周曉潔，吳仁毅，3

0 引言

兒童青光眼是一組異質(zhì)性疾病，其臨床特征是高眼壓(intraocular pressure，IOP)對眼部結(jié)構(gòu)造成損害，且發(fā)病年齡小于18歲。兒童青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)眼壓升高對眼球結(jié)構(gòu)的影響，如視盤凹陷、角膜Haab紋、眼球增大和進(jìn)行性發(fā)展的近視[1]。目前的國際兒童青光眼分類系統(tǒng)(源自兒童青光眼研究網(wǎng)絡(luò)和2013年世界青光眼協(xié)會共識)將兒童青光眼分為原發(fā)性青光眼和繼發(fā)性青光眼。原發(fā)性青光眼包括原發(fā)性先天性青光眼(primary congenital glaucoma, PCG)和青少年開角型青光眼(juvenile open angle glaucoma, JOAG)，繼發(fā)性青光眼則進(jìn)一步分類為合并非獲得性眼部異常、合并非獲得性全身性疾病或綜合征、青光眼合并獲得性疾病，以及白內(nèi)障術(shù)后繼發(fā)性青光眼(glaucoma following cataract surgery, GFCS)[1]。全球范圍內(nèi)各個(gè)國家和地區(qū)及各種類型的兒童青光眼發(fā)病率不盡相同。在美國，每10萬年齡小于20歲的常住人口中有兒童青光眼患兒2.29人，其中繼發(fā)性青光眼(1.46/10萬)多于PCG(0.38/10萬)和原發(fā)性青光眼合并先天異常者(0.45/10萬)[2]。在英國，每10萬出生嬰兒中有PCG患兒5.41人。繼發(fā)性兒童青光眼發(fā)病原因中，晶狀體因素占31%，母斑病占23%，葡萄膜炎占19%，眼前節(jié)發(fā)育異常占10%[3]。在致盲性兒童眼病中，兒童青光眼平均占比約為5%，在英國占比為1.2%，在印度南部可高達(dá)7%[4-5]。雖然兒童青光眼較為少見，但因?yàn)閮和膊〉奶厥庑裕瑑和谇喙庋鄣闹委熋媾R許多挑戰(zhàn)，包括疾病異質(zhì)性、診斷和隨訪困難[1，6]，以及患兒一生中可能需要多次手術(shù)的漫長病程，所以很多患兒難以發(fā)育和維持良好的視力和視功能。

兒童青光眼的治療中，藥物治療僅起輔助作用，主要用于PCG圍手術(shù)期暫時(shí)性控制眼壓，或用于因全身性疾病不允許手術(shù)的患兒，以及作為繼發(fā)性兒童青光眼的一線治療[7]。兒童青光眼的治療措施主要依靠手術(shù)，經(jīng)典的手術(shù)方式包括房角切開術(shù)、小梁切開術(shù)、小梁切除術(shù)、青光眼引流裝置(glaucoma drainage device, GDD)植入術(shù)、睫狀體破壞術(shù)和深層鞏膜切除術(shù)[8-9]等。隨著微創(chuàng)青光眼手術(shù)(minimally invasive glaucoma surgery, MIGS)在成人青光眼治療中的逐漸開展和應(yīng)用，研究表明MIGS手術(shù)在部分兒童青光眼的治療中發(fā)揮了較好的作用[9]。MIGS手術(shù)種類繁多，因其微創(chuàng)的手術(shù)特點(diǎn)，大部分手術(shù)不傷及結(jié)膜或不依賴結(jié)膜濾過泡，與傳統(tǒng)的抗青光眼手術(shù)尤其是濾過性手術(shù)相比具有良好的安全性，術(shù)后迅速恢復(fù)，且能夠?qū)崿F(xiàn)穩(wěn)定可靠的眼壓下降，但眼壓下降幅度可能比傳統(tǒng)的濾過手術(shù)稍低。MIGS手術(shù)為臨床醫(yī)生提供了更廣泛的治療選擇，實(shí)現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療決策[10]。本文就近年來國內(nèi)外開展的MIGS手術(shù)治療兒童青光眼作一綜述，主要包括房角鏡輔助的內(nèi)路小梁切開術(shù)(gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy，GATT)、Trab360/OMNI手術(shù)系統(tǒng)、Kahook雙刃刀(KDB刀)、小梁消融術(shù)(trabectome)及Xen凝膠支架植入術(shù)等。

