杜明珊，韋 娜，甄志銘，李曉明，李 靜，劉曉玲，蔡 萍*

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，重慶 400038；2.重慶市第十三人民醫(yī)院放射科，重慶 400053)

近年來，隨著技術(shù)的發(fā)展，MRI已越來越多地用于檢查孕中晚期胎兒，在診斷胎兒畸形方面顯現(xiàn)出優(yōu)勢[1-2]。孕中晚期胎兒運動偽影少，且其結(jié)直腸中的胎糞富含順磁性物質(zhì)，在超快速梯度回波T1WI中呈高信號，對評價胎兒結(jié)直腸發(fā)育具有一定優(yōu)勢[3-4]，已成為產(chǎn)前超聲的重要補充?；诙S快速小角度激發(fā)梯度回波(2D fast low angle shot,2D FLASH)序列的3D MR結(jié)腸成像(MR colonography,MRC)可更為直觀、立體及全面地顯示結(jié)直腸結(jié)構(gòu)，有助于評價孕中晚期胎兒結(jié)直腸正常結(jié)構(gòu)及疾病特征。本研究觀察3D MRC評估孕中晚期胎兒結(jié)直腸發(fā)育的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2006年4月—2018年10月83名單胎妊娠孕婦，均因產(chǎn)前超聲提示胎兒消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)等異常而接受胎兒MR檢查，并經(jīng)出生后隨訪或引產(chǎn)后尸檢證實胎兒胃腸道正常；孕婦年齡21～39歲、平均(27.0±3.5)歲，胎齡13～40+2周、平均(29.33±4.51)周；其中，孕中期(13～27+6周)21胎，孕晚期62胎(34胎≥28周且<31+6周，28胎≥32周)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無明確妊娠結(jié)局；②MRI質(zhì)量不佳。檢查前孕婦或家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器及方法 采用Siemens Magnetom Avanto 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀、六通道體表相位陣列線圈采集胎兒MRI。囑孕婦檢查前1 d禁食鐵劑，檢查前2 h適當(dāng)進食，并行屏氣訓(xùn)練，每次20 s，使之盡量保持腹部不動。囑孕婦仰臥或左側(cè)臥接受MR掃描：①基于孕婦盆腔二維或三維定位像，采用真實穩(wěn)態(tài)自由進動序列(true fast imaging with steady-state precession,true-FISP)行孕婦中下腹冠狀位、矢狀位掃描，之后以該序列采集胎兒軀干矢狀位、冠狀位及軸位T2WI，參數(shù)為TR 3.6～4.3 ms，TE 1.8～2.2 ms，F(xiàn)OV 27～36 cm×27～36 cm，層厚5～6 mm，矩陣256×193，F(xiàn)A 70°；②采用半傅立葉單次激發(fā)快速自旋回波(half-Fourier acquired single shot turbo spin-echo,HASTE)序列行胎兒軀干矢狀位、冠狀位及軸位T2W掃描，參數(shù)為TR 1 000～1 200 ms，TE 65～166 ms，F(xiàn)OV 27～36 cm×27～36 cm，層厚4～5 mm，矩陣256×192，F(xiàn)A 150°；③采用2D FLASH序列對胎兒軀干行冠狀位、矢狀位和軸位T1W掃描，參數(shù)為TR 110 ms，TE 4.7 ms，F(xiàn)OV 22～35 cm×22～35 cm，層厚5.5～6.0 mm，層間距0，矩陣256×115，F(xiàn)A 55°。盡量使每個系列采集時間<20 s，發(fā)現(xiàn)圖像模糊時予重復(fù)掃描，重復(fù)次數(shù)<3。

