都業(yè)銘，張云巧，2，王宗琦，閔雪，崔雅蓮，王彥芳*

重性抑郁障礙（major depressive disorder，MDD）是常見終身疾病，復發(fā)率約80%，預后差，疾病負擔排名全球第三[1]。MDD通常伴隨顯著的軀體癥狀[2-3]，大量研究認為軀體癥狀與抑郁障礙的臨床病程、癥狀嚴重程度、預后不良和自殺風險相關[4-6]。很多抑郁患者以軀體癥狀為主，常就診于其他科室，錯過了最佳治療時間，導致病情延誤，甚至導致自殺等嚴重后果，浪費醫(yī)療資源的同時也造成巨大的家庭及社會負擔。因此，及時鑒別軀體癥狀對抑郁障礙的診斷至關重要。近年來，越來越多的證據(jù)表明，炎性反應與抑郁障礙發(fā)生、發(fā)展密切相關。然而，極少有涉及MDD患者軀體癥狀與腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）、炎性因子關系的研究，有研究指出MDD患者血液中BDNF水平比正常人顯著降低，而其軀體癥狀與BDNF水平無關[7]。本研究通過探討MDD患者軀體癥狀與BDNF、炎性因子的關系，旨在尋找預測性的客觀生物學指標，對開發(fā)基于免疫的軀體共病治療策略提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年2月至2020年12月山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科門診或住院部MDD患者與同期社區(qū)招募的健康志愿者作為研究對象。MDD患者納入標準：（1）18～55歲；（2）符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版》[8]（DSM-5）抑郁發(fā)作診斷標準；（3）17項漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）總分≥17分；（4）能配合量表調(diào)查及血液采集；（5）首發(fā)MDD且未經(jīng)治療者。MDD患者排除標準：（1）嚴重軀體疾病、頭部創(chuàng)傷、物質(zhì)依賴或濫用史者；（2）共病其他精神障礙者；（3）正接受物理治療及電休克治療等；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）有精神病家族史。健康志愿者納入標準：（1）18～55歲；（2）無精神疾病史；（3）HAMD-17總分<7分。健康志愿者排除標準同MDD患者。研究對象均自愿配合本次研究并已簽署知情同意書，本研究已通過山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院倫理委員會審查批準（2016LL143）。

共納入MDD患者59例，根據(jù)軀體化癥狀自評量表（SSS）將MDD患者分為伴軀體癥狀抑郁障礙（SD）組37例（SSS總分>36分）和不伴軀體癥狀抑郁障礙（NSD）組22例（SSS總分≤36分）[9]，32例健康志愿者為健康對照組（HC組）。

1.2 研究方法 由本院2名經(jīng)驗豐富且經(jīng)過一致性檢驗的主治醫(yī)師收集臨床資料，包括性別、年齡、受教育年限、HAMD-17評分、SSS評分、BDNF、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子前體（ProBDNF）與炎性因子〔（C反應蛋白（CRP）、白介素4（IL-4）、白介素6（IL-6）、白介素10（IL-10）、白介素18（IL-18）、白介素23a（IL-23a）、高遷移率族蛋白B1（HMGB1）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、α干擾素（IFN-α）〕的吸光度。

1.2.1 HAMD-17 HAMD-17用于評估抑郁障礙癥狀嚴重程度，總分越高抑郁程度越嚴重[10]。

1.2.2 SSS SSS[11]用以評估MDD患者的軀體化癥狀，包含焦慮、焦慮抑郁、抑郁和軀體化4個因子，共20個條目，每個條目評分1～4分，1分代表無相應軀體癥狀，2～4分為有相應軀體癥狀。SSS軀體化因子（SSS-S）包含9個條目：頭暈頭痛、心血管癥狀、胃腸道癥狀、肌肉酸痛、手腳發(fā)麻抽搐、視物模糊、憋悶嘆氣、咽部不適、尿頻尿急。SSS總分>36分可認為伴有SD，評分越高代表軀體癥狀越嚴重。

1.2.3 血液樣本采集 采集研究對象清晨6：30～7：30空腹肘靜脈血10 ml放入抗凝管，為使其充分混合，上、下顛倒幾次，并于室溫下靜置1 h，以3 500 r/min離心10 min，吸取上清液置于EP管，-80 ℃保存。

