程 飛

（瓊海市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，海南 瓊海 571400）

急性腦梗死是指腦血供突然中斷后導(dǎo)致的腦組織壞死。腦梗死急性期通常指腦梗死發(fā)病時間在2周內(nèi)，臨床可表現(xiàn)為眩暈、頭痛、嘔吐、吞咽困難、偏癱、意識障礙等癥狀[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)報道顯示，我國急性腦梗死住院患者發(fā)病1個月內(nèi)的死亡率達到2.3%～3.2%，3個月內(nèi)病死率增高至9.1%～9.6%，致殘/致死率高達34.5%～37.5%，且大部分患者預(yù)后極差[2]。因此，急性期采取及時且正確的措施實施搶救對患者預(yù)后至關(guān)重要。臨床實踐可知，腦大動脈閉塞后腦組織細胞在短時間內(nèi)就會出現(xiàn)壞死，發(fā)生不可逆、不可修復(fù)的后果，治療的首要任務(wù)是盡快將閉塞的血管開通，促使缺血腦組織恢復(fù)血流。目前針對大動脈閉塞急性腦梗死的治療有多種方式，例如給予抗栓、調(diào)節(jié)血脂等內(nèi)科基礎(chǔ)治療，若符合溶栓條件則為患者提供阿替普酶靜脈溶栓或血管內(nèi)機械取栓治療。然而，目前針對兩種治療方式的臨床效果仍存在爭議?；诖?，本研究探討靜脈溶栓后機械取栓橋接治療急性腦梗死對患者炎癥因子和神經(jīng)功能的影響，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2022年4月瓊海市人民醫(yī)院收治的105例急性大動脈閉塞腦梗死患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為A組（單純靜脈溶栓治療）、B組（直接機械取栓治療）和C組（靜脈溶栓橋接機械取栓治療），各35例。A組患者中男性15例，女性20例；年齡60～76歲，平均年齡（68.56±6.50）歲；治療時間140～205 min，平均治療時間（172.23±25.30）min；治療前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[3]評分12～18分，平均治療前NIHSS評分（15.24±1.62）分；病史：高血壓20例，糖尿病12例，心房顫動8例。B組患者中男性18例，女性17例；年齡60～78歲，平均年齡（68.66±6.71）歲；治療時間140～205 min，平均治療時間（173.16±25.41）min；治療前NIHSS評分12～18分，平均治療前NIHSS評分（15.30±1.72）分；病史：高血壓23例，糖尿病10例，心房顫動5例。C組患者中男性18例，女性17例；年齡60～78歲，平均年齡（68.14±6.34）歲；治療時間140～210 min，平均治療時間（175.48±24.38）min；治療前NIHSS評分12～18分，平均治療前NIHSS評分（15.31±1.68）分；病史：高血壓18例，糖尿病10例，心房顫動7例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)瓊海市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中急性腦梗死的診斷標準；②發(fā)病時間≤4.5 h或≤6 h；③急性神經(jīng)功能損傷評分≥6分；④影像學可見大血管閉塞。排除標準：①既往顱內(nèi)出血史，近期（3周內(nèi)）腸胃或泌尿系統(tǒng)出血，或接受過外科手術(shù)治療的患者；②近3個月內(nèi)發(fā)生過腦梗死、心肌梗死的患者；③合并活動性出血或外傷的患者；④精神異常，難以配合醫(yī)護人員的工作。

1.2 治療方法A組患者給予單純靜脈溶栓治療。對于發(fā)病時間不足3 h與4.5 h的患者采取相同的治療方式，即盡可能地快速給予阿替普酶（rtPA）（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，注冊證號S20110052，規(guī)格：50 mg/支）進行靜脈溶栓。具體如下：取rtPA 0.9 mg/kg總劑量10%在初始1 min內(nèi)靜脈推注，余下靜脈泵入1 h，用藥過程中嚴密監(jiān)測患者病情變化。對于發(fā)病時間4.5～6 h內(nèi)的患者，采用尿激酶（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20113006，規(guī)格：1萬IU）靜脈溶栓，取100萬～150萬IU，將其溶于100～200 mL生理鹽水中，持續(xù)靜脈滴注30 min，同時嚴密監(jiān)測患者生命體征變化。B組患者直接采取機械取栓治療。根據(jù)患者情況，給予全身靜脈吸入麻醉或給予1%利多卡因（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國藥準字H20055377，規(guī)格：10 mL∶0.173 g）10 mL行局部麻醉。經(jīng)改良Sedingger技術(shù)完成穿刺，置入動脈鞘（8F）。靜脈推注3 000 IU肝素（煙臺東誠藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20023267，規(guī)格：2 mL∶1 000 IU）。經(jīng)造影方式了解動脈情況，在造影導(dǎo)絲引導(dǎo)下將8F 指引導(dǎo)管（Guiding）放入，中間導(dǎo)管置入8F Guiding，中間導(dǎo)管頭端盡量接近閉塞段。按照路圖（Roadmap），微導(dǎo)絲引Rebar微導(dǎo)管輸入系統(tǒng)，保證Rebar微導(dǎo)管頭端可經(jīng)過血栓部位。經(jīng)Rebar微導(dǎo)管放入solitaire FR支架，將Rebar微導(dǎo)管往回撤，將支架釋放。留置5 min，待取栓支架與血栓充分嵌合后，中間導(dǎo)管盡量高到位抽吸下將支架撤回。檢查血栓，回抽20 mL中間導(dǎo)管血流，再次造影評估血管通暢情況。對于血管再閉塞考慮狹窄病變者，需補救性地進行球囊擴張及支架置入。確認血管通暢，改良腦梗死溶栓分級（mTICI）2b～3級后，拔出動脈鞘后包扎止血點，結(jié)束手術(shù)。C組患者開展靜脈溶栓橋接機械取栓治療。取rtPA0.9 mg/kg總劑量10%靜脈推注，余下1 h內(nèi)靜脈泵入。同時，將患者送往數(shù)字減影血管造影室，根據(jù)患者情況全身靜脈吸入麻醉或局部麻醉情況下使用Sedingger技術(shù)對右側(cè)股動脈做穿刺。將8F動脈鞘置入，全身肝素化，對腦血管代償狀態(tài)進行評估。導(dǎo)絲引導(dǎo)下放入8F Guiding導(dǎo)管，頭端到達病變動脈近心端，通過造影了解動脈狹窄、閉塞部位和程度等。路圖下中間導(dǎo)管到位，0.014英寸微導(dǎo)絲引導(dǎo)Rebar-18導(dǎo)管沿著中間導(dǎo)管通過閉塞段。Rebar-18導(dǎo)管造影確認血管真腔，置入solitaire FR支架，隨后再緩慢地將Rebar-18導(dǎo)管撤回，將支架釋放。留置5 min后，在中間導(dǎo)管抽吸下將支架取出體外。再次造影評估血管通暢情況。有部分急性栓塞的患者血栓負荷大，直接吸栓的快開通技術(shù)。對于血管再閉塞考慮狹窄病變者，需補救性地進行球囊擴張及支架置入。完成治療后復(fù)查顱腦CT以指導(dǎo)后續(xù)治療。

