李 強(qiáng)，李紅波，覃一玨

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530021；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科， 廣西 南寧 530021）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是引起坐骨神經(jīng)痛和腰痛最常見的一種退行性脊柱疾病，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，有機(jī)械壓迫學(xué)說、炎癥因子致痛學(xué)說、自體免疫學(xué)說等[1]。非手術(shù)治療是輕度LDH患者的首選治療方案，能有效緩解患者腰痛、下肢放射性疼痛、麻木等癥狀[2]。推拿手法作為一種重要的非手術(shù)治療手段，可通過對(duì)肌肉、關(guān)節(jié)、組織等產(chǎn)生機(jī)械作用而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，盡管已有研究證實(shí)其對(duì)于LDH有著獨(dú)特的治療效果，但既往研究多側(cè)重局限于腰背部的傳統(tǒng)推拿手法，由于腰椎后側(cè)肌群較前側(cè)更為豐厚，自后側(cè)調(diào)整難度較前側(cè)更高，故難以改善腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)[3]。近年來，理任調(diào)督推拿手法的出現(xiàn)打破了傳統(tǒng)推拿單純從后側(cè)治療的觀念，已有研究顯示其對(duì)LDH具有良好療效，但關(guān)于其對(duì)LDH患者血清疼痛介質(zhì)和炎癥介質(zhì)的影響仍未明確[4]。本研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)理任調(diào)督推拿手法用于LDH的臨床價(jià)值，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年1月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院收治的68例LDH患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各34例。觀察組患者中男性16例，女性18例；年齡18～65歲，平均年齡（48.85±10.48）歲；病程12～62個(gè)月，平均病程（24.90±6.10）個(gè)月。對(duì)照組患者中男性19例，女性15例；年齡18～65歲，平均年齡（47.80±11.10）歲；病程11～65個(gè)月，平均病程（25.20±6.40）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)（第9版）》[5]中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③意識(shí)清醒，可配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈鈣化；②椎管狹窄、神經(jīng)根或脊髓急性水腫；③急性傳染性疾病、腫瘤、精神疾病；④腰部皮膚潰爛或下肢肌肉組織萎縮、感覺神經(jīng)和反射神經(jīng)異常；⑤既往有脊柱重大創(chuàng)傷史或外科手術(shù)史者；⑥入組前1個(gè)月接受過免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療者。

1.2 治療方法基礎(chǔ)治療：兩組患者均給予依托考昔片（Rovi Pharma Industrial Services S.A，國藥準(zhǔn)字J20180059，規(guī)格：120 mg/片），120 mg/次，1次/d，治療2周。對(duì)照組患者在上述治療基礎(chǔ)上加用推拿治療。參考《推拿治療學(xué)》[6]實(shí)施傳統(tǒng)推拿手法：①患者取仰臥位，行臀部、腰部按、揉、滾法治療，5～8 min/次；拇指或肘尖點(diǎn)按委中、腎俞、環(huán)跳、腰陽關(guān)、阿是穴等腧穴，以酸脹為宜。②患者取側(cè)臥位，行腰部斜板復(fù)位手法，左右各1次，患者身體呈“麻花狀”縱向旋擰，達(dá)到最大限度后，操作者反向用力，頓挫按壓，聞及復(fù)位響聲，即手法操作成功。③患者取俯臥位，順著膀胱經(jīng)、臀部和下肢后外側(cè)，實(shí)施按、揉、撥等手法治療；行腰骶部與小腿后外側(cè)擦法治療，以透熱為宜，5～10 min/次。以上治療1次/d，治療2周。觀察組患者在基礎(chǔ)治療上實(shí)施理任調(diào)督推拿，操作前明確患者無腹主動(dòng)脈瘤、心臟病等問題后于餐后30 min行手法操作：①患者取仰臥位，操作者立于其一側(cè)并將雙手重疊予腹部推揉，持續(xù)時(shí)間2～3 min，降低腹部整體張力；②操作者以掌跟行腹直肌推揉，確保兩側(cè)持續(xù)時(shí)間均為2～3 min，點(diǎn)揉關(guān)元、天樞、中脘、天樞等穴，每穴保持1～2 min；③操作者觸診腹部經(jīng)脈，包括肝、膽、脾、胃經(jīng)和任脈，待對(duì)應(yīng)敏感點(diǎn)確認(rèn)后予拇指點(diǎn)撥，每個(gè)點(diǎn)位1～2 min，以腰部或下肢存在傳感為宜；④根據(jù)高敏感點(diǎn)所處經(jīng)絡(luò)的不同，操作者予穴位點(diǎn)揉，敏感點(diǎn)處于任脈、腎經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)、膽經(jīng)時(shí)，依次予雙手列缺穴、太溪穴、足三里穴、太沖穴、陽陵泉穴點(diǎn)揉，每個(gè)點(diǎn)位1～2 min；⑤操作者予腹部震顫，持續(xù)時(shí)間1～2 min，以腰、腹部皆有熱感為宜；⑥操作者雙手重疊予腹部按揉，持續(xù)時(shí)間2～3 min，保證腹部處于放松狀態(tài)。以上治療1次/d，治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者臨床療效。顯效：未發(fā)現(xiàn)下肢麻木等癥狀，直腿抬高幅度不低于70°，對(duì)日常生活無明顯干擾；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，直腿抬高幅度不低于50°，對(duì)日常生活影響不大；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[7]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者治療前后日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分和疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。JOA評(píng)分內(nèi)容包括臨床體征、膀胱功能等方面，總分29分，分值越低提示功能障礙越嚴(yán)重[8]；采用VAS評(píng)估疼痛程度，評(píng)分范圍0～10分，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈[9]。③比較兩組患者治療前后腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度。采用全身智能康復(fù)系統(tǒng)（法國Rmingenierie公司，型號(hào)：BioRescue&BioVal）行前屈、后伸動(dòng)作，電腦自動(dòng)采集數(shù)據(jù)。④比較兩組患者治療前后疼痛介質(zhì)和炎癥因子水平。于治療前后抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，采用低速離心機(jī)[金壇市恒豐儀器制造有限公司，蘇常食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第1410009號(hào)，型號(hào)：TD4A-WS]進(jìn)行離心處理（轉(zhuǎn)速3 500 r/min，離心時(shí)間10 min，離心半徑8 cm），取血清，置于-80 ℃環(huán)境下儲(chǔ)存。采用全自動(dòng)生化分析儀[東芝大連有限公司，遼藥管械（準(zhǔn)）字2004第2400001號(hào)，型號(hào)：TBA-40FR]以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)前列腺素E2（PEG2）、組胺（HA）、5-羥色胺（5-HT）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。試劑盒由廣州奧瑞達(dá)生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以()表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者JOA及VAS評(píng)分比較治療后，兩組患者JOA評(píng)分高于治療前，VAS評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后JOA評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者JOA及VAS評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者JOA及VAS評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。JOA：日本骨科協(xié)會(huì)；VAS：疼痛視覺模擬評(píng)分法。

