陳雪梅，訾 剛，李 輝，袁 超

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，安徽 蚌埠 233004）

目前，宮頸癌（cervical carcinoma，CCA）的發(fā)病率、死亡率在全世界女性惡性腫瘤中排名第4位[1]?，F(xiàn)CCA的治療主要依據(jù)患者的臨床分期及是否伴有中高危因素等，以提高患者的生活質(zhì)量為目的進行綜合性的判斷[2]。在精準醫(yī)療的時代背景下，準確可靠的臨床診斷及疾病分期在為不同分期的患者制訂個性化診療方案中起著關鍵性的作用[3]。在臨床上，患者治療前的病情評估一般按國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會（FIGO）的標準進行分期，但受醫(yī)生經(jīng)驗和客觀檢查條件的限制，分期準確率有較大的局限性。正電子發(fā)射斷層顯像/計算機體層攝影術(shù)（PET/CT）作為目前多模態(tài)影像的代表，能夠充分發(fā)揮X-CT的空間分辨率、密度分辨率高的優(yōu)點，同時PET能夠發(fā)揮其分子影像的特長，能通過病灶的葡萄糖及其他標記分子的影像學特點，幫助臨床判斷病灶良惡性[4]。并且PET/CT可以進行全身顯像，對腫瘤的臨床分期有很大的幫助[5]。研究表明，將18氟-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG） - PET/CT納入CCA治療前評估可提高約一半患者的分期準確性[6]。PETCT在CCA術(shù)前分期與病理分期符合率可達87.80%，高于術(shù)前FIGO分期的82.93%[7]。而在CCA診斷中，血清鱗狀細胞癌抗原（SCC-Ag，以下簡稱“SCC”）水平，能為臨床治療CCA提供依據(jù)支持[8]。本研究擬對初診的85例宮頸鱗癌患者的18F-FDG PET/CT全身顯像及血清SCC檢測結(jié)果進行回顧性分析，探討18F-FDG PET/CT的半定量參數(shù)與CCA臨床分期及血清學SCC之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2021年12月蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的85例初診CCA患者為研究對象進行回顧性研究，所有患者病理活檢結(jié)果均為鱗狀細胞癌。按臨床分期不同分為I期組（4例，臨床期Ⅰ期）、Ⅱ期組（24例，臨床Ⅱ期）、Ⅲ期組（49例，臨床Ⅲ期）及Ⅳ期組（8例，臨床Ⅳ期）。臨床分期標準采用2018年國際CCA分期FIGO標準[9]。本研究經(jīng)蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標準：①均進行宮頸活組織檢驗，并且經(jīng)病理類型證實為鱗狀細胞癌；②治療前所有患者常規(guī)行血清SCC檢測，且所有患者均進行了18F-FDG PET/CT全身顯像。排除標準：經(jīng)治療或干預的CCA患者。

1.2 檢查方法所有患者均采用PET/CT（德國西門子公司，型號：Biograph mCT）進行檢查。顯像劑采用18F-FDG，由南京江原安迪科正電子研究發(fā)展有限公司生產(chǎn)提供，放化純大于95%。顯像前所有患者均禁食6 h以上，注射前檢查患者血糖，并控制在9.0 mmol/L以下。經(jīng)靜脈三通管，在患者平靜狀態(tài)下注射顯像劑18F-FDG，劑量按3.7 MBq/kg計算。藥物注射后患者在候診室內(nèi)處于安靜休息狀態(tài)40～60 min，室內(nèi)保持安靜、弱光線，并且室溫保持在25 ℃。檢查前飲水500 mL，排空小便，然后行PET/CT全身顯像。PET掃描采用3D采集模式，依據(jù)患者身高通常6～7個床位（每個床位2 min）。CT常規(guī)掃描條件為120 kV、100 mA、層厚5 mm。采集完成后應用同機X-CT的數(shù)據(jù)對PET的采集數(shù)據(jù)進行衰減校正，而后由計算機采用有序子集最大期望值迭代法（OSEM）進行圖像重建，最終獲得冠狀面、橫斷面與矢狀面影像及PET與CT的融合圖像。

1.3 圖像的觀察所有原始數(shù)據(jù)上傳致MedEx圖像處理工作站，幀對幀進行圖像的對位與融合顯示，利用 MedEx軟件后處理系統(tǒng)對PET和CT數(shù)據(jù)進行處理，沿CCA病灶區(qū)域進行感興趣勾畫，采用固定閾值法，以最大標準攝取值（SUVmax）的45%作為閾值，由MEDEX后處理系統(tǒng)在橫斷位、矢狀位和冠狀位上對病灶進行自動容積分割，得出原發(fā)病灶的SUVmax，平均標準攝取值（SUVmean）和腫瘤的糖代謝體積（MTV）。計算糖酵解總量（TLG），TLG=MTV×SUVmean。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以()表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，多個樣本資料的比較采用Kruskal-Wallis檢驗，采用Spearman級矩相關分析評價各參數(shù)間的相關性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CCA患者年齡及SCC升高情況比較收集未進行任何治療的CCA患者共85例，其中＞60歲患者共49例，≤60歲患者共36例。85例患者SCC水平均升高。其中Ⅰ期組患者共4例，Ⅱ期組患者24例，Ⅲ期組患者49例，Ⅳ期組患者8例。各組之間年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。并且，各組間患者SCC水平升高占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 CCA患者年齡及SCC升高情況比較