1.2.4 BDNF與炎性因子測定 采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測BDNF與炎性因子。測定的設備為美國伯騰ELx808酶標儀，恒溫箱為Sanyo的MIR-262，試劑盒由武漢云克隆科技股份有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，采用Bonferroni法校正顯著性水平進行組間兩兩比較；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較用χ2檢驗；采用Spearman秩相關分析探究SSS中9項S得分、SSS-S總分、 HAMD-17總分與各個炎性因子的相關性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床資料比較 三組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組受教育年限、HAMD-17總分、SSS總分、SSS-S總分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。其中SD組HAMD-17總分、SSS總分、SSS-S總分高于NSD組、HC組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；NSD組HAMD-17總分高于HC組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表1。

表1 三組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical features among major depressive disorder patients with and withoutsomatic symptoms and healthy controls

2.2 三組BDNF、炎性因子比較 三組間ProBDNF、CRP、IL-4、IL-6、IL-10、IL-18、IL-23a、HMGB1、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組間BDNF、IFN-α水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。SD組BDNF高于NSD組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。SD組、NSD組的IFN-α低于HC組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；SD組與NSD組IFN-α比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 三組BDNF、ProBDNF、炎性因子吸光度比較〔M（P25，P75），吸光度〕Table 2 Comparison of brain-derived neurotrophic factors and inflammatory cytokines among major depressive disorder patients with and without somatic symptoms and healthy controls

2.3 軀體癥狀與BDNF、炎性因子及抑郁障礙癥狀嚴重程度的相關性 BDNF與頭暈頭痛（rs=0.339，P<0.01）、心血管癥狀（rs=0.309，P<0.05）、胃腸道癥狀（rs=0.278，P<0.05）、肌肉酸痛（rs=0.419，P<0.01）、手腳發(fā)麻抽搐（rs=0.286，P<0.05）、憋悶嘆氣（rs=0.372，P<0.01）、咽部不適（rs=0.392，P<0.01）、SSS-S總分（rs=0.418，P<0.01）呈正相關；ProBDNF與肌肉酸痛呈負相關（rs=-0.262，P<0.05）；CRP與手腳發(fā)麻抽搐呈負相關（rs=-0.386，P<0.01）；IL-4與胃腸道癥狀呈負相關（rs=-0.336，P<0.01）；IL-6與心血管癥狀（rs=0.283，P<0.05）、憋悶嘆氣（rs=0.374，P<0.01）呈正相關；IL-10與視物模糊（rs=0.286，P<0.05）呈正相關；TNF-α與肌肉酸痛（rs=-0.299，P<0.05）呈負相關；IFN-α與視物模糊（rs=-0.267，P<0.05）呈負相關，見表3。

表3 首發(fā)未治療MDD患者BDNF、炎性因子與軀體癥狀、SSS-S總分及HAMD-17總分的相關性（rs值）Table 3 Correlationsof brain-derived neurotrophic factor and inflammatorycytokineswith somatic symptoms and total HAMD17 score in untreated major depressive disorder patients

3 討論

細胞因子假說認為細胞因子在MDD的病理生理學中發(fā)揮關鍵作用[12]。作為免疫細胞間關鍵信使的細胞因子有促炎和抗炎特性，介導炎性反應和啟動炎癥的級聯(lián)反應。大量研究表明炎性反應在抑郁障礙的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用，甚至導致自殺，可能是因為免疫系統(tǒng)激活后通過多種途徑影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)[13-15]，例如外周炎癥可能導致大腦中與抑郁障礙有關的網(wǎng)絡微結(jié)構及功能連接性改變，如默認模式網(wǎng)絡（default mode network，DMN）微結(jié)構及連接性[16]。學者指出誘導炎癥可產(chǎn)生抑郁情緒，經(jīng)過抗炎藥物治療后抑郁障礙狀可緩解[17]。阻斷促炎性反應細胞因子及抑制信號通路對抗抑郁藥物治療效果會更好[12]。還有證據(jù)表明暴露在壓力下會增強大腦和外周的炎性反應[18]。而MDD患者中軀體癥狀普遍而持續(xù)存在[19]。有研究發(fā)現(xiàn)較高的炎癥綜合評分與較高“軀體主訴”關系密切[20]。慢性炎癥疾病患者的MDD發(fā)生率更高[21]。這些研究提示了MDD、軀體癥狀和炎癥之間關系密切。

