朱德軍，陳古福，查前龍

（當涂縣人民醫(yī)院骨外科，安徽 馬鞍山 243100）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在下肢骨折中較為常見，老年群體發(fā)生率較高，而且隨著我國人口老齡化進展，其發(fā)生率也越來越高，對老年人的生命健康威脅巨大[1]。有研究報道稱，股骨轉(zhuǎn)子間骨折與下肢其他部位骨折相比，出血量較多，若骨折愈合較好，患者能夠生活自理[2]，但是對于老年患者來說，通常有基礎(chǔ)性疾病，加上骨折后缺乏鍛煉，病情容易發(fā)生惡化，采取保守治療發(fā)生并發(fā)癥、致殘、死亡的風險較高。而手術(shù)治療的優(yōu)勢體現(xiàn)在患者能夠早期下地進行鍛煉，可以減少因長期臥床導致的一系列并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量[3]。目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用的手術(shù)方式有股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）、Gamma釘、人工髖關(guān)節(jié)置換、動力髖螺釘（DHS）等[4]。本研究旨在探討加長型PFNA用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2022年6月當涂縣人民醫(yī)院收治的60例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，根據(jù)不同治療方式分為觀察組（加長型PFNA內(nèi)固定）和對照組（DHS內(nèi)固定），各30例。觀察組患者中男性8例，女性22例；年齡55～90歲，平均年齡（68.76±9.45）歲；受傷至手術(shù)時間2～8 d，平均受傷至手術(shù)時間（5.73±1.57）d；骨折部位：左側(cè)16例，右側(cè)14例；Evans-Jensen骨折分型[5]：Ⅰ型2例，Ⅱ型10例，Ⅲ型7例，Ⅳ型9例，Ⅴ型2例；骨折原因：車禍6例，骨質(zhì)疏松11例，打擊4例，墜落9例。對照組患者中男性7例，女性23例；年齡56～92歲，平均年齡（68.82±9.60）歲；受傷至手術(shù)時間1～7 d，平均（5.58±1.30）d；骨折部位：左側(cè)17例，右側(cè)13例；Evans-Jensen骨折分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型9例，Ⅲ型6例，Ⅳ型10例，Ⅴ型2例；骨折原因：車禍7例，骨質(zhì)疏松12例，打擊3例，墜落8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)當涂縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《外科學（第8版）》[6]中股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標準，并由X線檢查確診；②無手術(shù)禁忌；③可耐受手術(shù)。排除標準：①有嚴重心腦血管疾病者；②合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；③病理性骨折；④髖臼發(fā)育不良；⑤肝、腎、肺等功能不全；⑥股骨頭缺血性壞死；⑦意識不清、智力低下或存在表達障礙；⑧髖關(guān)節(jié)功能不全。

1.2 手術(shù)方法患者取仰臥位，全身麻醉或硬膜外麻醉，在C型臂X線機（GE公司，型號：OEC3D）監(jiān)測下對患者的患肢進行牽引、外展、內(nèi)旋復位，滿意后患肢內(nèi)收10°～15°。觀察組患者采用加長型PFNA（浙江科惠醫(yī)療器械股份有限公司，型號：SDG04-S）進行內(nèi)固定。自大轉(zhuǎn)子頂點向近端作一5 cm的切口，將3.2 mm引導針插入大轉(zhuǎn)子頂點內(nèi)0.5 cm處，向股骨遠端推進24 cm以上，使其位于股骨髓腔內(nèi)。空心鉆開口器（濟南辰宇信息科技有限公司，型號：BJ1103）于大粗隆開口至髓腔常規(guī)設(shè)定位置后，髓腔中插入直徑9 mm長24 cm的PFNA主釘，將骨折進一步磨合復位。透視轉(zhuǎn)子間骨折復位滿意后，取出直徑9 mm長24 cm的PFNA，保留導針防止退出。插入長20 cm適合髓腔直徑的PFNA主釘，拔出導針。將瞄準器角度調(diào)整至合適的位置上，在C型臂監(jiān)視下置入螺旋刀片導針，使螺紋導針處于良好位置。敲入合適長度的螺旋刀片，刀片頭端距股骨頭關(guān)節(jié)面10 mm，鎖定螺旋刀片，再擰入鎖定螺釘、尾帽進行固定。C型臂透視最后確認后，碘伏、生理鹽水分別灌洗切口，放置引流管于股骨鎖定釘切口引出，縫合切口（PFNA主要有直徑9 mm、10 mm、11 mm，對應(yīng)長17 cm、20 cm、24 cm 3種規(guī)格；先在髓腔插入細長型PFNA主釘，將骨折部進一步復位，使髓內(nèi)釘與股骨盡可能服帖接觸；再以長20 cm、適合直徑的主釘最終置入固定）。對照組患者采用DHS進行內(nèi)固定。自大粗隆體表投影中下1/3作長10 cm股外側(cè)切口，依次切開，分離股外側(cè)肌，充分暴露手術(shù)視野，安裝DHS內(nèi)固定系統(tǒng)前后通過C型臂X線機確認復位效果，安裝完成后逐層縫合切口。

