覃志華

（貴港市覃塘區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 貴港 537121）

上尿路結(jié)石是臨床常見病，其發(fā)生機(jī)制與代謝異常、尿道梗阻、感染等因素息息相關(guān)[1]。通常結(jié)石所處的位置為輸尿管與腎，若未得到及時(shí)救治，病情可發(fā)展為腎功能損害、腎衰竭等，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。臨床腎結(jié)石的治療以手術(shù)為主，傳統(tǒng)手術(shù)方式為開放性手術(shù)，臨床取石效果雖好，但創(chuàng)傷較大，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成嚴(yán)重影響[2-3]。因此，尋求更加安全、有效的治療方式對(duì)于促進(jìn)患者健康非常重要。其中針對(duì)結(jié)石直徑超過3.0 cm的患者，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療后的清石率較高，療效受到廣泛認(rèn)可，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高[4]。而對(duì)于直徑＜2.0 cm的上尿路結(jié)石，軟性輸尿管鏡因經(jīng)人體自然通道進(jìn)行手術(shù)，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更小，更多患者愿意選擇軟性輸尿管鏡治療[5]。對(duì)于直徑2.0～3.0 cm的上尿道結(jié)石手術(shù)方案，臨床尚無明確方案。本研究分別采取逆行輸尿管軟鏡手術(shù)與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療2.0～3.0 cm 上尿路結(jié)石患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2020年6月貴港市覃塘區(qū)人民醫(yī)院收治的100例2.0～3.0 cm上尿路結(jié)石患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究1組（行逆行輸尿管軟鏡手術(shù)）與研究2組（行微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)），各50例。研究1組患者中男性34例，女性16例；年齡35～62歲，平均年齡（48.28±4.51）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～26 kg/m2，平均BMI（23.75±1.69）kg/m2；病程1～2年，平均病程（1.28±0.18）年；結(jié)石直徑2～3 cm，平均結(jié)石直徑（2.46±0.25）cm；結(jié)石位置：左側(cè)27例，右側(cè)16例，雙側(cè)7例。研究2組患者中男性31例，女性19例；年齡33～65歲，平均年齡（48.36±4.43）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均BMI（23.84±1.76）kg/m2；病程1～2年，平均病程（1.32±0.15）年；結(jié)石直徑2～3 cm，平均結(jié)石直徑（2.51±0.21）cm；結(jié)石位置：左側(cè)29例，右側(cè)17例，雙側(cè)4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)貴港市覃塘區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)：2014版》[6]中上尿路結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②精神正常，認(rèn)知清晰；③所有患者均經(jīng)CT及超聲等檢查確診，結(jié)石直徑2.0～3.0 cm，結(jié)石位于腎盂或輸尿管上段。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管梗阻性疾??；②多發(fā)性腎結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石；③近期急性、慢性感染者。

1.2 手術(shù)方法研究1組患者行逆行輸尿管軟鏡手術(shù)。術(shù)前1～4周進(jìn)行輸尿管鏡（德國(guó)Wolf，型號(hào)：8703.534）檢查，排除輸尿管狹窄，予患側(cè)置入輸尿管F6雙J管?；颊唧w位取截石位，行全身麻醉及氣管插管；將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入膀胱，取出F6雙J管；探查輸尿管情況，置入斑馬導(dǎo)絲；順著導(dǎo)絲置入輸尿管鞘，并置入輸尿管軟鏡至腎盂；觀察腎結(jié)石情況；退出斑馬導(dǎo)絲，置入200 μm鈥激光光纖粉碎結(jié)石并取出；確認(rèn)無活動(dòng)性出血后取出光纖、輸尿管軟鏡；再次置入斑馬導(dǎo)絲，退出鏡鞘，并于導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F5雙J管，留置導(dǎo)尿管。研究2組患者行微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)?；颊唧w位取斜仰臥位，行全身麻醉及氣管插管；采用輸尿管鏡留置F6輸尿管導(dǎo)管，墊高腰部，借助B超定位結(jié)石并引導(dǎo)穿刺，于12肋下或11肋間刺入穿刺針，拔出針芯，見尿液或膿性液體流出，證明已進(jìn)入目標(biāo)腎盞，將穿刺液送檢，置入擴(kuò)張導(dǎo)絲；作1 cm切口，沿著導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，直至擴(kuò)大到F18，并留置F18 Peel-away鞘，擴(kuò)張過程中確保導(dǎo)絲位于目標(biāo)腎盞內(nèi)；建立通道后置入輸尿管硬鏡，用1∶10稀釋絡(luò)合碘溶液反復(fù)沖洗，在負(fù)壓下吸除膿液；尋找腎盂、輸尿管上段，然后將操作鞘推到腎盂、輸尿管上段，置入鈥激光至結(jié)石部位，將結(jié)石擊碎，經(jīng)灌洗液沖出，較大的結(jié)石用鱷嘴鉗取出；留置腎造瘺管和F6雙J管，拔除外鞘，固定腎造瘺管。兩組患者均術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者手術(shù)情況。手術(shù)情況包括一次清石率、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后1 d疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間；VAS評(píng)分分值區(qū)間為0～10分，分值與疼痛程度呈正比[7]。②比較兩組患者腎功能指標(biāo)。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d抽取患者5 mL空腹靜脈血，以3 000 r/min離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）水平。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括發(fā)熱、腎包膜下血腫及輸尿管損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較兩組患者一次清石率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究1組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)顯著長(zhǎng)于研究2組，術(shù)后1 d VAS評(píng)分低于研究2組，術(shù)后住院時(shí)間短于研究2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前1d血清Cr、BUN水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后1 d血清Cr、BUN水平高于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較()