關于BDNF與MDD患者軀體癥狀的研究非常少。成熟BDNF是ProBDNF合成的一種神經(jīng)營養(yǎng)蛋白，既往研究認為抑郁障礙與BDNF下調(diào)有關，BDNF結(jié)合絡氨酸激酶B（TrkB）成為“獎勵信號”加強突觸傳遞，而ProBDNF結(jié)合p75NTR成為“懲罰信號”誘導神經(jīng)元細胞凋亡、抑制神經(jīng)突觸再生、引起抑郁[22]。注射外源性ProBDNF會引起大鼠抑郁樣行為，而注射外源性BDNF后可逆轉(zhuǎn)抑郁樣行為[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，在人類和動物模型中，ProBDNF及其受體在抑郁障礙中上調(diào)[24]。本研究中，SD組、NSD組和HC組的ProBDNF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能是由于樣本量有限。本研究發(fā)現(xiàn)SD組BDNF比NSD高，差異有統(tǒng)計學意義；但有關軀體癥狀與BDNF水平升高之間的機制目前仍不清楚，疾病發(fā)生時BDNF既可能升高也可能降低。有研究表明，在患有經(jīng)前綜合征（特點為多個器官疼痛癥狀）的婦女中，血漿BDNF在卵巢周期中呈下降趨勢，與在沒有經(jīng)前綜合征的婦女中觀察到的上升趨勢相反[25]。經(jīng)前綜合征婦女的黃體BDNF水平較低可能在經(jīng)前綜合征相關癥狀的發(fā)作中起作用。還有研究認為BDNF水平升高與經(jīng)前焦慮障礙（PMDD）有關[26]。PMDD是一種嚴重的經(jīng)前綜合征，其特征是從月經(jīng)周期的黃體期開始并以月經(jīng)出血結(jié)束的心理和軀體癥狀（包含軀體疼痛癥狀）。PMDD患者的血清BDNF水平比正常人顯著升高，PMDD患者黃體期血清BDNF水平升高可能反映了一個代償過程，這導致卵泡期PMDD相關抑郁癥狀的改善，血清BDNF水平的增加可能表明PMDD的代償能力。BDNF在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能中具有關鍵作用，包括細胞存活和分化、軸突生長以及突觸的功能和可塑性，本研究SD組BDNF水平升高可能是由于類似的代償機制，或許可成為提示MDD患者伴隨軀體癥狀的早期指標。BDNF水平與頭暈頭痛、心血管癥狀、胃腸道癥狀、肌肉酸痛、手腳發(fā)麻抽搐、憋悶嘆氣、咽部不適、SSS-S總分呈正相關，這些相關性可能也與前文所述代償機制有關。本研究還發(fā)現(xiàn)MDD患者ProBDNF水平與肌肉酸痛呈負相關，可能與ProBDNF引起神經(jīng)變性和神經(jīng)元凋亡有關。

CRP 通過增強吞噬細胞功能、激活補體系統(tǒng)而發(fā)揮作用，外周血CRP增加與MDD獎賞通路改變和快感缺失相關的大腦谷氨酸鹽增加有關[27]。功能性磁共振成像（fMRI）也發(fā)現(xiàn)血漿 CRP 較高的抑郁障礙患者獎賞相關回路的功能連接性降低，CRP 較低的抑郁障礙患者與健康對照組的連接性相近[28]。還有研究發(fā)現(xiàn)與正常人相比，MDD患者下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸活動及炎性反應增強，持續(xù)的抑郁障礙癥狀與CRP水平呈顯著正相關，與軀體癥狀關系更密切[29]。大量研究發(fā)現(xiàn)CRP 在抑郁患者外周血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)水平明顯升高[30-35]。血漿 CRP水平和抑郁障礙的嚴重程度呈正相關。本研究中SD組、NSD組和HC組的CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義，本研究中MDD患者CRP水平與手腳發(fā)麻抽搐呈負相關。CRP不僅參與炎癥，還參與許多其他與組織維護相關的過程，并在免疫系統(tǒng)中發(fā)揮促炎和抗炎作用。其不同的作用部分源于CRP存在于兩種功能明顯不同的亞型中[36]，本研究中測量的CRP可能包括其中抗炎的亞型。

本研究中SD組、NSD組及HC組之間IL-4水平相比，差異無統(tǒng)計學意義。有研究可支持MDD患者與正常人的IL-4水平無差異[37]。本研究還發(fā)現(xiàn)MDD患者IL-4水平與胃腸道癥狀呈負相關，這可能與IL-4有抗炎、神經(jīng)保護作用有關[38]。

