程 飛

（瓊海市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，海南 瓊海 571400）

急性腦梗死是指腦血供突然中斷后導(dǎo)致的腦組織壞死。腦梗死急性期通常指腦梗死發(fā)病時(shí)間在2周內(nèi)，臨床可表現(xiàn)為眩暈、頭痛、嘔吐、吞咽困難、偏癱、意識(shí)障礙等癥狀[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道顯示，我國(guó)急性腦梗死住院患者發(fā)病1個(gè)月內(nèi)的死亡率達(dá)到2.3%～3.2%，3個(gè)月內(nèi)病死率增高至9.1%～9.6%，致殘/致死率高達(dá)34.5%～37.5%，且大部分患者預(yù)后極差[2]。因此，急性期采取及時(shí)且正確的措施實(shí)施搶救對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。臨床實(shí)踐可知，腦大動(dòng)脈閉塞后腦組織細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)壞死，發(fā)生不可逆、不可修復(fù)的后果，治療的首要任務(wù)是盡快將閉塞的血管開(kāi)通，促使缺血腦組織恢復(fù)血流。目前針對(duì)大動(dòng)脈閉塞急性腦梗死的治療有多種方式，例如給予抗栓、調(diào)節(jié)血脂等內(nèi)科基礎(chǔ)治療，若符合溶栓條件則為患者提供阿替普酶靜脈溶栓或血管內(nèi)機(jī)械取栓治療。然而，目前針對(duì)兩種治療方式的臨床效果仍存在爭(zhēng)議?；诖耍狙芯刻接戩o脈溶栓后機(jī)械取栓橋接治療急性腦梗死對(duì)患者炎癥因子和神經(jīng)功能的影響，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2022年4月瓊海市人民醫(yī)院收治的105例急性大動(dòng)脈閉塞腦梗死患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（單純靜脈溶栓治療）、B組（直接機(jī)械取栓治療）和C組（靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓治療），各35例。A組患者中男性15例，女性20例；年齡60～76歲，平均年齡（68.56±6.50）歲；治療時(shí)間140～205 min，平均治療時(shí)間（172.23±25.30）min；治療前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[3]評(píng)分12～18分，平均治療前NIHSS評(píng)分（15.24±1.62）分；病史：高血壓20例，糖尿病12例，心房顫動(dòng)8例。B組患者中男性18例，女性17例；年齡60～78歲，平均年齡（68.66±6.71）歲；治療時(shí)間140～205 min，平均治療時(shí)間（173.16±25.41）min；治療前NIHSS評(píng)分12～18分，平均治療前NIHSS評(píng)分（15.30±1.72）分；病史：高血壓23例，糖尿病10例，心房顫動(dòng)5例。C組患者中男性18例，女性17例；年齡60～78歲，平均年齡（68.14±6.34）歲；治療時(shí)間140～210 min，平均治療時(shí)間（175.48±24.38）min；治療前NIHSS評(píng)分12～18分，平均治療前NIHSS評(píng)分（15.31±1.68）分；病史：高血壓18例，糖尿病10例，心房顫動(dòng)7例。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)瓊海市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時(shí)間≤4.5 h或≤6 h；③急性神經(jīng)功能損傷評(píng)分≥6分；④影像學(xué)可見(jiàn)大血管閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往顱內(nèi)出血史，近期（3周內(nèi)）腸胃或泌尿系統(tǒng)出血，或接受過(guò)外科手術(shù)治療的患者；②近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)腦梗死、心肌梗死的患者；③合并活動(dòng)性出血或外傷的患者；④精神異常，難以配合醫(yī)護(hù)人員的工作。