1全周內(nèi)路小梁切開術(shù)(GATT和Trab360/OMNI手術(shù)系統(tǒng))

目前較多研究顯示GATT在PCG和JOAG的治療中取得了令人鼓舞的結(jié)果。GATT是一種全周小梁切開的內(nèi)路手術(shù)技術(shù)，其利用一個(gè)發(fā)光的微導(dǎo)管或縫線，通過前房內(nèi)的小梁網(wǎng)切口插入Schlemm管，將小梁網(wǎng)和Schlemm管切開[11]。Shi等[12]回顧性連續(xù)病例系列研究報(bào)道，PCG患者89例115眼分別接受微導(dǎo)管輔助的GATT(GATT組，58眼)或外路微導(dǎo)管輔助的小梁切開手術(shù)(microcatheter-assisted trabeculotomy，MAT)(MAT組，57眼)，術(shù)后12mo，GATT組81%的患者和MAT組73%的患者達(dá)到了手術(shù)完全成功標(biāo)準(zhǔn)(未用藥的情況下眼壓≤21mmHg或比術(shù)前眼壓下降至少30%)，兩組患者眼壓下降幅度均約為54%。MAT組有更多的雙眼患病、女性和<180°小管切開患者，該組患者手術(shù)成功率相對較低可能是因?yàn)榫哂懈鼑?yán)重的上述青光眼表現(xiàn)型。術(shù)后1wk內(nèi)，GATT組和MAT組各有2眼前房出血需進(jìn)行前房沖洗治療。與MAT組相比，更多的GATT組患者術(shù)后短期內(nèi)有眼壓升高的情況，分析認(rèn)為是由于GATT組黏彈性物質(zhì)殘留和/或MAT組鞏膜切口輕度滲漏所致。上述研究是目前為止國內(nèi)外唯一一項(xiàng)病例較多的比較GATT和外路MAT手術(shù)的研究。Grover等[13]進(jìn)行的回顧性病例系列研究將GATT作為PCG和JOAG患者10例14眼的初始手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)在減少了平均抗青光眼藥物使用的同時(shí)，平均隨訪20mo后納入患者平均眼壓從27.3mmHg降至14.8mmHg。除前房積血外，無其他術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥，且前房積血的5眼在術(shù)后1mo全部治愈。該研究包括兒童PCG患者2例3眼，隨訪期間(12～21mo)在青光眼藥物輔助治療下均獲得了良好的眼壓控制。此外，另有研究將GATT作為嬰兒(2例2眼)的首次手術(shù)及1例有多次雙眼房角切開手術(shù)史的2歲兒童的雙眼手術(shù)方案[14]，隨訪30～48mo，所有患兒在未用藥情況下均達(dá)到眼壓<20mmHg，疾病沒有進(jìn)展的跡象。GATT還被報(bào)道用于治療1例8歲男性右眼類固醇激素誘發(fā)的青光眼患者，隨訪2a，在未用抗青光眼藥物的情況下眼壓得到良好控制[15]。此外，一項(xiàng)病例系列研究報(bào)道了JOAG患者48例59眼行GATT的治療效果，納入患者中包括部分病情嚴(yán)重且曾接受過手術(shù)的患者，結(jié)果顯示，納入患者術(shù)前應(yīng)用平均3.7種藥物降至術(shù)后12mo應(yīng)用平均0.7種藥物，平均眼壓從26.5mmHg下降至14.7mmHg；術(shù)后18mo應(yīng)用平均0.4種藥物，平均眼壓為14.1mmHg。術(shù)后12、18mo時(shí)治療完全成功率分別為70.8%、58.6%。在術(shù)后眼壓、青光眼藥物使用數(shù)量和成功率方面，既往行青光眼手術(shù)和未行青光眼手術(shù)的患眼無顯著差異[16]。