1.3 觀察指標①比較3組患者血清細胞間黏附分子-1（ICAM-1）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及人巨噬細胞趨化蛋白-1（MCP-1）水平。分別在治療前及治療24 h后抽取患者空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min 離心10 min，取血清，將其置于-70 ℃冰箱中保存待測；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法測定血清MCP-1水平。于治療前及治療后24 h抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，將上清液轉(zhuǎn)移至干凈的塑料離心（EP）管內(nèi)，置于-20 ℃環(huán)境下等待檢測；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測ICAM-1水平，采用免疫比濁法檢測CRP水平。試劑盒均由北京歐蒙生物技術(shù)有限公司提供。②比較3組患者NIHSS評分。NIHSS評分包括視野、面癱、肢體運動等方面，總分42分，評分越高，神經(jīng)功能越差[5]。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以()表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者血清ICAM-1、CRP及MCP-1水平比較治療前，3組患者血清ICAM-1、CRP、MCP-1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，3組患者血清ICAM-1、CRP、MCP-1水平低于治療前，且C組患者血清ICAM-1、CRP、MCP-1水平低于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者血清ICAM-1、CRP及MCP-1水平比較()

表1 3組患者血清ICAM-1、CRP及MCP-1水平比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。ICAM-1：細胞間黏附分子-1；CRP：C反應(yīng)蛋白；MCP-1：人巨噬細胞趨化蛋白-1。

2.2 3組患者NIHSS評分比較治療前，3組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，3組患者NIHSS評分低于治療前，且C組患者NIHSS評分低于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者NIHSS評分比較（分，）

表2 3組患者NIHSS評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。

3 討論

急性腦梗死的致殘率和死亡率較高，現(xiàn)階段醫(yī)院治療急性大血管閉塞腦梗死患者以保守治療、靜脈溶栓為主，但觀察療效發(fā)現(xiàn)上述兩種方式血管再通率不理想，預(yù)后較差[6-7]。隨著診治急性腦卒中技術(shù)的不斷進步，針對大血管閉塞引起的急性腦梗死，臨床開始嘗試采取靜脈溶栓橋接機械取栓治療，將之與單獨行靜脈溶栓或直接取栓治療效果比較，前者血管再通率得到提升，可減少疾病對身體的危害。

有研究認為，靜脈溶栓后橋接機械取栓可及時挽救腦內(nèi)缺血半暗帶，減少腦細胞損傷，利于腦功能恢復(fù)，降低病死率[8]。Solitaire支架取栓后血運重建效率提升，對于急性腦梗死急性期而言，運有重建對恢復(fù)閉塞動脈血流、改善缺血區(qū)域血流灌注有積極意義，從而有效改善預(yù)后[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后，3組患者血清ICAM-1、CRP、MCP-1水平均低于治療前，且C組患者血清ICAM-1、CRP、MCP-1水平均低于A組、B組。這說明靜脈溶栓后橋接機械取栓可減輕患者炎癥反應(yīng)，避免病情持續(xù)惡化。另外，還可有效改善患者神經(jīng)功能，本研究結(jié)果顯示，治療后，3組患者NIHSS評分低于治療前，且C組患者NIHSS評分低于A組、B組。這提示采用靜脈溶栓橋接機械取栓治療急性腦梗死患者對改善其神經(jīng)功能效果顯著。這主要是因為機械取栓術(shù)有助于改善患者血液流動情況，且在治療過程中不會傷及內(nèi)膜，繼而保障取栓安全性[10]。

綜上所述，靜脈溶栓后機械取栓橋接治療急性大動脈閉塞腦梗死，有效降低血清ICAM-1、CRP、MCP-1水平，減輕神經(jīng)功能損傷。