1.2 治療方法A組患者給予單純靜脈溶栓治療。對(duì)于發(fā)病時(shí)間不足3 h與4.5 h的患者采取相同的治療方式，即盡可能地快速給予阿替普酶（rtPA）（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，注冊(cè)證號(hào)S20110052，規(guī)格：50 mg/支）進(jìn)行靜脈溶栓。具體如下：取rtPA 0.9 mg/kg總劑量10%在初始1 min內(nèi)靜脈推注，余下靜脈泵入1 h，用藥過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化。對(duì)于發(fā)病時(shí)間4.5～6 h內(nèi)的患者，采用尿激酶（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113006，規(guī)格：1萬(wàn)IU）靜脈溶栓，取100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，將其溶于100～200 mL生理鹽水中，持續(xù)靜脈滴注30 min，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。B組患者直接采取機(jī)械取栓治療。根據(jù)患者情況，給予全身靜脈吸入麻醉或給予1%利多卡因（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055377，規(guī)格：10 mL∶0.173 g）10 mL行局部麻醉。經(jīng)改良Sedingger技術(shù)完成穿刺，置入動(dòng)脈鞘（8F）。靜脈推注3 000 IU肝素（煙臺(tái)東誠(chéng)藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023267，規(guī)格：2 mL∶1 000 IU）。經(jīng)造影方式了解動(dòng)脈情況，在造影導(dǎo)絲引導(dǎo)下將8F 指引導(dǎo)管（Guiding）放入，中間導(dǎo)管置入8F Guiding，中間導(dǎo)管頭端盡量接近閉塞段。按照路圖（Roadmap），微導(dǎo)絲引Rebar微導(dǎo)管輸入系統(tǒng)，保證Rebar微導(dǎo)管頭端可經(jīng)過(guò)血栓部位。經(jīng)Rebar微導(dǎo)管放入solitaire FR支架，將Rebar微導(dǎo)管往回撤，將支架釋放。留置5 min，待取栓支架與血栓充分嵌合后，中間導(dǎo)管盡量高到位抽吸下將支架撤回。檢查血栓，回抽20 mL中間導(dǎo)管血流，再次造影評(píng)估血管通暢情況。對(duì)于血管再閉塞考慮狹窄病變者，需補(bǔ)救性地進(jìn)行球囊擴(kuò)張及支架置入。確認(rèn)血管通暢，改良腦梗死溶栓分級(jí)（mTICI）2b～3級(jí)后，拔出動(dòng)脈鞘后包扎止血點(diǎn)，結(jié)束手術(shù)。C組患者開(kāi)展靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓治療。取rtPA0.9 mg/kg總劑量10%靜脈推注，余下1 h內(nèi)靜脈泵入。同時(shí)，將患者送往數(shù)字減影血管造影室，根據(jù)患者情況全身靜脈吸入麻醉或局部麻醉情況下使用Sedingger技術(shù)對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈做穿刺。將8F動(dòng)脈鞘置入，全身肝素化，對(duì)腦血管代償狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。導(dǎo)絲引導(dǎo)下放入8F Guiding導(dǎo)管，頭端到達(dá)病變動(dòng)脈近心端，通過(guò)造影了解動(dòng)脈狹窄、閉塞部位和程度等。路圖下中間導(dǎo)管到位，0.014英寸微導(dǎo)絲引導(dǎo)Rebar-18導(dǎo)管沿著中間導(dǎo)管通過(guò)閉塞段。Rebar-18導(dǎo)管造影確認(rèn)血管真腔，置入solitaire FR支架，隨后再緩慢地將Rebar-18導(dǎo)管撤回，將支架釋放。留置5 min后，在中間導(dǎo)管抽吸下將支架取出體外。再次造影評(píng)估血管通暢情況。有部分急性栓塞的患者血栓負(fù)荷大，直接吸栓的快開(kāi)通技術(shù)。對(duì)于血管再閉塞考慮狹窄病變者，需補(bǔ)救性地進(jìn)行球囊擴(kuò)張及支架置入。完成治療后復(fù)查顱腦CT以指導(dǎo)后續(xù)治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)①比較3組患者血清細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及人巨噬細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）水平。分別在治療前及治療24 h后抽取患者空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min 離心10 min，取血清，將其置于-70 ℃冰箱中保存待測(cè)；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清MCP-1水平。于治療前及治療后24 h抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，將上清液轉(zhuǎn)移至干凈的塑料離心（EP）管內(nèi)，置于-20 ℃環(huán)境下等待檢測(cè)；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)ICAM-1水平，采用免疫比濁法檢測(cè)CRP水平。試劑盒均由北京歐蒙生物技術(shù)有限公司提供。②比較3組患者NIHSS評(píng)分。NIHSS評(píng)分包括視野、面癱、肢體運(yùn)動(dòng)等方面，總分42分，評(píng)分越高，神經(jīng)功能越差[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以()表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者血清ICAM-1、CRP及MCP-1水平比較治療前，3組患者血清ICAM-1、CRP、MCP-1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，3組患者血清ICAM-1、CRP、MCP-1水平低于治療前，且C組患者血清ICAM-1、CRP、MCP-1水平低于A(yíng)組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者血清ICAM-1、CRP及MCP-1水平比較()