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較()

注：與同組術(shù)前1 d比較，*P＜0.05。Cr：肌酐；BUN：尿素氮。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究1組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于研究2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，上尿路結(jié)石疾病的治療手段較多，基于我國(guó)泌尿外科疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南信息，臨床常見的治療方法有解痙、止痛、抗炎等對(duì)癥治療，排石溶石及手術(shù)等對(duì)因治療，并以手術(shù)為主。傳統(tǒng)的外科手術(shù)創(chuàng)傷大，易引起機(jī)體較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)慢。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，逆行輸尿管軟鏡手術(shù)與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)成為治療腎結(jié)石的主要術(shù)式，療效均得到臨床的肯定[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者一次清石率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究1組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)顯著長(zhǎng)于研究2組，術(shù)后1 d VAS評(píng)分低于研究2組，術(shù)后住院時(shí)間短于研究2組。分析原因：微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可于直視下完成結(jié)石的探查、碎石、取石等操作，具有微創(chuàng)、快速的優(yōu)勢(shì)；但隨著研究的深入，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在碎石的同時(shí)可對(duì)腎實(shí)質(zhì)及周圍組織造成一定的損傷，且該術(shù)中需經(jīng)皮穿刺，形成皮膚切口[9]。逆行輸尿管軟鏡手術(shù)中利用輸尿管軟鏡彎曲大的優(yōu)勢(shì)，可經(jīng)人體的自然腔道進(jìn)行結(jié)石的探查、碎石、取石等操作，相較于微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的創(chuàng)傷性更小，且可達(dá)到輸尿管硬鏡無法達(dá)到的部分腎盞位置，具有無損傷、出血少等優(yōu)勢(shì)；但其缺陷在于經(jīng)內(nèi)腔進(jìn)行操作，通道較小，延長(zhǎng)碎石時(shí)間[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者血清Cr、BUN水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示兩種術(shù)式均對(duì)腎功能造成影響較少。從理論上來講，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)中需進(jìn)行腎穿刺，對(duì)機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷，且術(shù)中需建立腎臟通道，易破壞腎實(shí)質(zhì)，故可能更容易造成腎臟損傷[11-12]。本研究結(jié)果還顯示，研究1組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于研究2組。微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在經(jīng)皮腎穿刺通道期間，通常挑選肌膚至腎盞最短的直線距離，并從腎盞穹窿部穿刺擴(kuò)張，直到集合系統(tǒng)，該位置血管較少，但穿刺腎實(shí)質(zhì)通道的血管斷端，在局部血栓纖維化構(gòu)成肉芽組織進(jìn)行遮蓋前，存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。此外，本研究尚存在一定局限性，如病例樣本選取數(shù)量相對(duì)較少，可能造成結(jié)果數(shù)據(jù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的偏倚，后續(xù)將進(jìn)一步嘗試通過多中心對(duì)照研究彌補(bǔ)該方面的不足。

綜上所述，逆行輸尿管軟鏡手術(shù)與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)一次清石率接近，均具有較高的治療效果，其中前者的優(yōu)點(diǎn)為術(shù)后疼痛感低、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少，而后者的優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間短，臨床可依據(jù)患者需求進(jìn)行選擇。