朱 禛

（常州市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 常州 213000）

甲狀腺癌在內(nèi)分泌系統(tǒng)中較為常見，有報(bào)道顯示，甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升[1]。甲狀腺癌病理分型包括分化型、未分化型及髓樣癌，其中分化型甲狀腺癌占80%以上[2]。分化型甲狀腺癌較其他分型分化程度更高，多數(shù)患者經(jīng)手術(shù)治療可獲得較好預(yù)后。近年來(lái)，隨著診療技術(shù)進(jìn)步，術(shù)后行放射性碘治療與促甲狀腺激素（TSH）抑制的聯(lián)合治療方案在臨床得到廣泛應(yīng)用，其療效被患者認(rèn)可[3]。但有調(diào)查顯示，部分患者仍難以達(dá)到預(yù)期效果，因此，其治療方案有待進(jìn)一步優(yōu)化[4]。通過(guò)對(duì)影響療效的相關(guān)因素進(jìn)行分析，以指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)、提高療效。本研究對(duì)120例分化型甲狀腺癌切除術(shù)后性放射性碘治療的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討影響療效的相關(guān)因素，為臨床優(yōu)化治療方案提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年6月至2022年1月常州市第一人民醫(yī)院收治的120例分化型甲狀腺癌患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，在治療半年后評(píng)估療效。最佳治療反應(yīng)（ER）：診斷性放射性碘全身顯像陰性，血清刺激性甲狀腺球蛋白（sTg）＜1 μg/L；療效不確定（IDR）：診斷性放射性碘全身顯像甲狀腺床有微弱攝取，1.0 ≤sTg＜10 μg/L；不完全反應(yīng)（IR）：診斷性放射性碘全身顯像陰性，sTg＞10 μg/L或發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)或功能性病灶[5]。根據(jù)治療效果的不同分為ER組（87例）和非ER組（33例）。ER組患者年齡34～70歲，平均年齡（57.12±11.63）歲；腫瘤直徑0.5～2.5 cm，平均腫瘤直徑（1.86±0.82）cm；病理分型：乳頭狀癌42例，濾泡狀癌45例。非ER組患者年齡32～68歲，平均年齡（56.60±10.92）歲；腫瘤直徑0.5～2.8 cm，平均腫瘤直徑（1.90±0.75）cm；病理分型：乳頭狀癌14例，濾泡狀癌19例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)常州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[6]中分化型甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均接受全甲狀腺切除+放射性碘131（131I）治療+TSH抑制治療；③年齡≥18歲，且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺癌復(fù)發(fā)或有其他惡性腫瘤者；②妊娠或哺乳期患者。

1.2 治療方法患者取仰臥位，行全身麻醉。經(jīng)胸前壁皮下深筋膜注射200 mg利多卡因（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043676，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）+1 mg腎上腺素（遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021054，規(guī)格：1 mL∶1 mg），分別在雙側(cè)乳頭連線中點(diǎn)胸骨柄處和雙側(cè)乳暈內(nèi)上方乳暈邊緣作1 cm和0.5 cm切口。在胸骨柄的切口處作皮下隧道，在中間切口置入套管針（trocar）[河北益壽堂醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2014第3152589號(hào)，型號(hào)：20G*150*5]，維持壓力6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），連接觀察鏡[杭州好克光電儀器有限公司，滬食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2009第2220909號(hào)，型號(hào)：LWX-200A型]。在兩側(cè)乳暈切口置入trocar，用超聲刀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)20163012365，型號(hào)：98-K325）游離甲狀腺軟骨平面、胸鎖乳突肌外側(cè)緣及頸闊肌平面間的疏松結(jié)蹄組織，在觀察鏡下辨別甲狀腺病變腫塊、血管。用超聲刀離斷甲狀腺峽部和甲狀腺中靜脈，切除患側(cè)甲狀腺腺體和峽部，并對(duì)中央淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，取出切除病變標(biāo)本，依次縫合切口，在乳暈切口留置引流管。腫瘤危險(xiǎn)分級(jí)[7]，低危：肉眼可見腫瘤均被切除，無(wú)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無(wú)血管侵犯；中危：符合a～c任意一項(xiàng)即可，a系腫瘤侵及甲狀腺周圍軟組織，b系有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或放射性碘治療后發(fā)現(xiàn)異常放射性攝取，c系瘤侵及血管；高危：符合任意一項(xiàng)即可，a系肉眼可見的腫瘤未能完全其切除，b系有甲狀腺癌家族史，c系腫瘤切除后血清甲狀腺球蛋白（Tg）＞30 IU/mL。術(shù)后口服碘[131I]化鈉口服溶液（原子高科股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960249，規(guī)格：3 700 MBq）：低危者3 700 MBq/次，中危者7 400 MBq/次，高危者9 250 MBq/次；1次/d，連續(xù)用藥7 d。在131I干預(yù)后第3天開始口服左甲狀腺素（德國(guó)默克公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160065，規(guī)格：50 μg/片）100 μg/次，1次/d，晨起空腹用藥，連續(xù)用藥1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①收集兩組患者臨床資料和治療情況，臨床資料包括性別、年齡、腫瘤直徑、分化程度、病理分型及腫瘤分期，治療情況包括手術(shù)與術(shù)后131I治療間隔時(shí)間、腫瘤危險(xiǎn)分級(jí)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。腫瘤直徑、分化程度、病理分型及腫瘤分期以手術(shù)病理結(jié)果為準(zhǔn)。②分析影響療效的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，影響因素采用多因素Logistic分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響甲狀腺癌切除術(shù)后放射性碘治療效果的單因素分析120例患者中ER 87例，ER率為72.50%。IDR 25例，IDR率為20.83%，IR8例，IR率為6.67%。ER組女性和高分化患者比例顯著高于非ER組，腫瘤分期低于非ER組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者年齡、 腫瘤直徑、 病理分型等其他因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ER組患者手術(shù)與術(shù)后131I治療間隔時(shí)間短于非ER組，危險(xiǎn)分級(jí)低于非ER組，術(shù)后并發(fā)癥少于非ER組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響甲狀腺癌切除術(shù)后放射性碘治療效果的單因素分析 [例(%)]

