杜壯文

（瓊海市人民醫(yī)院脊柱外科，海南 瓊海 571400）

急性創(chuàng)傷性脊髓損傷多因外傷暴力引起，是國內(nèi)常見嚴重創(chuàng)傷性疾病，早期可表現(xiàn)為損傷平面以下肢體運動和感覺神經(jīng)功能障礙，隨著病情進展可導(dǎo)致癱瘓等嚴重后果，給家庭和社會造成沉重負擔[1]。減壓手術(shù)能減輕繼發(fā)性損傷，并改善局部血流灌注，從而有效控制病情進展。既往研究認為，早期手術(shù)減壓和固定有助于保護神經(jīng)功能[2]，但近年來隨著研究深入，臨床有學(xué)者提出不同意見，認為早期手術(shù)可能造成醫(yī)源性損傷，并不能獲得預(yù)期效果[3]。因此，有關(guān)減壓手術(shù)時機的選擇，臨床尚有爭議。關(guān)于手術(shù)減壓的關(guān)鍵時間窗口目前醫(yī)學(xué)界也并未達成共識[4]?；诖?，本研究收集在瓊海市人民醫(yī)院就診的80例急性創(chuàng)傷性胸腰段脊髓損傷患者臨床資料，通過回顧性對比分析，觀察不同時機的手術(shù)效果，為臨床干預(yù)提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年12月瓊海市人民醫(yī)院收治的80例急性創(chuàng)傷性脊髓損傷患者為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)減壓手術(shù)時機的不同分為觀察組（42例）和對照組（38例）。觀察組患者中男性27例，女性15例；年齡27～65歲，平均年齡（47.12±14.71）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.80～25.80 kg/m2，平均BMI（21.40±1.98）kg/m2；致傷原因：交通事故21例，高空墜落16例，重物砸傷5例。對照組患者中男性26例，女性12例；年齡30～68歲，平均年齡（48.25±12.66）歲；BMI 17.50～26.00 kg/m2，平均BMI（21.69±2.07）kg/m2；致傷原因：交通事故24例，高空墜落10例，重物砸傷4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)瓊海市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準：①符合《〈新鮮下頸段脊柱脊髓損傷評估與治療〉的專家共識》[5]中急性創(chuàng)傷性脊髓損傷的診斷標準，且患者均為不完全性脊髓損傷；②臨床資料完整。排除標準：①對手術(shù)不能耐受而未完成手術(shù)治療者；②合并惡性腫瘤、脊髓炎或脊髓壓迫病史者；③患有血液系統(tǒng)疾病者；④合并有嚴重心肺基礎(chǔ)疾病者或既往有精神意識障礙病史；⑤術(shù)中或術(shù)后半年內(nèi)死亡者。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均采用減壓治療，并配合植骨術(shù)、內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前行常規(guī)X線片正側(cè)位、CT三維重建、核磁共振檢查，明確椎體骨折及其與脊髓損傷的關(guān)系。行全身麻醉及氣管插管，手術(shù)時患者取俯臥位，C型臂X線機[上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準)字2013第2301445號，型號：PLX7100A]透視定位下以損傷椎體平面為中心作一10～15 cm切口，沿棘突骨膜下剝離雙側(cè)背闊肌、下后鋸肌、胸棘肌，完全顯露傷椎及上下相鄰椎體雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，并于傷椎及上下相鄰椎體雙側(cè)椎弓根鉆備椎弓根釘?shù)溃迦攵ㄎ会?。利用C型臂X線機透視確認無誤后，擰入合適規(guī)格椎弓根螺釘，安裝連接棒。傷椎后壁骨塊突入椎管面積小于20%者直接撐開復(fù)位，后移骨塊面積大于20%行椎板切除椎管擴大減壓后再行撐開復(fù)位，存在硬膜囊破裂者盡可能予以修補。再次行C型臂機透視檢查，確認傷椎復(fù)位情況及椎弓根螺釘位置無誤后折斷椎弓根螺釘尾翼，留置引流管，沖洗術(shù)野、徹底止血，清點器械布類無誤，逐層關(guān)閉傷口。術(shù)后兩組患者均給予脫水藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥及抗生素預(yù)防感染。觀察組患者在傷后24 h內(nèi)行減壓手術(shù)，對照組患者減壓手術(shù)在傷后24 h以后，手術(shù)方式均同上。