1.3 圖像分析 將2D FLASH T1WI傳導(dǎo)至Syngo Multimodality圖形工作站，合成層厚1.5～2.0 mm的3D-T1WI，并導(dǎo)入Siemens后處理工作站行最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、多平面重建(multiple planner reconstruction,MPR)3D重建以顯示胎兒結(jié)直腸，獲得3D MRC。由2名具有10年胎兒MRI診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師獨立閱片，分析不同胎齡胎兒結(jié)直腸信號，于2D FLASH T1WI上測量升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸最寬處直徑，計算其平均值，以2名醫(yī)師測值的均值為最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用 SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析。以±s描述符合正態(tài)分布的計量資料。采用直線回歸分析判斷胎兒結(jié)直腸直徑與胎齡的相關(guān)性，獲得其直線回歸方程。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同胎齡胎兒正常結(jié)直腸MRI信號 隨胎齡增加，胎兒結(jié)直腸呈2D FLASH T1WI高信號、HASTE T2WI明顯低信號(圖1)。對83胎均完成3D MRC，隨胎齡增加，胎兒結(jié)直腸內(nèi)的胎糞由遠(yuǎn)段至近段結(jié)腸逐漸蓄積，表現(xiàn)為管腔內(nèi)較連續(xù)、均勻分布的高信號，旋轉(zhuǎn)圖像可顯示腸道收縮、紆曲及折疊部分(圖2)。胎齡13～27+6周胎兒直腸高信號顯示率達(dá)100%；胎齡28～31+6周胎兒橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸顯示率均達(dá)100%；胎齡≥32周胎兒結(jié)直腸顯示率均達(dá)100%。見表1。

表1 3D MRC中，不同胎齡胎兒胃腸道高信號顯示率[%(胎)]

圖1 29+5周胎兒 A.冠狀位2D FLASH T1WI示降結(jié)腸呈高信號(箭)；B.冠狀位HASTE T2WI示降結(jié)腸呈明顯低信號(箭)

圖2 32+3周胎兒 A.胎兒背側(cè)至腹側(cè)6個連續(xù)層面冠狀位2D FLASH T1WI示各段結(jié)腸均呈高信號；B.3D MRC前后位MIP圖示遠(yuǎn)段回腸至直腸；C.順時針旋轉(zhuǎn)15° 3D MRC VR圖示結(jié)腸紆曲折疊部分

2.2 不同胎齡胎兒結(jié)直腸平均寬度 胎齡13～27+6周胎兒結(jié)直腸寬度2.0～9.0 mm，平均(4.97±1.86)mm；胎齡28～31+6周胎兒結(jié)直腸寬度6.2～11.4 mm，平均(8.39±1.37)mm；胎齡≥32周胎兒結(jié)直腸寬度7.8～16.8 mm，平均(10.63±1.67)mm，足月胎兒直腸寬度可達(dá)21 mm，結(jié)腸寬度可達(dá)16.8 mm。

胎兒結(jié)直腸寬度為2.0～16.8 mm，平均(8.38±2.96)mm，且隨孕周增加而逐漸增大，回歸方程為Y(結(jié)直腸寬度)=-8.39+0.559X(胎齡)，R2=0.81。見圖3、4。

圖3 不同胎齡胎兒結(jié)直腸3D MRC MIP圖示胎兒結(jié)直腸寬度隨胎齡增加而增加 A.胎齡26+2周；B.胎齡31+3周；C.胎齡39+5周

3 討論

超聲是產(chǎn)前檢查的首選方式，但存在操作者依賴性較高、圖像對比度稍低及視野較小等[5]局限性，尤其當(dāng)孕婦羊水過少、肥胖及胎兒胎齡較大、存在復(fù)雜畸形等時，超聲評估胎兒發(fā)育具有挑戰(zhàn)性。既往產(chǎn)前MR檢查主要用于胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)。隨著MR技術(shù)的發(fā)展，近年來以MRI觀察胎兒腹部的報道越來越多[3，6-7]；胎兒MRI可作為超聲的補充或修正[8]，指導(dǎo)臨床進行產(chǎn)前診斷及選擇適當(dāng)分娩方式。

胎糞由胎兒吞入的羊水、肝臟分泌物、脫落的腸道上皮、腸道腺體分泌物及膽汁共同組成[9]，一般于胎齡13周后形成，并逐漸自小腸遷移至結(jié)腸和直腸[10]，其內(nèi)含有多種順磁性物質(zhì)和蛋白質(zhì)，T1WI呈顯著高信號，HASTE序列呈明顯低信號，是胎兒MR胃腸道成像的“天然”對比劑，也使得MRI用于評估胎兒腸道發(fā)育具有一定優(yōu)勢。