2.2 影響甲狀腺癌切除術(shù)后放射性碘治療效果的多因素Logistic分析將可能影響患者療效的相關(guān)因素賦值，見表2，賦值后將上述因素納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示男性、分化程度低、腫瘤分期晚及危險(xiǎn)分級(jí)高是影響患者療效的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 影響甲狀腺癌療效相關(guān)因素賦值

表3 影響甲狀腺癌切除術(shù)后放射性碘治療效果的多因素Logistic分析結(jié)果

3 討論

甲狀腺癌是臨床常見內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)能有效切除腫瘤病變組織，而術(shù)后131I治療與TSH抑制治療能有效清除微小殘留癌灶和轉(zhuǎn)移灶，使患者獲得良好的生存效益[8]。因而，“手術(shù)+131I治療+TSH抑制治療”的綜合治療方案已成為分化型甲狀腺癌的一線治療模式。但近年研究顯示仍有部分分化型甲狀腺癌難以獲得預(yù)期療效[9]，本研究調(diào)查結(jié)果顯示，ER率為72.50%，也提示綜合治療方案的療效仍有提升空間。

本研究結(jié)果顯示，腫瘤分化程度與分期是影響患者療效的重要因素，這與既往報(bào)道一致[10]。腫瘤分化程度低、分期晚的患者更易發(fā)生腫瘤侵襲，累及全身多臟器，影響預(yù)后，尤其是發(fā)生遠(yuǎn)處或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，療效更差。此外，高危型患者腫瘤惡性程度高、生物學(xué)行為差，成為影響治療效果的原因。周倩等[11]也認(rèn)為高危患者術(shù)后配合131I治療預(yù)后更差，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果還顯示，性別是影響療效的因素之一，男性患者腫瘤侵襲性更強(qiáng)，分化程度更低，而造成這種差異的原因與全基因組單核苷酸多態(tài)性易感基因位點(diǎn)差異有關(guān)[12]。這一結(jié)果說(shuō)明對(duì)于男性分化型甲狀腺癌患者，應(yīng)早期干預(yù)。近年來(lái)，還有報(bào)道提出手術(shù)與131I治療間隔時(shí)間也可能影響療效，術(shù)后早期行131I治療有助于清除甲狀腺殘留，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[13]。但也有報(bào)道顯示，術(shù)后早期行131I治療并不能使患者獲益[14]。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌手術(shù)與術(shù)后131I治療間隔時(shí)間并非影響療效的獨(dú)立因素，考慮對(duì)于分化型甲狀腺癌而言，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行分層分劑量個(gè)體化干預(yù)治療。此外還有學(xué)者提出，當(dāng)腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，且直徑小于1 cm、未累及淋巴結(jié)時(shí)可無(wú)需行放射性碘治療[15]。

綜上所述，分化型甲狀腺癌行甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后131I與甲狀腺素抑制治療具有一定療效，其療效與患者性別、腫瘤分期、分化程度及危險(xiǎn)分級(jí)有關(guān)臨床應(yīng)加以重視。