèi)容的相關(guān)性[27-28]。MARS的優(yōu)點在于評價全面，可廣泛用于各種疾病。但其應(yīng)用較復(fù)雜，需對使用人員培訓(xùn)。目前，心血管疾病領(lǐng)域還未見應(yīng)用報道，有待相關(guān)研究進(jìn)行應(yīng)用評價。

3.2.2 用戶版手機(jī)App評定量表（User Version of the Mobile Application Rating Scale ，uMARS）由Stoyanov等[29]在MARS基礎(chǔ)上開發(fā)。該量表便于理解、操作簡單，可用于各種疾病App的評價。uMARS包括3部分，分別為App客觀質(zhì)量、App主觀質(zhì)量及感知影響，共26個條目?？陀^及主觀質(zhì)量的條目均采用Likert 5級評分（不足/無=1，差=2，可接受=3，良好=4，優(yōu)秀=5）。感知影響條目的評分也為5級，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～5分。研究者可對感知影響項目內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，以便獲取用戶對健康行為相關(guān)知識、態(tài)度感知影響的信息。App質(zhì)量以客觀質(zhì)量4個領(lǐng)域均分以及總均分表示，得分越高，提示質(zhì)量越好。uMARS在MARS的基礎(chǔ)上保留了原有結(jié)構(gòu)并進(jìn)行了維度簡化，維度由5個減少到3個，更便于理解和操作，且無需進(jìn)行復(fù)雜的培訓(xùn)即可使用。

3.2.3 慢病App清單（App Chronic Disease Checklist，ACDC）由Anderson等[30]編制，用于各種疾病應(yīng)用程序的質(zhì)量評價。ACDC包括參與、功能、易用性、信息管理4個維度，共24個條目。各條目均采用Likert 3級評分，特征不明顯或不起作用＝0分，特征稍明顯或起作用＝0.5分，特征明顯或起作用＝1.0分。根據(jù)每項條目評價情況計算總分，得分越高提示App質(zhì)量越好。Thomashow等[31]將ACDC應(yīng)用于針對慢性阻塞性肺疾病患者開發(fā)的健康咨詢App的質(zhì)量評價，結(jié)果顯示相關(guān)軟件功能較全面，但在頁面導(dǎo)航簡潔性、易用性方面有所欠缺，未考慮老年患者年齡、疾病、知識水平等因素對使用的影響。

3.2.4 Silberg量表由Silberg等[32]編制，最初被用于評價網(wǎng)絡(luò)抑郁癥治療信息的權(quán)威性、全面性，現(xiàn)在主要用于對各種疾病App健康信息質(zhì)量的評價。該量表包括作者認(rèn)證、信息來源、廣告信息披露以及信息更新4個維度，共9個條目。各條目“不合格”計0分，“合格”計1分，量表總分0～9分，分?jǐn)?shù)越高表示健康信息質(zhì)量越高。陳億等[33]將其用于糖尿病疾病宣教內(nèi)容的評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相關(guān)App在信息準(zhǔn)確性、權(quán)威性及內(nèi)容全面性等方面存在不足。該量表的優(yōu)點是應(yīng)用較簡單，但是對App質(zhì)量評價的全面性有所欠缺。

4 目前慢性心力衰竭移動健康A(chǔ)pp存在問題及對策

4.1 病情監(jiān)測指標(biāo)不全面中國《心力衰竭診斷與治療指南2018》[1]指出，移動健康應(yīng)用程序的病情監(jiān)測項目應(yīng)包括體質(zhì)量、水腫情況、體育活動或鍛煉情況、鈉鹽攝入量、服藥情況等。有研究[34]對蘋果、谷歌和亞馬遜應(yīng)用市場上符合納入標(biāo)準(zhǔn)的34款心力衰竭移動健康A(chǔ)pp進(jìn)行評估后發(fā)現(xiàn)，相關(guān)App最常見的功能是每日癥狀監(jiān)測，其次是對心力衰竭癥狀的反饋、每日服用藥物情況監(jiān)測、鈉鹽攝入與液體出入量監(jiān)測、每日體質(zhì)量及水腫情況等。該研究中只有8款A(yù)pp涵蓋了中國《心力衰竭診斷與治療指南2018》推薦的全部患者照顧指標(biāo)。因此，建議移動健康A(chǔ)pp的開發(fā)者應(yīng)結(jié)合相關(guān)疾病指南與專家共識，針對性構(gòu)建相應(yīng)模塊與功能。

4.2 健康教育內(nèi)容的科學(xué)性及完整性有待提高有學(xué)者[35]對10款心力衰竭患者自我護(hù)理應(yīng)用程序進(jìn)行健康教育功能評估后發(fā)現(xiàn)，多數(shù)App僅為用戶提供固定的健康教育內(nèi)容，缺乏個體化和動態(tài)化。如心力衰竭患者服用利尿劑后出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，常會表現(xiàn)為低鈉血癥，但此時一些應(yīng)用程序仍提醒患者低鹽攝入。可見，應(yīng)用程序健康教育內(nèi)容的科學(xué)性有待進(jìn)一步提升。Dunn等[20]于2021年對10個針對心臟病患者開發(fā)的App進(jìn)行了評估，認(rèn)為其中僅有6個App的健康教育內(nèi)容具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?？傮w而言，目前市面上大多數(shù)慢性心力衰竭移動健康A(chǔ)pp的質(zhì)量和健康教育功能模塊內(nèi)容的科學(xué)性和完整性還有待進(jìn)一步提高。

4.3 應(yīng)用程序的安全性有待加強(qiáng)目前的移動健康A(chǔ)pp多存在信息安全問題。如患者的相關(guān)數(shù)據(jù)在未經(jīng)允許的情況下被獲取及使用、患者的聯(lián)系方式及身份證信息泄露等，都可能帶來一定安全隱患。有關(guān)部門應(yīng)制訂科學(xué)合理的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)、加快建立相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)監(jiān)管和查辦，以保證移動健康A(chǔ)pp的健康發(fā)展。

5 小結(jié)

移動健康A(chǔ)pp憑借自身便捷、動態(tài)、低成本的特點，未來很可能會成為慢病健康管理的主要方式。在軟件開發(fā)方面，軟件開發(fā)者在設(shè)計移動健康A(chǔ)pp時，應(yīng)該考慮如何滿足不同患者的需求，包括高齡群體、文化水平低、衛(wèi)生知識水平低、智能手機(jī)使用有限的群體，同時App應(yīng)該提供更簡單的導(dǎo)航、簡化數(shù)據(jù)輸入流程及簡化數(shù)據(jù)模式。其次，目前移動健康A(chǔ)pp市場發(fā)展前景廣大，在數(shù)量與規(guī)模上迅速增長，但市場缺乏對于心力衰竭App 作為干預(yù)工具的質(zhì)量評價，今后的研究應(yīng)多關(guān)注 App 對心力衰竭干預(yù)的愈后效果評價及本土化評價工具的開發(fā)。未來的研究應(yīng)該探索移動健康A(chǔ)pp在護(hù)理慢性疾病中存在的障礙及可持續(xù)性，特別是在心力衰竭的早期引入App是否更有益。