1.3 觀察指標①比較兩組患者手術(shù)基本情況。情況包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量[6]及術(shù)后住院時間。術(shù)中出血量=吸引器中的血流+紗布和手術(shù)單出血量；紗布和手術(shù)單出血量=（濕重-干重）/1.05。②比較兩組患者美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）分級。分別在術(shù)前、術(shù)后3個月及6個月時參照ASIA分級標準，比較兩組術(shù)后脊髓損傷恢復(fù)效果[7]。A級：完全性損害，骶區(qū)無任何感覺和運動功能保留；B級：不完全性損害，在神經(jīng)平面以下及骶段存在感覺功能，但無運動功能；C級：不完全損害，在神經(jīng)平面以下存在運動功能，50%以上關(guān)鍵肌肌力＜3級；D級：不完全損害，在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且50%以上關(guān)鍵肌肌力≥3級；E級：感覺和運動功能正常。③比較兩組患者針刺覺和輕觸覺評分。評分包括身體兩側(cè)各28個皮節(jié)，評分按0～2分計分，每側(cè)0～56分，兩側(cè)相加為最終評分，得分越高，神經(jīng)功能恢復(fù)越好[8]。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括切口感染、肺部感染、術(shù)后出血、褥瘡及下肢靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 25.00統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以()表示，多時間點比較行重復(fù)測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)基本情況比較兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)后住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)基本情況比較()

表1 兩組患者手術(shù)基本情況比較()

2.2 兩組患者ASIA分級比較術(shù)前兩組患者ASIA分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3個月及6個月觀察組患者ASIA分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者ASIA分級比較 [例(%)]

2.3 兩組患者輕觸覺和針刺覺評分比較術(shù)后3個月和6個月觀察組患者輕觸覺和針刺覺評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者輕觸覺和針刺覺評分比較（分，）

表3 兩組患者輕觸覺和針刺覺評分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者術(shù)后切口感染、肺部感染、術(shù)后出血、褥瘡及下肢靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

脊髓損傷是脊柱外科常見病，患者病情危重，多遺留神經(jīng)和運動功能障礙后遺癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量。近年來，隨著臨床技術(shù)進步，手術(shù)治療已成為急性創(chuàng)傷性脊髓損傷的重要治療方法。脊髓神經(jīng)功能損傷的主要原因是傷后短期內(nèi)的繼發(fā)性損傷，若及時手術(shù)固定減壓能發(fā)揮穩(wěn)定脊柱作用，降低繼發(fā)性損傷風險，并改善脊髓血供，這對于術(shù)后脊髓功能恢復(fù)，減輕神經(jīng)功能障礙癥狀具有重要意義。

早期減壓手術(shù)能迅速恢復(fù)脊髓血供，改善血流灌注，從而減少不可逆性損傷，保護神經(jīng)功能。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后3個月和6個月觀察組患者輕觸覺和針刺覺評分均顯著高于對照組，提示早期手術(shù)有助于患者術(shù)后神經(jīng)功能的早期恢復(fù)。臨床還有研究證實，急性創(chuàng)傷性脊髓損傷患者在傷后8 h即發(fā)生脊髓中央灰質(zhì)區(qū)的缺血壞死，并逐漸出現(xiàn)液化壞死[9]。因此，早期手術(shù)減壓能避免灰質(zhì)區(qū)進一步惡化壞死。脊髓損傷后24 h時水腫炎癥最為顯著，在傷后24 h內(nèi)進行手術(shù)，可避免炎癥反應(yīng)達到峰值，防止病情惡化[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月及6個月觀察組患者ASIA分級優(yōu)于對照組，再次證實早期手術(shù)的優(yōu)勢。但臨床也有學(xué)者提出以傷后48、72 h為截點進行分組的報道[11]，但缺乏大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)證實，其臨床價值有待于今后進一步探討。

另外，臨床還有研究認為早期手術(shù)可能加重心肺負擔，引起血流動力學(xué)紊亂，若無理想的固定技術(shù)，反而可能加重脊髓損傷，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，使神經(jīng)功能進一步惡化[12]。這使部分臨床醫(yī)師拒絕早期手術(shù)。但隨著椎弓根釘板、椎間融合器等新型技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)固定效果得到顯著改善，這不僅為早期手術(shù)創(chuàng)造條件，還降低了醫(yī)源性損傷風險，減少了并發(fā)癥，提高了手術(shù)安全性。此外，隨著臨床醫(yī)師對手術(shù)操作技術(shù)熟練程度的提高，也有助于降低早期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果也顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示早期手術(shù)并不增加術(shù)后并發(fā)癥風險。

綜上所述，在傷后24 h內(nèi)行減壓手術(shù)有助于改善急性創(chuàng)傷性脊髓損傷患者預(yù)后，且具有較高安全性。