任英華

（張家港澳洋醫(yī)院麻醉科，江蘇 張家港 215600）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是較為有效的治療骨關(guān)節(jié)病變的方式，可幫助患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。而麻醉是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中較為關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)，由于85歲以上的老年患者多合并心腦血管疾病，器官功能衰退，免疫功能下降，耐受手術(shù)及麻醉的能力較差，所以手術(shù)和麻醉的風(fēng)險也較大[1-2]。通常髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要在全身麻醉下進(jìn)行，但全身麻醉術(shù)后蘇醒時間較長，且效果不佳，對心血管的影響較大，也容易引發(fā)肺部并發(fā)癥[3-4]。而腰-硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外麻醉的優(yōu)勢，并發(fā)癥少，在臨床也得到越來越廣泛的應(yīng)用。本研究旨在探討全身麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉在85歲以上老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2020年2月在張家港澳洋醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例老年患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（采用腰-硬聯(lián)合麻醉）和對照組（采用全身麻醉），各30例。觀察組患者中男性18例，女性12例；年齡86～92歲，平均年齡（89.14±2.63）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～24 kg/m2，平均BMI（22.08±1.44）kg/m2；合并癥：糖尿病7例，高血壓5例，冠心病7例，腦梗死4例；手術(shù)原因：無菌性股骨頭壞死20例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎4例，股骨頸骨折6例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[5]：Ⅰ級12例，Ⅱ級18例。對照組患者中男性19例，女性11例；年齡87～95歲，平均年齡（90.09±2.59）歲；BMI 20～24 kg/m2，平均BMI（22.11±1.32）kg/m2；合并癥：糖尿病8例，高血壓4例，冠心病6例，腦梗死3例；手術(shù)原因：無菌性股骨頭壞死19例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎5例，股骨頸骨折6例；ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級19例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)張家港澳洋醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《髖周骨折診治臨床指南》[6]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②均符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的指征，如髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折、風(fēng)濕類疾病等；③年齡均在85歲以上；④ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有藥物濫用史者；②意識不清或存在溝通障礙者；③存在手術(shù)或麻醉禁忌者；④肝、腎功能不全者；⑤有下肢神經(jīng)損傷病史者。

1.2 麻醉方法術(shù)前10 min給予戊乙奎醚（成都天臺山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203023，規(guī)格：1 mL∶1 mg）0.005 mg/kg，持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，開放靜脈通道后靜脈注射注依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.6 μg/kg、羅庫溴銨（峨眉山通惠制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183305，規(guī)格：5 mL∶50 mg）0.6 mg/kg麻醉誘導(dǎo)。對照組患者行氣管插管全身麻醉，微泵持續(xù)靜脈注射丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格20 mL∶0.2 g）2～3 mg/（kg·h），瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg（按C20H28N2O5計）]0.005 μg/（kg·min），吸入1 %七氟醚（日本丸石制藥株式會社，國藥準(zhǔn)字H20090714，規(guī)格：250 mL）達(dá)肺泡最低有效濃度，間斷追加羅庫溴銨0.03～0.05 mg/kg維持麻醉。觀察組患者術(shù)中行腰-硬聯(lián)合麻醉，患者取左側(cè)位，選擇L2～L3間隙穿刺，成功后向蛛網(wǎng)膜下腔注射0.75 %布比卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056442，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg）1.3 mL，行硬膜外腔置管，術(shù)中視情況硬膜外追加羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113463，規(guī)格：10 mL∶75 mg）7.5 mg/kg、利多卡因（山東圣魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021309，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）1 mg/kg維持麻醉。當(dāng)患者血壓降低＞20%時，給予去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021175，規(guī)格：1 mL∶10 mg）0.01 mg，并加快輸液速度；當(dāng)患者心率＜60次/min時，給予0.5 mg阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020382，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者的麻醉效果。優(yōu)：術(shù)中無疼痛感和臟器牽拉感，無需輔助用藥；良：術(shù)中輕微疼痛感和臟器牽拉感，可以忍受，無輔助用藥的必要；差：術(shù)中疼痛感和臟器牽拉感明顯，無法忍受，需輔助用藥[7]。②比較兩組患者的麻醉相關(guān)指標(biāo)。指標(biāo)包括麻醉劑量、阻滯起效時間及阻滯完全時間。③比較兩組患者麻醉前后血流動力學(xué)指標(biāo)。在麻醉前及麻醉后10 min采用監(jiān)護(hù)儀（邁瑞Mindray，型號：iMEC 6）監(jiān)測患者的心率和平均動脈壓。④比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、煩躁及疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較兩組患者麻醉效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較 [例(%)]

