周文豪，石若琳，張 勇，龐 勇，湯善宏，杜 超*

(1.西南交通大學醫(yī)學院，四川 成都 610083；2.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610083)

胰膽管合流異常(pancreaticobiliary maljunction,PBM)是先天性胰膽發(fā)育異常疾病，主要表現(xiàn)為胰管與膽管在十二指腸壁外提前匯合[1]，Oddi括約肌無法有效控制胰液和膽汁排放，使二者流入對方的管道系統(tǒng)，導致膽汁中的膽汁酸和胰液中的淀粉酶、蛋白酶等多種酶類混合，促使胰酶提前激活并產(chǎn)生多種細胞毒性物質(zhì)而引發(fā)一系列疾病[2]，包括急慢性胰腺炎、膽總管囊腫、膽石癥及膽胰系統(tǒng)腫瘤等。根據(jù)2013年日本PBM臨床指南[3]，解剖學和直接膽管造影為診斷PBM的金標準；其中，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)臨床應用較多，但有創(chuàng)且可能誘發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥，僅為診斷而行ERCP給患者帶來的收益較低；而手術(shù)通常作為治療疾病的手段，不適用于術(shù)前診斷。超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)可清晰顯示胰、膽管走行及其匯合，對診斷PBM具有重要作用[4]。本研究觀察EUS診斷PBM的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年4月—2022年4月西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院因腹痛、嘔吐及黃疸而疑診PBM的45例患者，男19例，女26例，年齡17～71歲，平均(52.0±14.9)歲；均接受EUS檢查，并于其后24 h內(nèi)接受經(jīng)腹超聲和/或CT和/或MR檢查。其中25例入院后經(jīng)ERCP(n=4)或手術(shù)(n=21)確診PBM，男7例、女18例，年齡17～64歲、平均(43.5±14.0)歲；就診原因包括上腹部疼痛21例，劍突下疼痛2例，膽管囊狀擴張1例，厭油、惡心1例；影像學顯示21例膽管擴張，12例膽道結(jié)石，17例胰管擴張；實驗室檢查顯示C反應蛋白升高16例，淀粉酶升高14例，糖類抗原199升高9例，總膽紅素升高12例，谷草轉(zhuǎn)氨酶升高12例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高11例，總膽汁酸升高10例；臨床診斷為急性胰腺炎9例，膽囊癌14例，膽石癥2例。EUS檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 囑患者于檢查前30 min口服二甲硅油去泡劑。檢查前予肌內(nèi)注射鹽酸哌替定注射液50 mg+地西泮注射液10 mg+氫溴酸山莨菪堿注射液5 mg。以10%利多卡因行咽部局部麻醉后，由具有5年以上EUS檢查經(jīng)驗的醫(yī)師采用Olympus EU-ME2超聲儀，CⅤ-290超聲內(nèi)鏡主機、GF-UCT240環(huán)掃及扇掃內(nèi)鏡環(huán)掃及扇掃水囊施行EUS。囑患者左側(cè)臥，進鏡后先于胃內(nèi)及十二指腸球部掃查肝臟、膽囊、胰腺及中上段膽管，之后繼續(xù)進鏡至十二指腸降部，將內(nèi)鏡拉直后緩慢后退，貼近十二指腸乳頭部掃查膽管下段、胰腺段及壁內(nèi)段膽管，并根據(jù)需要進行微調(diào)，清晰顯示胰膽管匯合處。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師分別閱片，意見不一致時與另1名主任醫(yī)師協(xié)商后確定；將EUS顯示胰管與膽管之間存在異常共同通道(成人長度≥15 mm，兒童≥5 mm[3])或異常連接、乳頭括約肌未直接延伸至膽道造影所示交界處或胰膽管匯合處位于十二指腸壁外判定為PBM。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以χ2檢驗比較計數(shù)資料；以Pearsonχ2檢驗比較不同方法診斷效能的差異。行Kappa檢驗，評價2種方法的診斷一致性：以Kappa≥0.75為一致性較好，0.40≤Kappa<0.75為一致性一般，Kappa<0.40為一致性較差。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

45例中，EUS顯示25例存在PBM (圖1)，其中1例后經(jīng)手術(shù)排除PBM；20例EUS檢查結(jié)果為陰性，其中1例后經(jīng)手術(shù)確認存在PBM。EUS診斷PBM的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確率分別為96.00%(24/25)、95.00%(19/20)、96.00%(24/25)、95.00%(19/20)及95.56%(43/45)。

圖1 PBM患者，男，46歲，胰膽管EUS圖示胰管提前匯合入膽管(紅箭) 圖2 PBM患兒，女，17歲，ERCP圖示膽管提前匯合入胰管(紅箭)

45例均于完成EUS檢查24 h內(nèi)接受經(jīng)腹超聲檢查，其中32例并接受CT、34例并接受MR檢查。經(jīng)腹超聲及CT均未檢出PBM。MRI檢出20例PBM，其中15例與ERCP(圖2)/手術(shù)結(jié)果相符；14例MRI陰性，其中5例經(jīng)ERCP/手術(shù)確診PBM。