2.2 4組患者18F-FDG PET /CT 顯像結(jié)果與臨床分期比較4組患者病灶FDG攝取的SUVmax值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），Ⅲ期組及Ⅳ期組患者的MTV、TLG、SCC水平高于Ⅱ期組及I期組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2、圖1、圖2。進一步的Spearman級矩相關性分析結(jié)果顯示，F(xiàn)DG攝取的代謝體積參數(shù)MTV。TLG及SCC與臨床分期呈正相關，而FDG攝取的SUVmax與臨床分期無顯著的相關性。同時，F(xiàn)DG攝取的代謝體積參數(shù)MTV、TLG與SCC呈正相關，見表3。

表2 CCA患者不同臨床分期間病灶FDG攝取參數(shù) 及SCC比較()

表2 CCA患者不同臨床分期間病灶FDG攝取參數(shù) 及SCC比較()

注：SUVmax：最大標準攝取值；MTV：腫瘤的糖代謝體積；TLG：糖酵解總量；SCC：鱗狀細胞癌抗原。

表3 CCA患者不同臨床分期與病灶FDG攝取參數(shù)及SCC的相關性分析

圖1 各組MTV的比較

圖2 各組TLG的比較

3 討論

目前對于初診CCA患者臨床采用FIGO分期指導治療方案的選擇，而與最終的手術(shù)分期比較，F(xiàn)IGO分期的錯誤率在20%左右[10]。PET/CT作為目前最先進的多模態(tài)影像設備，不但能夠顯示患者的精確解剖影像，而且可以顯示患者的功能影像。研究發(fā)現(xiàn)，將18F-FDG PET/CT納入CCA治療前的評估可提高約半數(shù)患者的分期準確性，對CCA分期有重要意義[11]。本研究回顧性分析了85例CCA初診患者的PET/CT顯像及血清SCC的結(jié)果，旨在探討PET/CT的代謝參數(shù)與CCA臨床分期及血清SCC之間的相關性，以期用于提高初診CCA臨床分期的準確性。

首先，PET/CT顯像可以清楚顯示宮頸腫瘤的精確解剖部位、大小及侵犯程度，而且能顯示FDG的攝取強度和均勻性。其次，可以明確局部及全身淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移范圍和FDG代謝增高的程度。最后還可以發(fā)現(xiàn)全身其他臟器有無轉(zhuǎn)移病灶，因此，F(xiàn)DG PET/CT顯像為CCA的診斷和分期提供了更加可靠的客觀依據(jù)，有利于臨床制訂合理的治療方案[12]。

然而，常規(guī)FDG半定量指標SUVmax僅能反映病灶中葡萄糖代謝單位體積的最大值，對宮頸原發(fā)病灶的定性診斷有重要的意義，但本研究結(jié)果表明，它與不同分期的CCA之間無相關性。進一步的統(tǒng)計結(jié)果表明，CCA的臨床分期與腫瘤的代謝參數(shù)MTV、TLG之間存在顯著的相關性。MTV及腫瘤的TLG是另一類PET/CT代謝參數(shù)，它們引入了包含病灶體積的因素：MTV是指腫瘤組織中具有代謝活性組織的體積，是集代謝與體積為一體的半定量參數(shù)，反映異常代謝的腫瘤細胞數(shù)量；而TLG是指以腫瘤代謝體積為基礎的糖酵解總量，是一個既能反映腫瘤代謝活性又能反映腫瘤代謝體積的綜合參數(shù)。不同于SUVmax，腫瘤的代謝體積參數(shù)MTV是在腫瘤代謝活性的基礎上測量腫瘤的體積，也與常規(guī)影像CT或MRI僅計算腫瘤體積有一定的區(qū)別[13]。TLG則結(jié)合了腫瘤的代謝體積及18F-FDG代謝攝取的綜合因素后，可以更全面分析病變整體的糖代謝及負荷情況[14]。MTV和TLG作為預后因素在某些腫瘤中已被證明優(yōu)于SUVmax[15]。而本研究則表明不同CCA樣本的MTV、TLG參數(shù)差異具有統(tǒng)計學意義，進一步的相關性分析發(fā)現(xiàn)，隨著分期提高，MTV、TLG也隨之提高。這為婦科醫(yī)生在初診CCA的臨床分期評估中增加一個重要的客觀指標。

SCC廣泛存在于不同器官的正常組織中，它可以通過抑制腫瘤細胞的凋亡，參與腫瘤的惡性生物學過程。在CCA患者血清中SCC顯著高表達，目前血清SCC指標已廣泛用于CCA患者的復發(fā)、預后判斷，受到了臨床高度認可和重視。近期有學者進一步研究認為血清SCC的表達水平也與患者臨床分期有顯著的相關性[16]。據(jù)此本研究進一步分析了CCA患者術(shù)前18F-FDG PET-CT的代謝參數(shù)與血清 SCC表達水平間的相關性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET-CT的常規(guī)代謝參數(shù)SUVmax與血清SCC值無相關性，而代謝體積參數(shù)MTV、TLG與血清SCC值之間存在顯著的相關性。其可能的原因是腫瘤的常規(guī)代謝參數(shù)SUVmax僅代表原發(fā)病灶內(nèi)腫瘤細胞的異質(zhì)性，與腫瘤的實質(zhì)體積無關；而體積代謝參數(shù)MTV、TLG及血清SCC值的高低均與腫瘤實質(zhì)的體積及分化程度相關。這也為我們今后進一步研究18F-FDG PET-CT聯(lián)合血清SCC檢測進一步提高初診CCA患者的臨床分期的準確性提供了新的可能。

綜上所述，不同分期CCA樣本的MTV、TLG參數(shù)差異具有相關性，且隨著分期提高，MTV、TLG也隨之提高，同時，而代謝體積參數(shù)MTV、TLG與血清SCC值之間也存在顯著的相關性。因此，F(xiàn)DG PET/CT顯像為CCA的診斷及病情評估提供了更加可靠的客觀依據(jù)，有利于臨床制訂合理的治療方案。