龍世松，倪云美，龍冬娣，邱楚雄，龍 娟

（1.賀州市中醫(yī)醫(yī)院腎病科；2.賀州市中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 賀州 542899）

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病常見微血管并發(fā)癥，隨著病情進(jìn)展，可進(jìn)展至終末期階段，成為糖尿病患者死亡的主要原因。因此，長期以來DKD備受臨床關(guān)注，尤其是Ⅳ期患者，該期患者已處于臨床蛋白尿期，治療難度更大[1]。近年來有關(guān)Ⅳ期DKD患者治療的研究不斷增多，已形成相關(guān)指南[2]。但患者腎功能仍持續(xù)惡化，病情難以逆轉(zhuǎn)。中醫(yī)是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在治療DKD方面也形成系統(tǒng)方案[3]。其中腎康注射液屬中成藥制劑，具有益氣活血功效，既往已被用于DKD，并獲得認(rèn)可[4]。中藥灌腸被用于各種原因所致的慢性腎臟疾病，有助于保護(hù)腎功能[5]。賀州市中醫(yī)醫(yī)院近年來將中藥灌腸與腎康注射液聯(lián)用治療Ⅳ期 DKD，本研究通過對(duì)比分析，探討兩者聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年6月至2021年12月賀州市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例Ⅳ期DKD患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組患者中男性23例，女性17例；年齡26～69歲，平均年齡（49.21±12.84）歲；病程3～10年，平均病程（5.46±2.75）年；合并癥：高血壓17例。對(duì)照組患者中男性21例，女性19例；年齡28～67歲，平均年齡（50.11±13.72）歲；病程3～11年，平均病程（5.51±2.40）年；合并癥：高血壓20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)賀州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識(shí)》[6]中Ⅳ期DKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在參與其他研究項(xiàng)目者；②妊娠或哺乳期患者；③合并肺心病、嚴(yán)重心律失?；蚵宰枞苑渭膊』颊?；④1型糖尿病者。

1.2 治療方法對(duì)照組患者均接受腎康注射液（西安世紀(jì)盛康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040110，規(guī)格：20 mL/支）治療，將40 mL腎康注射液溶于100 mL濃度為0.9%的氯化鈉注射液混勻后行靜脈滴注，100 mL/次，1次/d，治療4周。觀察組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥灌腸。主方：大黃20 g，白花蛇舌草25 g，牡蠣15 g，槐花15 g，黃柏10 g，金銀花10 g，半夏10 g。對(duì)于腹脹納呆者加蒼術(shù)15 g，益母草15 g，三七12 g；對(duì)于神疲乏力、頭暈?zāi)垦Ｕ呒雍问诪?5 g，牛膝15 g，女貞子12 g；對(duì)于形寒肢冷、肢體浮腫、腹瀉者加附子15 g，干姜12 g。中藥由煎藥房煎制：加水500 mL，大火開后小火煎煮20 min，取藥汁100 mL，留溫后進(jìn)行高位保留灌腸1 h，1次/d，治療1周，隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者腎功能水平。分別在治療前（入院時(shí)）和治療后（完成4周治療后）采集患者空腹肘靜脈血5 mL，采用離心機(jī)（上海大順康醫(yī)藥科技有限公司，滬閔械備20210120號(hào)，型號(hào)：DSC-C10）以2 000 r/min離心10 min，取上清液送檢。采用全自動(dòng)生化分析儀[日立公司，國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2011第2401157號(hào)，型號(hào)：7600-010]檢測腎功能指標(biāo)。采用免疫透射比濁法檢測血清胱抑素C（CysC），以苦味酸法檢測血清肌酐（SCr），以速率脲酶法檢測血清尿素氮（BUN）。②比較兩組患者24 h尿蛋白定量和24 h尿微量蛋白排泄率（UAER）。取患者24 h尿液（清晨7時(shí)至次日清晨7時(shí)）作為檢測標(biāo)本，采用全自動(dòng)生化分析儀[繼圣（上海）醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20142220540，型號(hào)：DF-403]，以免疫透射法檢測24 h尿蛋白定量。以24 h尿液為檢測標(biāo)本，采用多功能全定量金標(biāo)檢測儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：NycoCard Reader Ⅱ）檢測濃度值。UAER=24 h尿量×濃度值/1 440（min）。③比較兩組患者炎癥因子水平。分別在治療前后采用免疫熒光法檢測C反應(yīng)蛋白（CRP），采用電化學(xué)發(fā)光法檢測降鈣素原（PCT）水平。以全血作為檢測標(biāo)本，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀[上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，粵食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第2401170號(hào)，型號(hào)：Hemaray-89]檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平。④比較兩組患者出院后半年內(nèi)不良事件發(fā)生率。不良事件包括終末期腎病和死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以()表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎功能水平比較治療前兩組患者CysC、Scr及BUN水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者血清CysC、SCr及BUN水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者腎功能水平比較()