1.3 觀察指標①比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及切口長度。②比較兩組患者的下床活動時間、負重時間及骨折愈合時間。③比較兩組患者髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后3個月采用髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評分評估髖關(guān)節(jié)功能，總分為0～100分。優(yōu)秀：≥90分；良好：80～89分；尚可：70～79分；差：＜70分[7]。④比較兩組患者炎癥因子水平。采集患者術(shù)前及術(shù)后3個月空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，采用酶聯(lián)免疫法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及白細胞介素-6（IL-6）水平。試劑盒由武漢賽培生物科技有限公司提供。⑤比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。包括骨折、感染、股骨頸短縮及髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻。

1.4 統(tǒng)計學分析用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度均比對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較()

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較()

2.2 兩組患者術(shù)后恢復情況比較觀察組患者下床活動時間、負重時間、骨折愈合時間均比對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復情況比較()

表2 兩組患者術(shù)后恢復情況比較()

2.3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較 [例(%)]

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較兩組患者術(shù)前TNF-α、CRP、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者TNF-α、CRP、IL-6水平低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較()

表4 兩組患者炎癥因子水平比較()

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C反應(yīng)蛋白；IL-6：白細胞介素-6。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年人，與骨質(zhì)疏松具有一定的關(guān)系。既往研究認為[8]，由于老年人身體素質(zhì)差、合并多項基礎(chǔ)疾病、伴有骨質(zhì)疏松，大部分老年患者為粉碎性骨折，無法耐受開放性手術(shù)，且手術(shù)內(nèi)固定有一定的失敗率，通常不建議手術(shù)治療。但近年研究顯示，采用微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)也能較好地穩(wěn)定，縮短患者下床活動時間，有助于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復[9]。因此，需要尋找一種創(chuàng)傷小、穩(wěn)定、安全性高的內(nèi)固定手術(shù)方案。本研究旨在探討加長型PFNA用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的效果，期望為臨床股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療提供一定參考。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、 切口長度及術(shù)后恢復時間均比對照組少，術(shù)后兩組患者TNF-α、CRP、IL-6水平比術(shù)前低，且觀察組比對照組低，提示加長型PFNA用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復較快、炎癥反應(yīng)較輕。DHS內(nèi)固定的優(yōu)勢在于：在股骨中打入加壓螺釘和側(cè)方鋼板進行固定，有利于恢復股骨頸干角，同時可以增加骨折端壓力；螺釘可起到股骨頭內(nèi)固定作用，套筒滑行作用則有助于減少髖臼、股骨穿透的發(fā)生，使固定效果得到增強。但DHS也存在一定的缺點，如力臂長、彎矩大，應(yīng)力集中可能會造成內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)壓縮的問題，并引發(fā)一系列并發(fā)癥，如股骨頭切割、鋼板斷裂等。而套筒鋼板在安裝的過程中也有可能發(fā)生大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)骨斷裂，對內(nèi)固定的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，使內(nèi)固定失敗、肢體短縮風險增加[10]。加長型PFNA的螺旋刀片可以抗旋轉(zhuǎn)，具有成角穩(wěn)定作用，末端寬大刀面在增加內(nèi)固定接觸面積的同時可以保持穩(wěn)定，還能壓縮周圍骨質(zhì)、增強其抗切出功能。采用旋轉(zhuǎn)固定末端鎖定刀片的方式，一方面可以增加末端骨質(zhì)密度，另一方面是其具有較好的把持力，防止骨折部位發(fā)生旋轉(zhuǎn)及內(nèi)翻，有利于增強骨折復位固定的穩(wěn)固性。同時，防旋轉(zhuǎn)刀片具有較強的抗旋轉(zhuǎn)和抗壓能力，對于術(shù)后的早期功能訓練較為有利，空心主釘?shù)膽?yīng)用使閉合穿釘更加方便，操作簡單、創(chuàng)傷小，進而能夠降低出血量，縮短手術(shù)時間及術(shù)后恢復時間，減輕炎癥反應(yīng)[11]。

加長型PFNA具有創(chuàng)傷小、固定效果好、防旋轉(zhuǎn)等優(yōu)點，外側(cè)小切口置入螺旋刀片的方式可減少創(chuàng)傷，減輕軟組織損傷，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復快[12]。輔助應(yīng)用螺旋刀片對骨質(zhì)的損傷小，抗旋和加壓作用可提高穩(wěn)定性，承受應(yīng)力大，支撐效果好，能夠加快骨折愈合速度，加上抗切出力高，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此有研究顯示，應(yīng)用加長型PFNA后髖關(guān)節(jié)功能恢復快，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低[13]。但本研究顯示，兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率和并發(fā)癥發(fā)生率差異不大，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，加長型PFNA用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定可減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度及術(shù)后恢復時間，減輕炎癥反應(yīng)，有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復。