陳 朔，陳 峰，程 飛

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科，2.病理科，浙江 杭州 310003)

女性患兒，1歲7個(gè)月，間斷發(fā)熱(最高38℃)、腹瀉6個(gè)月，外院實(shí)驗(yàn)室檢查顯示肝功能異常，經(jīng)皮穿刺肝臟病理提示“肝硬化伴肝細(xì)胞毛玻璃樣改變，首先考慮代謝性/貯積性疾病”，全外顯子組測(cè)序結(jié)果為“GBE1基因單個(gè)致病性變異，考慮糖原貯積癥(glycogen storage disease,GSD)Ⅳ型”；無特殊家族病史。查體：消瘦，皮膚鞏膜無黃染；腹膨隆，肋下4 cm觸及肝、脾，質(zhì)中，無壓痛及反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶147 U/L，直接膽紅素81.7 μmol/L，間接膽紅素30.0 μmol/L，白蛋白27.6 g/L，凝血酶原時(shí)間25.8 s，D-二聚體28 266 μg/L FEU，血氨75 μmol/L，空腹血糖2.63 mmol/L，葡萄糖6-磷酸脫氫酶2 435 U/L，乳酸2.1 mmol/L，甘油三酯1.22 mmol/L，總膽固醇4.34 mmol/L，尿酸253 μmol/L，B型尿納肽前體673 pg/ml，尿隱血(++)，尿蛋白(+)，乙型及丙型肝炎病毒均(-)。腹部CT：肝臟稍大，表面欠光滑，密度稍不均勻，CT值41～58 HU，增強(qiáng)后動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，見多發(fā)斑片狀強(qiáng)化減低區(qū)，且于門脈期及實(shí)質(zhì)期減少并縮小(圖1A、1B)；脾臟明顯增大，脾臟指數(shù)936；門靜脈增寬，臍靜脈開放，脾靜脈內(nèi)見充盈缺損(圖1C)；胃腸道壁水腫、增厚；左側(cè)腎盞見3 mm×5 mm高密度灶；腹腔積液(圖1A～1C)；提示：肝硬化、門靜脈高壓、脾大、腹腔積液，胃腸道水腫，脾靜脈血栓；左側(cè)腎盞結(jié)石。行全麻下親體肝移植術(shù)，術(shù)中見肝硬化，脾大、質(zhì)硬，腹腔內(nèi)大量靜脈曲張伴腹腔積液。術(shù)后病理：光鏡下見肝小葉正常結(jié)構(gòu)被破壞，假小葉形成，肝細(xì)胞增大，染色變淺，胞漿豐富，小膽管增生，間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)(圖1D)；診斷為GSD、結(jié)節(jié)性肝硬化。臨床診斷：GSD Ⅳ型肝病亞型。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查CT未見明顯臍靜脈開放、脾靜脈血栓、腹腔積液及胃腸道水腫，脾臟指數(shù)降至475；術(shù)后5個(gè)月脾臟指數(shù)降至254。

圖1 肝病亞型糖原貯積病Ⅳ型 A～C.腹部動(dòng)脈期(A)、實(shí)質(zhì)期(B)及門脈期(C)增強(qiáng)CT圖(箭示脾靜脈血栓)；D.病理圖(PAS，×200)

討論相關(guān)酶缺陷可致糖原分解為葡萄糖過程中肝糖原過多累積而形成GSD，發(fā)病率1/40 000～1/20 000，可根據(jù)突變基因及臨床病理特征分為多種亞型。肝移植是治療GSD Ⅳ型肝病亞型的有效方法。GSD Ⅳ型指糖原分支酶缺陷所致常染色體隱性遺傳病，致病基因?yàn)镚BE1。本例CT可見肝硬化、門靜脈高壓、脾大、腹腔積液、臍靜脈開放及胃腸道水腫，符合GSD Ⅳ型肝病亞型常見表現(xiàn)；脾靜脈血栓和左腎結(jié)石可能與門靜脈高壓、臍靜脈側(cè)支代償不足致脾靜脈血流速度減低及早期腎損傷有關(guān)。