表1 兩組患者腎功能水平比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。CysC：胱抑素C；SCr：肌酐；BUN：尿素氮。

2.2 兩組患者24 h尿蛋白定量和UAER比較治療前兩組患者24 h 尿蛋白定量和 UAER比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者24 h尿蛋白定量和UAER低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者24 h尿蛋白定量和UAER比較()

表2 兩組患者24 h尿蛋白定量和UAER比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。UAER：24 h尿微量蛋白排泄率。

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較治療前兩組患者WBC、 PCT及CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者WBC、PCT及CRP水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較()

表3 兩組患者炎癥因子水平比較()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；PCT：降鈣素原；CRP：C反應(yīng)蛋白。

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生率比較觀察組患者治療后半年內(nèi)發(fā)生終末期腎病2例，對(duì)照組8例，兩組患者均無死亡病例。觀察組患者不良事件發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.114，P=0.043）。

3 討論

Ⅳ期DKD已處于疾病中晚期。近年來，隨著研究深入，二肽基肽酶Ⅳ抑制劑、鈉-糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑等新型降糖藥被用于臨床，使患者預(yù)后得到顯著改善，但調(diào)查顯示西醫(yī)治療后仍有部分患者難以達(dá)到預(yù)期[7]。而中醫(yī)在DKD治療中歷史悠久，《金匱要略》中便記載：“小便不利者，有水氣，其人若渴[8]?！边@描述了DKD臨床表現(xiàn)?！妒?jì)總錄》還明確指出：“消腎，小便白濁如凝脂，形體羸弱[9]。”這與蛋白尿癥狀一致。中醫(yī)認(rèn)為，DKD病程長，多為本虛標(biāo)實(shí)證候?；颊咚伢w虧虛、陰津耗損，隨著病情進(jìn)展可累及脾腎兩臟，出現(xiàn)脾腎陽虛、陰陽兩虛等證候。若患者此時(shí)感受風(fēng)寒濕邪，則可進(jìn)一步影響氣血運(yùn)行，形成痰濕血瘀等證候。腎康注射液具有降逆泄?jié)?、通腑利濕作用，?bào)道也證實(shí)腎康注射液對(duì)腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長因子具有顯著抑制作用[10]，這對(duì)于延緩腎臟組織纖維化，改善微血流具有重要價(jià)值。因而，腎康注射液被推薦為國家中藥二類新藥、用于DKD的治療。

目前對(duì)于Ⅳ期及以后DKD，西醫(yī)多采用透析和腎移植進(jìn)行干預(yù)，但其價(jià)格昂貴，且可能受多因素影響而難以開展。中藥灌腸則具有價(jià)格低廉、操作簡便的特點(diǎn)，通過中藥高位保留灌腸，可利用大腸半透膜特性，達(dá)到類似腎透析的目的，以延緩病情進(jìn)展。本研究將中藥灌腸與腎康注射液聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清SCr、BUN及CysC水平均低于對(duì)照組，提示中藥灌腸與腎康注射液聯(lián)合有助于保護(hù)DKD患者腎功能，與張婷婷等[11]研究結(jié)果相似。本研究在中藥灌腸組方中，以大黃為君，通利水谷、化瘀降濁，改善UAER。吳健等[12]還認(rèn)為大黃有效成分大黃素可通過降低血小板黏附率，優(yōu)化造血功能，從而發(fā)揮腎功能保護(hù)作用。另外，白花蛇舌草可通過糾正T細(xì)胞亞群紊亂狀態(tài)，促進(jìn)尿蛋白的排泄，保護(hù)腎功能[13]。根據(jù)中醫(yī)辨證理論，對(duì)組方進(jìn)行調(diào)整，達(dá)到辨證與辯癥治療相結(jié)合。

此外，本研究還顯示，治療后觀察組患者WBC、PCT及CRP水平均低于對(duì)照組，提示中藥灌腸聯(lián)合腎康注射液可減輕炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)與DKD關(guān)系密切，隨著病情進(jìn)展，血管通透性增加，誘發(fā)和加重炎癥，導(dǎo)致腎小球組織損傷，進(jìn)而促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增殖，破壞腎功能[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者炎癥因子水平低于治療前，提示中藥灌腸有助于減輕炎癥反應(yīng)。大黃可促進(jìn)自由基的清除，發(fā)揮抗炎和抗氧化作用[15]；白花蛇舌草也具有抗菌作用[15]，既往研究還發(fā)現(xiàn)，白花蛇舌草還可刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增殖，并增強(qiáng)吞噬細(xì)胞活性[16]，這對(duì)于抑制炎癥因子表達(dá)具有重要作用。這也可能是中藥灌腸方劑保護(hù)腎功能、延緩病情進(jìn)展、降低不良事件發(fā)生率的重要原因。

綜上所述，中藥灌腸聯(lián)合腎康注射液治療Ⅳ期DKD患者效果顯著，有助于保護(hù)腎功能、減輕炎癥反應(yīng)，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。