EUS與經(jīng)腹超聲、CT及MRI診斷PBM的效能差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。EUS診斷PBM與ERCP/手術(shù)的一致性較好(Kappa=0.910，P<0.001)，而與MRI的一致性較差(Kappa=0.393，P<0.05)。

3 討論

PBM是胰膽管先天性畸形，表現(xiàn)為原發(fā)性胰管與膽管匯合處遠離十二指腸壁而形成一條長通道，導致Oddi括約肌不能正常發(fā)揮其功能，造成膽汁淤積、胰液反流及膽汁與胰液相互反流[1]，男女PBM發(fā)病率比例約為1∶3[5]；其主要臨床癥狀包括腹痛(79%)、黃疸(18%)、發(fā)熱(17%)及嘔吐(15%)等[6]。本研究共納入25例PBM患者，男女比例為7∶18，就診主訴包括腹痛、嘔吐及黃疸，其中9例罹患急性胰腺炎，與上述報道基本相符。

PBM形成機制尚不清楚，多認為與膽胰胚胎形成時發(fā)育異常有關(guān)[7]。有學者[8]提出PBM是由極早期胚胎胰膽管系統(tǒng)連接障礙(排列錯誤)所致，故與膽管擴張、膽囊結(jié)石和胰腺炎關(guān)系密切。有報道[9]稱PBM所致胰液反流可增加膽道壓力；在兒童時期，胰液反流可表現(xiàn)為典型的間歇性癥狀和體征，包括腹痛、嘔吐、黃疸及血清轉(zhuǎn)氨酶和淀粉酶濃度升高；成年后胰液反流易致膽囊癌和膽管擴張[5]。日本一項針對2 561例患者的調(diào)查結(jié)果[5]顯示，9%的兒童和25%的成年胰膽管連接不良患者伴膽結(jié)石，且結(jié)石大部分位于膽囊壁或擴張的膽管內(nèi)。另一項亞洲人群調(diào)查[5]結(jié)果表明，PBM伴膽管擴張與膽管癌關(guān)系密切，且無膽管擴張PBM患者易發(fā)生膽囊癌。本研究25例PBM患者中，21例伴膽管擴張，膽道結(jié)石12例，14例罹患膽囊癌；其中9例同時存在膽管擴張及膽道結(jié)石，4例膽囊癌伴膽管擴張。

臨床診斷PBM較為困難，主要原因在于現(xiàn)有影像學手段難以清晰顯示壺腹部情況。經(jīng)腹超聲可顯示膽囊壁增厚和膽管擴張這2種PBM間接表現(xiàn)[6]，但無法顯示胰膽管連接情況，故僅用于篩查PBM。CT應用廣泛，可于十二指腸壁外見膽總管與主胰管直接匯合以及膽總管與主胰管呈“雙管征”樣排列，但其診斷PBM敏感度不高。MRI可清晰顯示擴張的膽管，并可在一定程度上顯示胰腺與膽管交界處；MRI于該處發(fā)現(xiàn)異常長通道有助于診斷PBM，但當通道長度≤9 mm時，需進一步行直接膽道造影以明確診斷[6]，也有學者[3]以該通道長度在成人≥15 mm、兒童≥5 mm為標準診斷PBM；MRI診斷成人PBM的敏感度約為75%[10]。EUS將內(nèi)鏡與高分辨率超聲探頭相結(jié)合，可貼近腔道而不受氣體干擾，更準確、清晰地顯示深部組織或器官結(jié)構(gòu)，在診斷膽胰及壺腹部炎癥[11]、腫瘤[12]、微小及陰性結(jié)石[4]等方面具有重要作用；EUS可顯示胰膽管交界處及十二指腸壁外的胰管和膽管[4]，根據(jù)胰膽管合流情況判斷是否存在PBM。本研究45例中，EUS顯示25例存在PBM，其中1例后經(jīng)手術(shù)排除PBM；20例EUS陰性，其中1例后經(jīng)手術(shù)確認存在PBM。以上結(jié)果提示EUS診斷PBM的效能較佳，值得臨床推廣。

肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是治療PBM合并膽管擴張的公認的有效方法，而對于治療單純PBM目前尚缺乏共識[13]。既往研究[13]發(fā)現(xiàn)，成年膽道惡性腫瘤和膽囊癌患者中，PBM患病率分別為5.50%和17%；而PBM人群患膽囊癌時間較非PBM人群提前7年。本研究25例PBM中，14例罹患膽囊癌。共對21例PBM患者實施手術(shù)治療，術(shù)后狀況良好。

綜上所述，EUS診斷PBM的價值較高，可作為疑似PBM的首選影像學檢查。本研究的主要局限性：①樣本量?。虎谠\斷EUS具有一定主觀性，有待后續(xù)進一步完善。