陳 謙，謝光輝，徐 輝，李 林，趙曉靜，王 薇，殷信道，陳國(guó)中

[1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)醫(yī)學(xué)影像科，2.超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210006]

患者女，72歲，因主動(dòng)脈瓣重度狹窄接受經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)后無(wú)明顯誘因間斷發(fā)熱(最高體溫38.5℃)5個(gè)月，外院曾因疑診尿路感染而予莫西沙星，病情有所好轉(zhuǎn)，之后反復(fù)；8年前確診“M4型白血病”而接受規(guī)范化學(xué)治療，近5年病情穩(wěn)定。查體：體溫38.5℃，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：中性粒細(xì)胞比例91.10%，超敏C反應(yīng)蛋白6.21 mg/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.66×1012/L，血紅蛋白108 g/L。血培養(yǎng)示緩癥鏈球菌(+)。心臟超聲檢查提示TAVI術(shù)后改變，心臟未見(jiàn)贅生物形成(圖1A)。心臟CT血管造影(CT angiography,CTA)：于主動(dòng)脈根部見(jiàn)金屬支架影；升主動(dòng)脈管壁見(jiàn)多發(fā)小囊袋樣突起，升主動(dòng)脈周圍見(jiàn)大量絮狀滲出；人工瓣葉輕度增厚，心臟未見(jiàn)明顯贅生物形成(圖1B～1D)；診斷：升主動(dòng)脈感染性動(dòng)脈瘤、瓣膜血栓形成。臨床診斷：感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis,IE)。予頭孢曲松聯(lián)合依替米星抗感染治療9天后體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)及炎癥指標(biāo)正常。半年后患者一般狀況良好，心臟超聲示TAVI術(shù)后改變，未見(jiàn)明確心臟贅生物、瓣膜周圍膿腫及反流。

圖1 TAVI后感染性心內(nèi)膜炎 A.心臟長(zhǎng)軸位聲像圖示金屬瓣膜(箭)；B.心臟CTA容積再現(xiàn)圖示升主動(dòng)脈小動(dòng)脈瘤形成(箭)；C.心臟CTA最大密度投影圖示瓣膜金屬支架；D.心臟CTA多平面重組圖示升主動(dòng)脈多發(fā)小動(dòng)脈瘤(黃箭)、周圍大量絮狀滲出(*)及人工瓣葉輕度增厚(紅箭)

討論TAVI為治療老年主動(dòng)脈瓣膜疾病的重要手段。IE是由病原微生物經(jīng)血行途徑感染所致心臟瓣膜和/或心內(nèi)膜炎癥，為TAVI術(shù)后主要并發(fā)癥之一；其早期臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，漏診可增加病死率，過(guò)度診斷則可致不必要地取出植入物。心臟超聲檢查為診斷IE的一線影像學(xué)方法，但可能受TAVI術(shù)后瓣膜金屬支架偽影的影響。心臟CTA中，IE可表現(xiàn)為贅生物形成、瓣膜周圍組織破壞、感染性動(dòng)脈瘤及膿腫形成等。本例可能因感染性動(dòng)脈瘤較小、瓣膜周圍感染尚未形成膿腫，心臟超聲未能明確診斷IE，之后心臟CTA診斷IE，經(jīng)抗感染治療后恢復(fù)，疑診瓣膜血栓形成、IE及結(jié)構(gòu)退變時(shí)，心臟CTA可作為超聲的重要補(bǔ)充。