張 津，劉川源，海 祥，申建軍*

（1.甘肅省中醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730030；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，甘肅 蘭州 730030）

外傷性骨折多見于交通事故，調(diào)查顯示，外傷性骨折好發(fā)于中青年，以四肢骨折為主[1]。外傷性骨折的發(fā)生不僅造成疼痛，影響肢體運(yùn)動(dòng)功能，還可能成為應(yīng)激源，使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD），表現(xiàn)為持續(xù)性回避或警覺，引起不同程度的行為異常和負(fù)性情緒，降低患者生活質(zhì)量[2]。因而，對引發(fā)PTSD的相關(guān)因素進(jìn)行早期干預(yù)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)因素具有重要臨床意義。目前臨床已有關(guān)于外傷性骨折并發(fā)PTSD相關(guān)因素的報(bào)道[3]，但臨床對此缺乏統(tǒng)一認(rèn)識。本研究對120例外傷性骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步探討外傷性骨折并發(fā)PTSD的相關(guān)因素，并據(jù)此建立預(yù)測模型，為臨床干預(yù)提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年6月至2022年6月甘肅省中醫(yī)院收治的120例外傷性骨折患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)是否并發(fā)PTSD將患者分為觀察組（28例，伴發(fā)PTSD）和對照組（92例，未伴發(fā)PTSD）。觀察組患者年齡24～65歲，平均年齡（40.57±13.38）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.50～26.00 kg/m2，平均BMI（22.97±2.43）kg/m2；致傷原因：交通事故19例，暴力毆打6例，高空墜落3例；婚姻狀況：已婚16例，離異8例，未婚4例。對照組年齡26～62歲，平均年齡（41.02±14.56）歲；BMI 18.00～26.50 kg/m2，平均BMI（22.72±2.19）kg/m2；致傷原因：交通事故78例，暴力毆打8例，高空墜落6例；婚姻狀況：已婚69例，離異13例，未婚10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)甘肅省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨科學(xué)》[4]中外傷性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有外傷病史，且均經(jīng)CT檢查確診；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他精神障礙者；②合并嚴(yán)重感染或惡性腫瘤者；③妊娠或哺乳期患者；④病理性骨折者。

1.2 研究方法①問卷調(diào)查：采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表平民版（PCL-C）進(jìn)行問卷調(diào)查，PCL-C包括再體驗(yàn)、麻木和回避、過度喚起3個(gè)維度，共17個(gè)條目，每個(gè)條目按Likert 1～5分計(jì)分，評分越高則癥狀越嚴(yán)重，以PCL-C評分≥38分為PTSD陽性[5]。PCL-C以問卷調(diào)查的形式進(jìn)行，即刻發(fā)放、即刻回收。由患者獨(dú)立填寫或由調(diào)查人員向患者解讀后由患者自主答復(fù)后填寫。②臨床資料收集：收集兩組患者臨床數(shù)據(jù)，包括性別、經(jīng)濟(jì)收入、社會支持評定量表（SSRS）評分、損傷嚴(yán)重程度評分（ISS）、艾森克人格問卷簡式量表（EPQ-RSC）評分、院內(nèi)感染、血清皮質(zhì)醇水平及血清5-羥色胺（5-HT）水平。SSRS包括主觀支持、客觀支持及對社會支持的利用度3個(gè)維度，評分范圍11～62分，得分越高則社會支持水平越高[6]。ISS評分按6級計(jì)分，評分0～75分，得分越高則損傷程度越嚴(yán)重[7]。EPQ-RSC評分的Cronbach’s=0.58～0.78，包括精神質(zhì)（P）、內(nèi)外向（E）、神經(jīng)質(zhì)（N）及掩飾性（L）4個(gè)維度，其中L反映問卷真實(shí)性，不做統(tǒng)計(jì)分析，P、E、N 3個(gè)維度各代表一種人格傾向，每個(gè)維度含12個(gè)條目，每個(gè)條目按是或否記錄，評分范圍0～12分。P評分越高，越有敵意；E評分越高，越外向；N評分越高，情緒越不穩(wěn)定[8]。抽取患者清晨肘靜脈血3 mL，采用離心機(jī)[北京時(shí)代北利離心機(jī)有限公司，京藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2010第1410813號，型號：DT5-1]以3 000 r/min離心10 min，取血清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清皮質(zhì)醇和5-羥色胺（5-HT）。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者臨床資料。②分析外傷性骨折并發(fā) PTSD 的相關(guān)因素。③分析建立模型的預(yù)測價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以()表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，相關(guān)因素采用Logistic分析，預(yù)測價(jià)值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較120例患者中28例發(fā)生PTSD，發(fā)生率為23.33%。觀察組患者女性占比、院內(nèi)感染發(fā)生率顯著高于對照組，經(jīng)濟(jì)收入、SSRS評分、血清皮質(zhì)醇、血清5-HT水平均顯著低于對照組，ISS評分和EPQ-RSC評分中N評分顯著高于對照組，E評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 外傷性骨折并發(fā)PTSD的多因素Logistic分析將可能影響患者發(fā)生PTSD的相關(guān)因素賦值，見表2。采用Logistic多因素分析模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，SSRS評分低、ISS評分高、EPQ-RSC中E評分低及院內(nèi)感染是外傷性骨折并發(fā)PTSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表2 外傷性骨折并發(fā)PTSD的相關(guān)因素賦值