Trab360設(shè)備是一種手持式設(shè)備，術(shù)中將尼龍絲插入Schlemm管并撕開180°的小梁網(wǎng)，然后相反方向重復(fù)操作，就可以完成360°的小梁切開術(shù)。聯(lián)合使用OMNI手術(shù)系統(tǒng)的手術(shù)更容易成功，此設(shè)備能讓手術(shù)醫(yī)生在小梁切開前先進(jìn)行黏彈劑小管成形(viscocanaloplasty)。一項(xiàng)多中心回顧性病例系列研究評估了Trab360治療兒童青光眼患者41例46眼的情況，結(jié)果顯示該手術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)的房角手術(shù)方法具有相似的成功率[17]。在平均16mo的隨訪中，64%的患眼、70%既往從未接受過治療的患眼和81%的PCG患眼獲得了手術(shù)成功，但對于非獲得性全身綜合征和非獲得性眼部異常相關(guān)的繼發(fā)性青光眼的成功率則很低。此外，該手術(shù)方式存在術(shù)中睫狀體脫離的風(fēng)險(xiǎn)，有2眼繼發(fā)性青光眼患者發(fā)生睫狀體脫離并伴有周邊虹膜前黏連，需要進(jìn)行后續(xù)治療；前房積血的發(fā)生率也較高，但術(shù)后1mo無需手術(shù)治療均可自愈。另有研究報(bào)道1例4月齡患有Sturge-Weber綜合征的青光眼患者使用OMNI手術(shù)系統(tǒng)治療后，在隨后10mo的隨訪中其眼球增大控制良好，角膜水腫消退[18]。

上述研究報(bào)道了GATT和Trab360治療兒童青光眼的降眼壓效果和安全性，總體而言與非MIGS的外路全周小梁切開術(shù)相當(dāng)[10-18]。GATT和Trab360手術(shù)在很多病例中具有優(yōu)勢，因?yàn)檫@兩種手術(shù)無需切開結(jié)膜，對于眼球明顯增大的患眼也無需切開鞏膜。此外，這些MIGS手術(shù)技術(shù)只需要進(jìn)入小梁網(wǎng)的一個(gè)小切口進(jìn)行后續(xù)操作，對透明角膜窗口的要求更低，因此它們可能比傳統(tǒng)的房角切開術(shù)適應(yīng)證更廣，也更容易完成手術(shù)操作。然而，與外路手術(shù)相比，在低齡患者、手術(shù)解剖標(biāo)志不清、前房角解剖結(jié)構(gòu)改變、角膜混濁、鞏膜硬度較低、前房淺和/或易發(fā)生前房塌陷的患眼中進(jìn)行手術(shù)的難度相對會更高[19]。

2 部分內(nèi)路小梁切開術(shù)(KDB刀和小梁消融術(shù))