IL-10被認為是一種抗炎細胞因子，通過降低血清抗炎因子IL-10可降低抑郁風險。IL-10屬于輔助性T細胞因子2（Th2）衍生的細胞因子，因此可能有共同的途徑受到抗抑郁治療的影響[39]。也有研究認為在抑郁小鼠模型中，IL-10水平不變[40]。本研究中SD組、NSD組及HC組之間IL-10水平相比，差異無統(tǒng)計學意義，可能MDD發(fā)病初期IL-10水平并不會發(fā)生改變。本研究還發(fā)現(xiàn)MDD患者IL-10水平與視物模糊癥狀呈正相關。有研究認為某些眼部疾病與IL-10水平升高有關[41]，本研究結(jié)果與之一致?；蛟S未來可根據(jù)這些軀體癥狀與炎性因子的相關性進行針對性的抗炎治療，為改善軀體癥狀提供新思路。

給健康人注射脂多糖（LPS）使IL-6水平升高后，抑郁障礙癥狀增加[42]。一些研究發(fā)現(xiàn)IL-6 在抑郁患者外周血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)水平明顯升高[30-35]。血漿IL-6水平和抑郁障礙的嚴重程度呈正相關[27]。還有研究認為MDD患者與正常人之間IL-6無差異[37]。在抑郁小鼠模型中，IL-6水平不變[40]。本研究三組間IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義，這可能與IL-6有兩種相互作用方式有關，經(jīng)典的方式即抗炎作用，反式信號或促炎作用[43]。IL-6水平增高會增加心血管事件風險[44-45]。本研究中MDD患者IL-6水平與心血管癥狀呈正相關，這與上述研究一致，說明隨著IL-6水平升高，MDD患者發(fā)生心血管癥狀的可能性越大，臨床上或許可根據(jù)檢查IL-6水平進行心血管病預防。

腸道微生物群-炎癥體-腦軸在MDD中發(fā)揮重要作用，炎癥小體激活半胱氨酸蛋白酶（caspase-1），促進IL-1β和IL-18加工和分泌，參與神經(jīng)炎癥和神經(jīng)變性，在神經(jīng)病理性疼痛中發(fā)揮作用[46-47]。MDD與其高度共病的軀體疾?。葱难芗膊。┲邪l(fā)現(xiàn)IL-18增高，IL-18升高與冠心病斑塊進展和心血管風險增加正相關。IL-18是一種IL-1家族細胞因子，誘導TNF-α、IL-1β、IL-6合成，在抑郁障礙中升高。證據(jù)表明IL-18與MDD高度共病的心臟病和持續(xù)疼痛狀態(tài)有關[48-49]。在小鼠實驗中發(fā)現(xiàn)，慢性應激刺激促進IL-18的釋放[50]。本研究中IL-18在SD、NSD及HC三組間沒有明顯差異，也沒有發(fā)現(xiàn)與心血管癥狀的相關性，可能由于患者均為首發(fā)未治療MDD，IL-18增高及心血管癥狀的相關性可能需要較長的病程來實現(xiàn)。

IL-23參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自身免疫性疾病的炎癥。有研究發(fā)現(xiàn)抗IL-23抗體藥物對抑郁障礙的效果更明顯[51]。MDD患者IL-23的基因表達水平明顯升高[52]。銀屑病樣小鼠可出現(xiàn)抑郁行為，皮損中IL-23的含量增加[53]。本研究中SD組、NSD組及HC組IL-23水平相比，差異無統(tǒng)計學意義，可能無論伴或不伴軀體癥狀的首發(fā)MDD患者均還未發(fā)生明顯炎癥改變。

給健康人注射LPS使TNF-α水平升高后，抑郁障礙癥狀增加[42]。TNF-α在抑郁患者外周血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)水平明顯升高[30-35]。血漿TNF-a 水平和抑郁障礙的嚴重程度呈正相關[27]。本研究中三組間TNF-α水平無統(tǒng)計學差異，與以上研究結(jié)果不同，而一項研究表明TNF-α水平在初次免疫應答后可迅速恢復正常[54]，本研究結(jié)果與之一致?？赡芤驗槿虢M患者均為首發(fā)未治療的MDD患者，病程較短，TNF-α水平未發(fā)生明顯改變。本研究MDD患者TNF-α與肌肉酸痛呈負相關，有研究認為在運動后產(chǎn)生肌肉酸痛伴隨著TNF-α降低[55]，本研究結(jié)果與之一致。

