談志成

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射治療中心，上海 200032）

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，具有發(fā)病率高、致死率高的特點[1]。既往針對此類患者，臨床多以手術(shù)切除方案完成治療，但由于大多數(shù)患者在最終確診時病情已至中晚期，已延誤最佳手術(shù)時機(jī)，故此類患者往往需借助立體定向放射（SBRT）技術(shù)配合化療治療。SBPT技術(shù)具有無創(chuàng)、不良反應(yīng)少、費用低廉的優(yōu)勢，且其病灶局部控制率與手術(shù)方案相當(dāng)，能夠有效提升患者的長期生存率，在臨床中得到廣泛認(rèn)可與應(yīng)用[2]。但是立體定向放射技術(shù)需要精確計劃、精確定位及精確治療，對于治療設(shè)備的精度要求較高，要求治療過程中患者存在的擺位誤差達(dá)到足夠小的標(biāo)準(zhǔn)[3]。作為放射治療效果的重要影響因素，強(qiáng)化患者的體位固定精確度十分重要。以往臨床主要采用的體位固定技術(shù)包括熱塑體膜與真空墊固定技術(shù)，其技術(shù)表現(xiàn)各具優(yōu)勢[4]。為針對肺癌放療患者實際需求，選擇合適的體位固定技術(shù)，可保證體位重復(fù)性、準(zhǔn)確性，本研究分析熱塑體膜與真空墊固定技術(shù)的各自優(yōu)勢，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2022年1月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的120例肺癌放療患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各60例。觀察組患者中男性36例，女性24例；年齡38～78歲，平均年齡（45.52±4.91）歲；病理類型：腺癌患者25例，細(xì)胞癌患者25例，大細(xì)胞癌患者10例；腫瘤TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期13例，ⅢA期22例，ⅢB期16例，Ⅳ期4例。對照組患者中男性39例，女性患者21例；年齡38～75歲，平均年齡（45.41±4.88）歲；病理類型：腺癌患者27例，細(xì)胞癌患者27例，大細(xì)胞癌患者6例；腫瘤TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，ⅢA期21例，ⅢB期17例，Ⅳ期3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肺癌臨床診療指南（2018版）》[5]中肺癌及病理分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整，病情穩(wěn)定；③無化療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能障礙；②心功能指標(biāo)異常；③血液、脊髓檢查指標(biāo)異常；④既往放化療史；⑤病情嚴(yán)重，預(yù)計生存期低于90 d。

1.2 操作方法觀察組患者實施熱塑體膜配合體位固定：經(jīng)定位機(jī)引導(dǎo)，患者取仰臥位，根據(jù)定位燈適當(dāng)調(diào)整患者體位，叮囑患者保持放松。在初步固定體位后，取出經(jīng)熱水軟化的熱塑體膜，貼合患者胸部兩側(cè)，均勻覆蓋，并于體架對應(yīng)口槽固定。待熱塑體膜冷卻，對臍窩進(jìn)行釋放按壓，作出凹形標(biāo)志；待凹形標(biāo)志塑型，繼續(xù)沿著患者身體輪廓、體膜狀態(tài)塑型，全部冷卻后即可將體膜松開。引導(dǎo)患者緩慢坐起，輕輕活動，保持自然、放松狀態(tài)，在其扣上體膜，對初次擺位過程中出現(xiàn)的皮膚牽拉進(jìn)行糾正，檢查確保無誤，即可于體表、體膜位置劃定標(biāo)記線，設(shè)置重復(fù)擺位參考線。對照組患者實施真空墊固定技術(shù)配合體位固定：取真空袋，于模擬定位機(jī)均勻放置，叮囑患者仰臥，經(jīng)三維激光等調(diào)整體位，將患者兩側(cè)真空袋拆開，貼合于身體兩側(cè)，取小型真空泵，抽氣后待真空氣墊硬化、塑型，根據(jù)患者體形進(jìn)行體膜固化。待體膜制作結(jié)束，經(jīng)CT引導(dǎo)對患者進(jìn)行模擬定位，沿環(huán)甲膜-膈肌下緣掃描。完成腫瘤病灶部位的掃描，確定病灶部位情況。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者X軸、Y軸、Z軸線性誤差絕對值。收集掃描圖像，經(jīng)0°～270°方向圖像合成，比較在不同體位固定技術(shù)下的擺位誤差情況[6]。②比較兩組患者X軸、Y軸、Z軸旋轉(zhuǎn)角度誤差絕對值。③比較兩組X軸、Y軸、Z軸線性誤差絕對值＞3 mm及旋轉(zhuǎn)角度誤差絕對值＞3°患者的占比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者X軸、Y軸、Z軸線性誤差絕對值比較觀察組患者X軸、Y軸、Z軸線性誤差絕對值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者X軸、Y軸、Z軸線性誤差絕對值比較（mm，）

表1 兩組患者X軸、Y軸、Z軸線性誤差絕對值比較（mm，）

2.2 兩組患者X軸、Y軸、Z軸旋轉(zhuǎn)角度誤差絕對值比較觀察組患者X軸、Y軸、Z軸旋轉(zhuǎn)角度誤差絕對值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者X軸、Y軸、Z軸旋轉(zhuǎn)角度誤差絕對值 比較（°，）