表1 3組患者血清ICAM-1、CRP及MCP-1水平比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。ICAM-1：細(xì)胞間黏附分子-1；CRP：C反應(yīng)蛋白；MCP-1：人巨噬細(xì)胞趨化蛋白-1。

2.2 3組患者NIHSS評(píng)分比較治療前，3組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，3組患者NIHSS評(píng)分低于治療前，且C組患者NIHSS評(píng)分低于A(yíng)組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組患者NIHSS評(píng)分比較（分，）

表2 3組患者NIHSS評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表。

3 討論

急性腦梗死的致殘率和死亡率較高，現(xiàn)階段醫(yī)院治療急性大血管閉塞腦梗死患者以保守治療、靜脈溶栓為主，但觀(guān)察療效發(fā)現(xiàn)上述兩種方式血管再通率不理想，預(yù)后較差[6-7]。隨著診治急性腦卒中技術(shù)的不斷進(jìn)步，針對(duì)大血管閉塞引起的急性腦梗死，臨床開(kāi)始嘗試采取靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓治療，將之與單獨(dú)行靜脈溶栓或直接取栓治療效果比較，前者血管再通率得到提升，可減少疾病對(duì)身體的危害。

有研究認(rèn)為，靜脈溶栓后橋接機(jī)械取栓可及時(shí)挽救腦內(nèi)缺血半暗帶，減少腦細(xì)胞損傷，利于腦功能恢復(fù)，降低病死率[8]。Solitaire支架取栓后血運(yùn)重建效率提升，對(duì)于急性腦梗死急性期而言，運(yùn)有重建對(duì)恢復(fù)閉塞動(dòng)脈血流、改善缺血區(qū)域血流灌注有積極意義，從而有效改善預(yù)后[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后，3組患者血清ICAM-1、CRP、MCP-1水平均低于治療前，且C組患者血清ICAM-1、CRP、MCP-1水平均低于A(yíng)組、B組。這說(shuō)明靜脈溶栓后橋接機(jī)械取栓可減輕患者炎癥反應(yīng)，避免病情持續(xù)惡化。另外，還可有效改善患者神經(jīng)功能，本研究結(jié)果顯示，治療后，3組患者NIHSS評(píng)分低于治療前，且C組患者NIHSS評(píng)分低于A(yíng)組、B組。這提示采用靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓治療急性腦梗死患者對(duì)改善其神經(jīng)功能效果顯著。這主要是因?yàn)闄C(jī)械取栓術(shù)有助于改善患者血液流動(dòng)情況，且在治療過(guò)程中不會(huì)傷及內(nèi)膜，繼而保障取栓安全性[10]。

綜上所述，靜脈溶栓后機(jī)械取栓橋接治療急性大動(dòng)脈閉塞腦梗死，有效降低血清ICAM-1、CRP、MCP-1水平，減輕神經(jīng)功能損傷。