2.2 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者麻醉劑量顯著少于對照組，阻滯起效時間和阻滯完全時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較()

表2 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較()

2.3 兩組患者麻醉前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較兩組患者麻醉前心率和平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后10 min，觀察組患者心率和平均動脈壓與麻醉前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組患者心率、平均動脈壓顯著低于麻醉前，且低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

表3 兩組患者麻醉前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

注：與同組麻醉前比較，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

骨關(guān)節(jié)疾病在老年群體中發(fā)病率較高，容易導(dǎo)致患者行動功能障礙，對生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響[8]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過將人造髖關(guān)節(jié)進(jìn)行置換來重建關(guān)節(jié)運(yùn)動功能，可幫助患者行走，解除病痛，提高患者的生活質(zhì)量[9]。既往髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用傳統(tǒng)全身麻醉的方式，雖然有效，但具有心血管指標(biāo)波動大的缺點[10]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對于老年患者，尤其是對85歲以上老年患者來說，手術(shù)創(chuàng)傷大，加上患者自身身體機(jī)能、肺功能差、免疫功能較差，對麻醉和手術(shù)的耐受能力較低，術(shù)后肺部感染機(jī)會增多，因此需要尋找更為安全、麻醉效果好、對生命體征影響小的麻醉方式來提高手術(shù)的成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥[11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者麻醉效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組患者麻醉劑量顯著少于對照組，阻滯起效時間和阻滯完全時間顯著短于對照組。這提示全身麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉均能獲得較好的麻醉效果，腰-硬聯(lián)合麻醉可減少患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉藥物的用量，且起效時間較快。腰-硬聯(lián)合麻醉是先在蛛網(wǎng)膜下腔注入少劑量的局部麻醉藥，然后在硬膜外腔置管，視手術(shù)情況從硬膜外導(dǎo)管注入局部麻醉藥，通過腦脊液直接對脊神經(jīng)根產(chǎn)生作用，髖神經(jīng)阻滯完善，臟器牽拉反應(yīng)較輕，因此用藥少、起效快、阻滯提前、鎮(zhèn)痛效果好，有利于手術(shù)順利進(jìn)行[12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者麻醉后心率、平均動脈壓雖都有一定程度的下降，但對照組下降更明顯，提示腰-硬聯(lián)合麻醉相較于全身麻醉，對患者的生命體征影響更小。分析原因可能是腰-硬聯(lián)合麻醉對于交感、運(yùn)動、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)的阻斷更為有效，可抑制神經(jīng)元興奮，降低血液中兒茶酚胺的濃度，從而顯著減輕手術(shù)刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，維持生命體征平穩(wěn)[13]。而氣管插管和全身麻醉產(chǎn)生的機(jī)械性刺激可導(dǎo)致血流動力學(xué)波動，導(dǎo)致患者生命體征的波動。另外，觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，這是因為腰-硬聯(lián)合麻醉用藥劑量較少，所以不良反應(yīng)更少，與陳媚等[14]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，術(shù)中應(yīng)用腰-硬聯(lián)合麻醉相較于全身麻醉，可減少85歲以上老年患者的麻醉劑量、阻滯起效時間、阻滯完全時間，穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)，且不良反應(yīng)少，值得臨床應(yīng)用。