表2 兩組患者X軸、Y軸、Z軸旋轉(zhuǎn)角度誤差絕對值 比較（°，）

2.3 兩組患者X軸、Y軸、Z軸線性誤差絕對值＞3 mm及旋轉(zhuǎn)角度誤差絕對值＞3°占比比較觀察組患者X軸、Y軸、Z軸線性誤差絕對值＞3 mm及旋轉(zhuǎn)角度誤差絕對值＞3°患者占比均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者X軸、Y軸、Z軸線性誤差絕對值＞3 mm及旋轉(zhuǎn)角度誤差絕對值＞3°占比比較 [例(%)]

3 討論

在臨床中，針對中晚期肺癌患者的治療多選擇放射治療技術(shù)，通過聚焦腫瘤靶區(qū)，以釋放最大限度的放射劑量，在消滅病灶細(xì)胞的同時減少對正常組織、器官損傷[7]。放射治療可以明顯提升肺癌患者的近期生存質(zhì)量，改善肺部功能，延長生存時間。但在對肺癌患者的放射治療過程中，腫瘤病灶與周圍正常組織、器官的空間位置會發(fā)生相對變化，進(jìn)而引起放射治療誤差，導(dǎo)致腫瘤脫靶、正常組織遭受放射性照射，影響放射治療有效性，甚至給患者帶來傷害[8]。

肺癌患者的放射治療主要存在系統(tǒng)誤差與隨機(jī)誤差，其均可引起位置改變，其中系統(tǒng)誤差包括放射治療過程中的機(jī)器誤差，例如定位、導(dǎo)入、設(shè)置等，可通過提高操作精度、提高操作熟練度、科學(xué)配置放射治療設(shè)備等措施盡量縮小該誤差，完善質(zhì)量控制[9]；而隨機(jī)誤差則多與患者的自身因素及其他相關(guān)因素有關(guān)，例如患者的呼吸、腸道運動、生理解剖位置的變化、擺位誤差等，這些因素均可能對放射治療計劃的精確執(zhí)行產(chǎn)生影響，也是臨床中干擾計劃靶區(qū)的主要因素[10]。因此，在肺癌患者的放射治療過程中，需要有效降低擺位誤差，以提升擺位精度，提高治療的有效性，使放射治療達(dá)到預(yù)期的臨床效果。

在實際的放射治療過程中，雖然可供參考的固位技術(shù)較多，但考慮到患者的實際情況，只有部分固位技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)真正的固定，并且即便在應(yīng)用固位技術(shù)后，患者的體位固定仍然存在一定的不確定性[11]。目前，臨床中最為普遍使用的放射治療體位固定技術(shù)有熱塑體膜技術(shù)、真空墊固定技術(shù)，其中真空墊固定技術(shù)的體位固定效果會受到患者在治療階段中的體形變化影響，并且對患者上肢的固定作用具有局限性，無法對患者的呼吸幅度進(jìn)行有效控制，進(jìn)而引起各方向上的誤差[12]。

熱塑體膜固定技術(shù)借助熱塑模完成體位固定，實現(xiàn)對患者放射治療的擺位固定。在該技術(shù)中所應(yīng)用的熱塑體膜屬于記憶功能材料，具有較好的可塑性，在使用前，可將熱塑體膜置于熱水（65 ℃）進(jìn)行軟化，使其發(fā)生形變，在軟化取出后使用，即可提升與患者體位的貼合，貼合度較好，操作簡單，安全快捷[13]；此外，熱塑體膜還可進(jìn)行二次軟化、固定，如在第一次體位固定操作中未能獲得理想的固位效果，則可將熱塑體膜取下，再次置入熱水中將其軟化，并重新操作固位；并且熱塑體膜還具有透氣性良好、質(zhì)地軟、重量輕、強(qiáng)度高、厚度適宜的優(yōu)勢，即便是需要長時間化療治療，患者也不會產(chǎn)生悶憋感，熱塑體膜也具有不易破裂、拉斷，實用性好等優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者X軸、Y軸、Z軸線性誤差絕對值低于對照組，旋轉(zhuǎn)角度誤差絕對值低于對照組，體位X軸、Y軸、Z軸線性誤差絕對值＞3 mm及旋轉(zhuǎn)角度誤差絕對值＞3°患者占比均低于對照組，研究結(jié)論與王偵藝[14]的研究結(jié)果一致。分析其原因，針對肺癌化療患者的體位固定，熱塑體膜固位技術(shù)的優(yōu)勢集中體現(xiàn)于能夠有效實現(xiàn)固位效能，減少患者的移動度，確?；煱邢驑?biāo)記點更加精確；能夠有效調(diào)節(jié)與控制患者的呼吸幅度，使其維持較為平穩(wěn)的狀態(tài)，進(jìn)而降低因呼吸運動而引起的擺位誤差；貼合度好，可反復(fù)操作固位，受患者體形變化影響較小[15]。但本研究依然存在不足之處，例如納入樣本案例過少，未能涵蓋多病理類型患者案例，未能設(shè)置熱塑體膜聯(lián)合真空墊的對照觀察等；以上問題均有待后續(xù)研究的深入，以全面評估體位固定操作中各項配合固位的方法的優(yōu)劣勢、適用范圍等，為臨床提供參考。

綜上所述，圍繞肺癌化療患者，在體位固定操作中選擇熱塑體膜配合固位，可有效降低擺位誤差，提升擺位精確度，進(jìn)而提升患者化療治療的最終療效，價值顯著，值得臨床應(yīng)用。