本研究應(yīng)用2D FLASH序列以大FA(45°～90°)和短TE(<15 ms)行胎兒T1W掃描，之后沿層面選擇梯度方向施加“破壞”梯度，使殘存的橫向磁化矢量加速去相位，從而消除上一周期殘存的橫向磁化矢量，由此明顯縮短TR[3，11-12]。以2D FLASH序列采集胎兒腹部軸位、矢狀位及冠狀位無間距2D正交成像時，需要孕婦屏氣，且單次2D成像層厚較厚；本研究合成層厚1.5～2.0 mm的薄層數(shù)據(jù)，之后進行重建，以減少圖像邊緣階梯狀偽影并獲得3D MRC，圖像質(zhì)量均屬滿意。本研究利用胎糞T1WI呈高信號的特點對圖像進行MIP和VR后處理并保留胎糞信號，所獲3D MRC類似于X線鋇劑灌腸造影圖像，可采用電影模式快速放映重建圖像，并支持以視頻剪輯模式對多幀連續(xù)VR圖像進行存貯和播放，且可多角度旋轉(zhuǎn)結(jié)直腸，能更清晰、立體、完整地顯示胎兒結(jié)直腸走行及腸道的紆曲折疊部位和結(jié)腸袋結(jié)構(gòu)。

圖4 胎兒正常結(jié)直腸寬度與胎齡相關(guān)性散點圖

既往研究[13-14]結(jié)果顯示，胎兒腸道MRI信號強度隨妊娠進展而不斷變化。本研究發(fā)現(xiàn)胎兒直腸首先充盈，18周胎兒直腸內(nèi)已可見T1WI呈高信號胎糞，早于文獻[10]報道的20周；考慮到胎兒MR檢查時間受到限制，實際上胎兒直腸內(nèi)出現(xiàn)胎糞的時間或許更早。孕中期3D MRC對近段結(jié)腸T1高信號的顯示率相比遠(yuǎn)段結(jié)腸稍低，原因在于胎糞由遠(yuǎn)段到近段結(jié)腸進行性逐漸蓄積；孕晚期常能清晰顯示胎兒升結(jié)腸。隨著胎糞移行結(jié)束，結(jié)直腸成為胎糞貯存器，腸管寬度隨妊娠進展而逐漸增加；孕中期胎兒結(jié)直腸最寬處在直腸及乙狀結(jié)腸，晚孕期則在直腸的概率稍高[10，13]。本組胎兒結(jié)直腸平均寬度為(8.38±2.96)mm，并隨胎齡增加而逐漸增大，足月胎兒直腸寬度可達(dá)21 mm，結(jié)腸寬度達(dá)16.8 mm。結(jié)腸袋多見于腸管彎曲及轉(zhuǎn)折角度較大處，如橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，以及晚孕期正常胎兒和結(jié)腸較長的胎兒。SAGUINTAAH等[15]報道，產(chǎn)前MRI可顯示>25周胎兒結(jié)腸袋結(jié)構(gòu)。本組胎兒MRI顯示1胎22周胎兒的多個結(jié)腸袋，3D MRC顯示尤為清晰。

本研究中3D MRC所示胎兒升結(jié)腸位于腹部右側(cè)、肝臟下緣，長度相對較短，且隨胎齡增加而寬度增大、長度增加，且位置逐漸下降而更易識別；橫結(jié)腸一般自腹部左后方朝右前方斜向走行，其長度及位置變化較大，孕晚期MRI均能清晰顯示；降結(jié)腸位置較固定，位于腹部左側(cè)；乙狀結(jié)腸長度及走行變化多樣，一般先彎曲上行，后向左上方移行至降結(jié)腸；直腸位于中線附近、膀胱與骶椎之間，緊貼膀胱后壁，且直腸陷窩位置均低于膀胱頸，符合既往研究[10，13]所見。

綜上，3D MRC有助于評估胎兒結(jié)直腸發(fā)育，可在不增加掃描序列及時間的基礎(chǔ)上作為多層T1WI的輔助技術(shù)。