表3 外傷性骨折并發(fā)PTSD的多因素Logistic分析結(jié)果

2.3 外傷性骨折并發(fā)PTSD預(yù)測模型根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測模型：Y=-0.566X3+1.168X4-0.453X5+0.290X7。ROC分析顯示，預(yù)測模型判斷PTSD的曲線下面積（AUC）為0.785（SE=0.076，P=0.006，95%CI=0.637～0.933），敏感度為0.818，特異度為0.759，見圖1。

圖1 聯(lián)合因素預(yù)測模型判斷外傷性骨折并發(fā) PTSD的ROC曲線

3 討論

PTSD不僅可產(chǎn)生負(fù)性情緒，降低患者治療依從性，延長康復(fù)時(shí)間，還可能影響肢體運(yùn)動(dòng)功能。近年來，隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式被臨床認(rèn)可，PTSD備受臨床關(guān)注[9]。PTSD與焦慮、抑郁癥狀存在重疊現(xiàn)象，增加了PTSD診斷評估的難度。PCL-C采用自評方式，具有較高敏感度和特異度，尤其是在臨床結(jié)構(gòu)化訪談不宜開展時(shí)，PCL-C具有一定優(yōu)勢[10]。本研究采用PCL-C進(jìn)行PTSD調(diào)查，結(jié)果顯示PTSD發(fā)生率23.33%，提示PTSD在外傷性骨折中較為常見。

PTSD的發(fā)生與患者性格特點(diǎn)密切相關(guān)，性格特點(diǎn)是個(gè)體功能性、穩(wěn)定性、獨(dú)特性功能特征的集中體現(xiàn)。面對外傷性骨折應(yīng)激源，內(nèi)向性格特點(diǎn)更易受到心理創(chuàng)傷，對變故的適應(yīng)性低，而外向型人格特點(diǎn)患者則可在家屬和醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)陪護(hù)下，采取積極應(yīng)對方式，緩解心理壓力，增加適應(yīng)性，降低PTSD風(fēng)險(xiǎn)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，SSRS評分高是PTSD的保護(hù)因素，也說明良好的社會支持有助于避免應(yīng)激障礙，幫助患者建立信心。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還認(rèn)為，社會支持可通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，改善患者對骨折創(chuàng)傷的適應(yīng)性，減輕PTSD癥狀[11]。此外，院內(nèi)感染與ISS評分高也是增加PTSD的獨(dú)立因素，這可能是因ISS評分反映創(chuàng)傷程度，而院內(nèi)感染可成為加重病情和延長康復(fù)時(shí)間的誘因，對患者心理產(chǎn)生二次打擊，成為增加PTSD風(fēng)險(xiǎn)的原因。

分子遺傳學(xué)發(fā)現(xiàn)PTSD可能是由基因與環(huán)境因素共同作用而發(fā)生，通過控制基因表達(dá)方式和數(shù)量將有助于防治PTSD。其中5-HT與人體情緒調(diào)節(jié)關(guān)系密切，5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體基因等位基因變異可增強(qiáng)腦部杏仁核活性，使患者更易產(chǎn)生恐懼、焦慮等高警覺性表現(xiàn)[12]。本研究顯示，PTSD患者血清5-HT、皮質(zhì)醇水平低于無PTSD患者，可能是因PTSD發(fā)生后，5-HT長期異?；罨乃?。在外傷性骨折發(fā)生時(shí)，血清皮質(zhì)醇應(yīng)激性分泌增加，而隨著時(shí)間延長，患者應(yīng)激反應(yīng)轉(zhuǎn)為慢性，皮質(zhì)醇被逐漸消耗，分泌衰減。張權(quán)等[13]也認(rèn)為PTSD患者血清皮質(zhì)醇水平可能存在時(shí)間序列分布特點(diǎn)，通過監(jiān)測血清皮質(zhì)醇水平可判斷PTSD病理階段，為臨床干預(yù)提供參考。但本研究顯示，血清皮質(zhì)醇和5-HT水平并非獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與兩者表達(dá)水平隨患者病情變化在不同階段出現(xiàn)波動(dòng)式變化有關(guān)。本研究根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測模型，結(jié)果顯示該模型判斷PTSD具有較高敏感度和特異度，提示其具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。對于外傷性骨折患者，應(yīng)注意給予患者社會支持和家庭關(guān)懷，避免院內(nèi)感染，以降低PTSD風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，外傷性骨折患者術(shù)后PTSD的發(fā)生與SSRS評分、ISS評分、院內(nèi)感染及EPQ-RSC評分相關(guān)，據(jù)此建立的預(yù)測模型有助于判斷PTSD風(fēng)險(xiǎn)。