關(guān)于KDB刀在兒童青光眼中應(yīng)用的研究很少，且多數(shù)研究存在病例數(shù)少、治療設(shè)定復(fù)雜多樣和隨訪時(shí)間短的缺陷。KDB刀前端為一個(gè)尖頭，向后延伸為一個(gè)斜面，斜面兩邊分別連接兩個(gè)切割刀刃，其通過內(nèi)路的方法切除一條小梁網(wǎng)而降低房水外流的阻力[20]。這與傳統(tǒng)的房角切開術(shù)不同，傳統(tǒng)的房角切開術(shù)是在小梁網(wǎng)上作一個(gè)切口，然后使用25號針頭、房角切開刀或顯微玻璃體視網(wǎng)膜刀進(jìn)行小梁網(wǎng)和Schlemm管的切開[21]。關(guān)于KDB刀作為PCG的初始手術(shù)的相關(guān)研究較少，治療效果也有差異。研究顯示，KDB刀切除1眼PCG患眼4個(gè)鐘點(diǎn)的小梁網(wǎng)后，術(shù)后4mo眼壓下降令人滿意(從36mmHg降至14mmHg)。1例嬰兒雙眼接受了4個(gè)鐘點(diǎn)的KDB刀小梁網(wǎng)切除，但由于眼壓控制不佳，在術(shù)后第6mo進(jìn)行了雙眼房角切開術(shù)[22]。研究報(bào)道1例接受雙眼KDB手術(shù)的13月齡男性PCG患兒，在單次4個(gè)鐘點(diǎn)小梁網(wǎng)切除后其左眼在7wk的隨訪中達(dá)到了滿意的眼壓下降結(jié)果(從43mmHg降至21mmHg)，但患兒右眼對KDB手術(shù)反應(yīng)不佳，在6wk內(nèi)先后進(jìn)行了3次KDB手術(shù)，最終還是進(jìn)行了GDD植入術(shù)[23]。另有一些關(guān)于KDB刀用于其他類型的兒童青光眼的個(gè)例報(bào)道。1例患有GFCS的嬰兒雙眼接受了KDB治療，切除約100°范圍的小梁網(wǎng)，在術(shù)后7～10wk的短期隨訪中，眼壓得到了良好的控制(從52mmHg降至18mmHg)，而無明顯手術(shù)并發(fā)癥[24]。1例14歲JOAG患者初次手術(shù)中，術(shù)者用KDB刀切除了約200°的鼻側(cè)和顳側(cè)小梁網(wǎng)，在18mo的隨訪中眼壓從28mmHg降至15mmHg，且一直無需使用抗青光眼藥物[25]。

Trabectome是一種手持設(shè)備，在手柄的頭端有一個(gè)電消融裝置，在房角鏡下通過內(nèi)路選擇性消融小梁網(wǎng)和Schlemm管內(nèi)壁。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究評估了小梁消融術(shù)在兒童青光眼中應(yīng)用的療效和安全性[26]，該研究納入年齡12～40歲的JOAG患者60例60眼，均接受60°～120°的小梁消融術(shù)治療，術(shù)后12mo時(shí)平均眼壓下降了10mmHg，而青光眼藥物用藥量減少并不顯著，15%的患者需要進(jìn)一步接受青光眼手術(shù)(小梁切除術(shù)或GDD植入術(shù))。該研究認(rèn)為小梁消融術(shù)可被視為JOAG的一種替代治療方法，但不會顯著減少青光眼藥物的使用。上述研究存在隨訪期較短(12mo)和完成隨訪率(41眼退出)低的缺陷。另一項(xiàng)研究評估了JOAG患者8例11眼的小梁消融術(shù)療效，患者平均年齡26.8歲，術(shù)前平均眼壓30.5mmHg，術(shù)中消融90°～120°范圍的小梁網(wǎng)。術(shù)后12mo時(shí)平均眼壓18.1mmHg，平均青光眼藥物積分(1種藥物為1分)由5.2降為4.8。術(shù)后72mo僅有4眼納入統(tǒng)計(jì)分析，平均眼壓16.8mmHg。術(shù)后最常見的并發(fā)癥為前房積血(54.5%)和一過性高眼壓(27.3%)，但均在1mo內(nèi)得以控制。另有5眼(45.4%)因?yàn)檠蹓嚎刂撇患呀邮芰似渌骨喙庋凼中g(shù)[27]。

相對于傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)，KDB刀和小梁消融術(shù)的優(yōu)勢在于這些MIGS手術(shù)可以更加精準(zhǔn)地去除小梁網(wǎng)組織，而不會對鄰近組織造成損害[22]。但術(shù)后前房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)KDB和小梁消融術(shù)也只能造成局部的小梁網(wǎng)裂口[25]。目前關(guān)于KDB刀和小梁消融術(shù)在兒童青光眼中的應(yīng)用的研究非常有限，研究結(jié)果并未顯示其在降低眼壓方面比傳統(tǒng)的房角手術(shù)更好。越來越多的證據(jù)表明，對于兒童青光眼，全周房角切開治療可能比外路部分切開治療更有效[28-29]，因此KDB刀和小梁消融術(shù)等部分內(nèi)路小梁/房角切開手術(shù)在眼壓控制方面與完整房角切開相比可能并無優(yōu)勢。