2.3 兩組患者腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較治療后，兩組患者腰椎關(guān)節(jié)前屈、后伸活動(dòng)度高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，）

表3 兩組患者腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組患者疼痛介質(zhì)水平比較治療后，兩組患者PEG2、HA、5-HT水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者疼痛介質(zhì)水平比較()

表4 兩組患者疼痛介質(zhì)水平比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。PEG2：前列腺素E2；HA：組胺；5-HT：5-羥色胺。

2.5 兩組患者炎癥因子比較治療后，兩組患者IL-6、IL-17、CRP、TNF-α水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者炎癥因子水平比較()

表5 兩組患者炎癥因子水平比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；IL-17：白細(xì)胞介素-17；CRP：C反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

3 討論

作為干預(yù)LDH的重要保守療法之一，推拿已被臨床證實(shí)可減輕疼痛并改善功能，但傳統(tǒng)推拿局限于腰背部，對(duì)于部分并發(fā)腰椎椎管狹窄癥者僅推拿腰部難以改善預(yù)后[10]。腹部推拿較既往局部推拿療效更為確切，同時(shí)治療費(fèi)用少且患者痛苦小，未見明顯不良反應(yīng)，可避免因直接刺激腰椎而加重癥狀[11]。理任調(diào)督推拿手法作為一種新型腹部推拿治療手段，國內(nèi)僅少部分地區(qū)開展，其治療LDH的機(jī)制尚不明確，尚無報(bào)道探討其對(duì)LDH患者血清疼痛介質(zhì)和炎癥介質(zhì)的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率較對(duì)照組更高，且腰椎關(guān)節(jié)前屈、后伸活動(dòng)度和JOA評(píng)分高于對(duì)照組，提示理任調(diào)督推拿手法治療LDH療效確切，對(duì)改善腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度和腰椎功能均有積極意義。對(duì)于LDH治療，從中醫(yī)學(xué)角度來講，理任調(diào)督推拿自腹部著手，打破了傳統(tǒng)推拿手法從后側(cè)治療的觀念，可調(diào)節(jié)丹田之氣和任督二脈，確保十二經(jīng)脈氣血運(yùn)行通暢[12]。立足于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，機(jī)體出現(xiàn)癥狀與組織周圍伴有高壓力和無菌性炎癥有關(guān)，通常腹腔壓力異常升高會(huì)增加椎管內(nèi)部壓力，而理任調(diào)督推拿手法可減輕腹腔壓力，放松腹部肌肉，促使椎管內(nèi)壓力降低；另外，腰椎血供多源于腹主動(dòng)脈，而腹腔壓力過高會(huì)改變腹主動(dòng)脈血供，通過理任調(diào)督推拿手法可調(diào)節(jié)腹主動(dòng)脈痙攣，改善腰椎及其周圍組織供血[11]；此外，竇椎神經(jīng)周圍壓力過高會(huì)增加其支配的椎管內(nèi)應(yīng)力，加重LDH病情，而通過理任調(diào)督推拿手法可誘導(dǎo)竇椎神經(jīng)周圍壓力降低，下調(diào)其支配的軟組織張力，緩解腰痛癥狀[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后VAS評(píng)分和PEG2、HA、5-HT、IL-6、IL-17、CRP、TNF-α水平低于對(duì)照組，提示理任調(diào)督推拿手法可降低患者血清疼痛介質(zhì)和炎癥因子水平，緩解患者疼痛程度。推測(cè)原因，LDH引發(fā)腰脊神經(jīng)根卡壓損傷，刺激受損神經(jīng)周圍聚集的炎癥細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞釋放IL-6、TNF-α等炎性介質(zhì)，經(jīng)結(jié)合神經(jīng)元相應(yīng)受體而參與疼痛形成過程。LDH患者疼痛癥狀是周圍神經(jīng)感受器壓力過高所致，通過理任調(diào)督推拿手法可減輕局部壓力，誘導(dǎo)神經(jīng)感受器周圍壓力下降，改善患者臨床癥狀；另外，疼痛也可能是局部致痛因子大量堆積影響周圍感受器所致，通過理任調(diào)督推拿手法治療可減輕筋膜張力，調(diào)節(jié)局部循環(huán)，增加代謝能力，降低血清疼痛介質(zhì)水平，減輕患者疼痛程度[13]。

綜上所述，LDH患者接受理任調(diào)督推拿治療可獲取滿意療效，對(duì)減輕患者疼痛、抑制炎癥反應(yīng)、改善腰椎功能均具有積極意義。