IFN-α是1型干擾素，由病毒或細菌感染、腫瘤和外來細胞誘導。IFN-α具有抗病毒和/或抗增殖功能，對于宿主免疫防御和維持免疫平衡非常重要，其是許多國家批準用于生物治療的第一種細胞因子，廣泛用于治療慢性乙型和丙型肝炎感染、黑色素瘤（IFN-α2a或2b）和貝歇病（IFN-α2a）[56]。IFN-α可以使數(shù)種自身免疫動物模型和人類糖尿病中NK/NKT細胞數(shù)量減少和功能受損正常化，IFN-α抑制NK細胞的機制尚不清楚；IFN-α可能增加NK細胞的凋亡，或通過減少NK刺激細胞因子的產(chǎn)生而產(chǎn)生間接效應[57]。IFN-α是唯一一種能夠誘導某些眼貝歇病患者長期緩解的治療方法。這在葡萄膜炎大鼠模型中得到反映：復發(fā)性葡萄膜炎得到緩解[58]。本研究發(fā)現(xiàn)SD組、NSD組和HC組的血漿IFN-α水平相比，差異有統(tǒng)計學意義，可能IFN-α降低導致了免疫防御和維持免疫平衡功能受損，促進MDD的發(fā)病。本研究還發(fā)現(xiàn)IFN-α水平與視物模糊呈負相關，隨著IFN-α水平升高，視物模糊出現(xiàn)的可能性越低，這與上述研究結(jié)果一致，說明IFN-α可能對某些眼部癥狀有療效。

HMGB1是一種重要的晚期致炎因子，且較早期速發(fā)型炎性因子具有更重要的臨床意義。研究發(fā)現(xiàn)慢性不可預測應激（CUS）會使海馬小膠質(zhì)細胞中HMGB1信使RNA顯著上調(diào)，增加了CUS暴露后抑郁樣行為的易感性，而HMGB1注入海馬可引起快感缺失行為[59]。抑郁樣小鼠的HMGB1 mRNA表達增多[60]。研究發(fā)現(xiàn)抑制HMGB1/TLR4/NF-κB信號通路可抑制小膠質(zhì)細胞過度活化及炎性反應，改善孕期母體感染小鼠子代的抑郁樣行為[61]。在多種動物模型中，磷酸二酯酶-4 （PDE4）抑制劑可抗炎、抗抑郁能力較強。PDE4抑制劑可通過抑制HMGB1/RAGE信號通路產(chǎn)生抗抑郁樣作用[62]。本研究中MDD患者的HMGB1水平與HC組相比，差異無統(tǒng)計學意義，這與HMGB1屬于晚期致炎因子相一致。

綜上所述，大量研究發(fā)現(xiàn)MDD患者在多種炎性因子水平上有改變。本研究僅發(fā)現(xiàn)MDD患者外周IFN-α水平比健康者低，可能IFN-α降低導致了免疫防御和維持免疫平衡功能受損，促進MDD的發(fā)病。而本研究沒有在 ProBDNF、BDNF、CRP、IL-4、IL-10、IL-18、IL-23a、HMGB1、IL-6、TNF-α水平上發(fā)現(xiàn)MDD與健康者之間明顯差異。SD患者的外周BDNF水平明顯比NSD患者高，或許可作為區(qū)分二者的客觀生物學指標，可提示軀體癥狀及不良轉(zhuǎn)歸，需盡早干預，但是由于研究樣本量不足，未來需要擴大樣本量進一步探索核實。

本研究局限性：（1）樣本量較少，應擴大樣本量進一步研究；（2）僅進行了SD、NSD患者BDNF及炎性因子的橫斷面研究，且入組患者均為首發(fā)抑郁障礙患者，沒有進行縱向研究，不能觀察到各種因子在病程不同時期的變化。

作者貢獻：都業(yè)銘、王彥芳進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校和論文修訂；都業(yè)銘、張云巧、王宗琦、閔雪、崔雅蓮進行數(shù)據(jù)收集和數(shù)據(jù)整理；都業(yè)銘負責統(tǒng)計學處理、結(jié)果分析與解釋、撰寫論文；王彥芳對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。