3 Xen凝膠支架植入術(shù)

Xen凝膠支架是一種6mm的明膠管，可以通過內(nèi)路或外路的方式經(jīng)角鞏膜緣植入前房，將房水從前房分流至結(jié)膜濾過泡下，術(shù)中結(jié)膜下注射或不注射絲裂霉素C(MMC)。一項(xiàng)病例系列研究評估了難治性兒童青光眼患者3例3眼接受Xen凝膠支架植入術(shù)治療的短期安全性和有效性，其中1例21月齡GFCS患者在外路小梁切開術(shù)失敗14mo后右眼接受了內(nèi)路Xen凝膠支架植入聯(lián)合應(yīng)用MMC和瞳孔膜去除手術(shù)，在此后2a的隨訪中，濾過泡維持彌漫性，眼壓控制良好；1例難治性PCG兒童接受了Xen凝膠支架植入術(shù)聯(lián)合應(yīng)用MMC，術(shù)后5wk眼壓下降不理想，隨后緊鄰第一個(gè)支架通過外路植入第二個(gè)Xen凝膠支架，在6mo的隨訪中獲得了良好的眼壓控制，分析發(fā)現(xiàn)第一個(gè)Xen凝膠支架的遠(yuǎn)端位于結(jié)膜Tenon囊內(nèi)，而不是位于預(yù)期的結(jié)膜下，這可能是其手術(shù)失敗的原因；1例患有嚴(yán)重繼發(fā)性閉角型青光眼的10歲女性患者接受了Xen凝膠支架植入術(shù)聯(lián)合超聲乳化術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)和周邊虹膜切除術(shù)，在此后2a的隨訪中成功地將眼壓降低到了13～14mmHg[30]。上述病例的濾過泡均不需要做針刺分離。此外，Sousa等[31]報(bào)告了1例14歲患有類固醇激素繼發(fā)青光眼的女性患者，雙眼先后行內(nèi)路Xen凝膠支架植入術(shù)，在術(shù)后6mo的隨訪中，無需應(yīng)用抗青光眼藥物的情況下雙眼眼壓均控制在14～16mmHg。Ruparelia等[32]報(bào)道了1例10歲無晶狀體眼青光眼患兒，在多次手術(shù)失敗后先后植入2個(gè)Xen凝膠支架，術(shù)后6mo眼壓為8mmHg。

上述研究顯示，Xen凝膠支架植入術(shù)可作為兒童青光眼治療的可行替代方案。相對于濾過手術(shù)，Xen凝膠支架植入手術(shù)簡單、組織損傷小，并可多次植入。在支架植入同時(shí)結(jié)膜下注射MMC有利于維持濾過泡的形態(tài)和功能，但在兒童身上使用抗代謝藥物也存在引發(fā)濾過泡相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[33]。Xen凝膠支架遠(yuǎn)端在結(jié)膜下空間的最終位置似乎對手術(shù)的成功至關(guān)重要。與成人相比，由于兒童的Tenon囊更厚，外路植入可能是確保結(jié)膜下正確放置支架的首選方法。然而，這種情況下仍然需要做一定程度的結(jié)膜切開和分離而帶來手術(shù)創(chuàng)傷，盡管范圍不像傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)或GDD植入術(shù)那樣廣泛。此外，也有報(bào)道稱成人Xen凝膠支架植入術(shù)后數(shù)月至數(shù)年內(nèi)可能發(fā)生支架降解、腔內(nèi)阻塞和支架移位[34-35]等并發(fā)癥，在考慮使用該支架治療兒童青光眼時(shí)也需要考慮這些潛在的長期并發(fā)癥的可能。

PreserFlo MicroShunt是一種外路經(jīng)角鞏膜緣植入前房的支架，由與冠狀動脈支架相同的材料制成。與Xen凝膠支架一樣，PreserFlo MicroShunt也可以將房水引流到結(jié)膜濾過泡下，但這種材料不太容易降解[36]。研究表明，PreserFlo MicroShunt在原發(fā)性開角型青光眼的治療中其療效和安全性均與Xen凝膠支架相當(dāng)[37]，也有望在將來作為MIGS手術(shù)治療方式應(yīng)用于兒童青光眼。

4 其他MIGS手術(shù)

有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)(ECP)也是一種MIGS手術(shù)[38]。這種內(nèi)路睫狀體破壞手術(shù)利用19G或20G的顯微內(nèi)窺鏡在直視下將激光能量作用于≤360°的睫狀體，減少房水的產(chǎn)生而降低眼壓。ECP可以在前房或房角結(jié)構(gòu)顯示不清、GDD植入空間不足的復(fù)雜情況下發(fā)揮較好的治療作用。有研究認(rèn)為無晶狀體眼或人工晶狀體眼植入GDD后，如果需要額外的眼壓下降時(shí)，可應(yīng)用ECP進(jìn)行治療[39]。Glaser等[40]進(jìn)行的一項(xiàng)長達(dá)17a的單中心回顧性病例研究報(bào)道了107例兒童青光眼患者接受ECP手術(shù)治療的效果，其中60%的患者為GFCS，91%的患者為無晶狀體眼或人工晶狀體眼，84%的患者曾行其他手術(shù)治療，術(shù)后第1、3、5a的成功率分別為64% (95%CI54～76)、36%(95%CI26～50)、16%(95%CI7～37)，相關(guān)性分析顯示術(shù)前眼壓<32mmHg與手術(shù)成功率高顯著相關(guān)。ECP可能會導(dǎo)致一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜脫離、視力喪失和頑固性低眼壓(尤其后續(xù)又進(jìn)行了濾過手術(shù)者)[41]。盡管這項(xiàng)技術(shù)具有微創(chuàng)的性質(zhì)，但手術(shù)醫(yī)生對高危眼仍應(yīng)小心謹(jǐn)慎。

目前尚無關(guān)于兒童青光眼應(yīng)用iStent小梁網(wǎng)顯微旁路支架或Hydrus Microstent等進(jìn)行治療的報(bào)道。一般不建議兒童使用這些方法進(jìn)行治療，因?yàn)樵诨加休p中度青光眼的成年人中，采用這些措施治療后眼壓下降不甚理想[42]，且在兒童的一生中，可能會面對長期眼內(nèi)植入金屬裝置的潛在風(fēng)險(xiǎn)。CyPass Microstent是一種植入前房和睫狀體上間隙之間的聚酰亞胺引流器，由于該引流器會導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失增加，于2018年退出市場[43]。其他針對增加脈絡(luò)膜上流出的引流器也似乎有希望用于兒童青光眼的治療，但其長期療效和安全性尚待進(jìn)一步確定[43]。

5 小結(jié)與展望

現(xiàn)有的關(guān)于兒童青光眼MIGS的數(shù)據(jù)僅來源于少數(shù)病例系列、隊(duì)列研究和病例報(bào)告。多數(shù)已發(fā)表的研究傾向于應(yīng)用全周內(nèi)路小梁切開術(shù)(GATT和Trab360)，其治療兒童青光眼的安全性和有效性與非MIGS的全周外路小梁切開術(shù)相似。關(guān)于KDB刀、小梁消融術(shù)和Xen凝膠支架的數(shù)據(jù)更為有限，但在某些特定的病例中可能有作用，并具有相應(yīng)的優(yōu)勢。未來的研究可能會支持在某些兒童青光眼病例中使用新的MIGS，如PreserFlo和/或類似CyPass的裝置。但每一種MIGS手術(shù)在考慮其優(yōu)勢之處(如不損傷結(jié)膜和降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等)的同時(shí)，還須特別權(quán)衡每種手術(shù)方法的長期效果和安全性。此外，還應(yīng)比較MIGS與傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線時(shí)長、設(shè)備可用性和相對成本等。MIGS手術(shù)增加了治療這類極具挑戰(zhàn)性疾病的可用工具，然而還需要更多的前瞻性和比較性研究、更大的樣本量和更長的隨訪時(shí)間來驗(yàn)證其安全性和有效性。